腘繩肌移植物聯合關節外肌腱固定術治療高度軸移ACL損傷

劉衛國 李 旭

1.北京市平谷區醫院(北京 101200);2.北京市積水潭醫院(北京 100035)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)損傷是體育運動活躍人群的常見膝關節損傷,傷后患者膝關節穩定性下降、軟骨損傷風險增加,甚至加速骨性關節炎的進展[1]。關節鏡下ACL解剖重建是治療這類損傷的有效方法,其臨床療效已經得到大量文獻證實,但是術后膝關節殘存松弛及再斷裂等問題仍常見于臨床報道[2-3]。既往研究顯示,存在高度軸移實驗陽性的患者僅單純重建ACL術后仍然存在膝關節不穩定,ACL移植物仍受較高應力。在ACL重建術時聯合關節外肌腱固定術(Lateral extra-articular tenodesis,LET)或前外側韌帶重建術可以增強膝關節穩定性,從而降低ACL重建術的失效率[4-5]。

LET或前外側韌帶重建術,已經成為減小膝關節前外側旋轉不穩定和ACL移植物失敗的手術方法,尤其對術前存在高度軸移實驗陽性患者的作用顯著。許多關于LET的生物力學實驗及臨床研究已證實該術式可以恢復膝關節穩定性[6-7]。Engebretsen等人[4]和Marom等人[5]的研究表明,LET可以使ACL重建術后的移植物張力降低,在移植物的愈合和未成熟階段提供保護。目前,LET聯合ACL重建技術相應的臨床隨訪結果還比較稀缺,這一技術能否改善ACL移植物狀態并提高膝關節穩定性目前還缺乏足夠的臨床證據。因此,本研究旨在評估LET技術聯合自體腘繩肌重建ACL對高度軸移患者的早期臨床結果,探究該技術對傳統ACL解剖重建后移植物信號及膝關節穩定性的影響。

1 方法

1.1患者選擇 本研究經我院倫理委員會批準,所有患者對本次研究知情同意且自愿參加。

對2018年7月至2020年4月我院連續收治的ACL損傷患者242例進行回顧性研究。本研究中,ACL損傷的診斷需同時滿足以下條件:①術前Lachman試驗Ⅱ/Ⅲ度陽性;②術前核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)顯示ACL信號中斷或雜亂。

本研究的入選標準為:①使用自體腘繩肌作為移植物重建ACL;②編織后移植物直徑≥8 mm;③末次隨訪時間≥24個月時行MRI檢查;④軸移實驗Ⅱ/Ⅲ度陽性。排除標準為:①患者行脛骨高位截骨術;②接受后交叉韌帶或側副韌帶重建術;③既往對側ACL損傷。

1.2分組標準 根據是否行LET術進行分組(圖1)。我院自2019年7月起對術前麻醉狀態下存在高度軸移實驗陽性患者行LET組(研究組)。此前患者均未行LET術,其余手術技術相同,納入單純ACL重建組(對照組)。

ACL:anterior cruciate ligament,前交叉韌帶;LET:Lateral extra-articular tenodesis,外側關節外肌腱固定術。

(A)左膝在屈膝90°位在股骨外髁前方行5～6cm切口;(B)游離長為8～10cm寬為1.5cm的髂脛束;(C)將游離緣用高強線編織,測試等長性后置入股骨隧道。

最終共77例患者入選本研究。LET組32例,男21例,女11例,年齡32.1±4.8歲(范圍19～43歲),左18例,右14例,體質指數(body mass index,BMI)24.6±3.7 kg/m2(范圍17.4～32.2 kg/m2),受傷至手術時間3.7±2.7周(范圍2～13周)。常規重建組45例,男30例,女15例,年齡31.9±5.4歲(范圍20～42歲),左29例,右16例,BMI 25.1±3.4 kg/m2(范圍16.9～32.2 kg/m2),受傷至手術時間4.0±2.4周(范圍3～12周)。兩組一般資料的差異無統計學意義(表1)。

表1 一般資料的比較

1.3手術方法 腰麻及股神經阻滯后,患者平臥位,大腿近端上一次性驅血止血帶。常規消毒鋪巾,連接關節鏡管及線路。常規建立前外、前內及前內輔助入路,刨削增生的滑膜組織,充分顯露視野。探查膝關節各間室,評估前交叉韌帶損傷及其它合并損傷情況,如合并半月板損傷則根據損傷情況對損傷的半月板進行縫合或部分切除。取脛骨結節內側縱切口,顯露鵝足,剝離半腱肌及股薄肌遠端止點,分離聯合腱,完整切取半腱肌及股薄肌肌腱。

保證移植物直徑≥8 mm,將所取肌腱編織成四股或六股移植物,并將股骨側懸吊鋼板(XO Button,ConMed Linvatec,美國)穿過移植物。根據移植物直徑制作骨隧道。股骨隧道內口在透視純側位后采用“四格法”定位,屈膝120°由內至外鉆取。脛骨隧道內口根據韌帶殘端定位于ACL前內束足印區中點,屈膝90°由外至內鉆取。隧道制作完成后行LET術,避免ACL股骨隧道與LET隧道撞擊。屈膝90°,在股骨外側髁后緣1cm處做約6cm的手術切口,止于Gerdy′s結節近端2cm處。將皮下脂肪向下解剖至髂脛束,觸摸髂脛束的后緣及Gerdy′s結節。從髂脛束的后半部分切取一條長約8 cm、寬約1 cm的髂脛束條帶,分離至Gerdy′s結節。游離近端并使用高強線(FiberWire,Arthrex,美國)編織。編制好的髂脛束游離緣穿過外側副韌帶。在腓腸肌外側頭近端及前緣各1cm處用2.0mm克氏針臨時固定,測試LET等長性。根據LET移植物的直徑制作LET隧道。將ACL移植物引入關節,股骨側使用股骨側懸吊鋼板固定,脛骨側使用界面螺釘(Bio-Intrafix,DePuy Mitek,美國)。最后,使用股骨側懸吊鋼板(XO Button,ConMed Linvatec,美國)固定LET。

1.4康復鍛煉 所有患者采用相同的康復計劃。術后即刻佩戴支具固定患膝于近伸直位,下肢抬高30°,冰敷消腫。術后拔除引流裝置后立即開始膝關節屈伸練習,主動伸膝目標為0°,屈膝目標為術后4周90°、8周120°、12周同健側。術后4周內免負重,5～8周部分負重,8周后完全負重。術后3個月后開始進行慢跑,6個月后可參加非接觸性的體育活動,10個月后待下肢肌肉力量和神經肌肉調節恢復滿意則可完全恢復體育運動。

1.5數據收集

1.5.1 功能評分 術前及末次隨訪時通過Kujala評分、Lysholm評分評估患者膝關節功能。

1.5.2 體格檢查 術前及末次隨訪時通過KT-1000測試及軸移試驗評估患者膝關節穩定性。KT-1000測試結果為患側與健側的測量差值,以最大人工應力下的數值為準,雙側差值越大前向穩定性越差[8]。軸移試驗按照IKDC評級標準記錄:0度,正常;Ⅰ度,滑動復位;Ⅱ度,跳動復位;Ⅲ度,絞索半脫位,分度越高前外旋轉穩定性越差[9]。

1.5.3 核磁共振檢查 常規采用3.0-T磁共振掃描系統(Signa,GE Medical Systems,美國)進行MRI檢查。檢查時患者下肢保持旋轉中立位,自然伸膝。原始圖像包括冠狀面、矢狀面及橫斷面序列,每個序列包含T1和T2加權像。

根據Howell等人[10]的方法評估末次MRI檢查時ACL移植物關節內部分的信號。選取MRI矢狀面T2加權像,掃描層面通過髁間窩中心以顯示ACL移植物關節內部分的全長。本研究中ACL移植物信號分級如下:Ⅰ級(信號好),移植物整體為低信號,可有散在點狀高信號;Ⅱ級(信號中等),移植物內高信號部分≤50%;Ⅲ級(信號差),移植物內高信號部分>50%。如移植物信號不連續或張力消失則認為移植物斷裂。

1.5.4 并發癥 記錄術后至末次隨訪時是否發生膝關節感染、膝關節僵硬、繼發半月板損傷或移植物失效等并發癥情況。

1.6統計分析 使用SPSS 25.0軟件(SPSS Statistics,IBM,美國)進行統計分析。對收集的數據進行描述性統計。性別和受傷側別為計數資料,以例數(百分比)表示,兩組間的比較采用Pearson卡方檢驗。計量資料中,年齡、BMI、受傷至手術時間、隨訪時間、Kujala評分、Lysholm評分、IKDC主觀評分和KT-1000兩側差值經Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態分布,以均數±標準差表示,兩組間的比較采用成組設計資料t檢驗,手術前后的比較采用配對設計資料t檢驗;軸移試驗分度和移植物信號分級經Kolmogorov-Smirnov檢驗不符合正態分布,以例數(百分比)表示,兩組間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗,手術前后的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

2.1隨訪時間 LET組的末次隨訪時間為(24.2±2.2)個月,單純ACL重建組的末次隨訪時間為(25.9±1.9)個月,單純ACL重建組較LET組的隨訪時間長,差異有統計學意義(t=3.664,P<0.001)。LET組末次MRI檢查時間為(23.3±1.2)個月,單純ACL重建組為(23.7±1.3)個月,單純ACL重建組較LET組的末次MRI檢查時間長,差異有統計學意義(t=2.367,P=0.01)。

2.2功能評分 末次隨訪時,LET組和單純ACL重建組的Kujala評分和Lysholm評分均優于術前,手術前后的差異有統計學意義(P<0.05)。Kujala評分和Lysholm評分的兩組間差異在術前無統計學意義(P>0.05),但在末次隨訪時差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 Kujala評分和Lysholm評分的比較

2.3膝關節穩定性 末次隨訪時,LET組和單純ACL重建組的KT-1000兩側差值和軸移試驗分度均較術前改善,手術前后的差異有統計學意義(P<0.05)。KT-1000兩側差值和軸移試驗分度的兩組間差異在術前無統計學意義(P>0.05),在末次隨訪時差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 KT-1000兩側差值的比較

2.4移植物信號 末次MRI檢查時,LET組的ACL移植物信號等級為Ⅰ級27例、2級5例、3級0例,優于單純ACL重建組的Ⅰ級24例、2級16例、3級5例,差異有統計學意義(W=484,P=0.003)(表4)。

表4 軸移試驗的比較

表5 末次MRI檢查時的移植物信號等級

2.5并發癥 至末次隨訪時,所有患者均未發生術區感染或膝關節僵硬,且末次MRI檢查提示單純ACL重建組中2例移植物失效,無繼發半月板損傷發生。

3 討論

本研究的主要發現為:ACL損傷患者存在高度軸移實驗陽性時,行LET聯合ACL重建術在術后主觀評分、膝關節穩定性、移植物信號及移植物失效率方面均優于單純ACL重建術患者。

大量的研究證實LET聯合ACL重建術取得了良好的臨床效果。吳關等[11]人對22例術前存在高度軸移患者的短期隨訪研究發現,術后僅有1名患者軸移實驗為1(+),其余患者均為陰性。患者Lysholm評分由術前的60.5±12.3提高至79.2±7.8,差異具有統計學意義。Getgood等[12]人的一項的多中心研究發現,LET聯合腘繩肌單束ACL重建術可以明顯降低年輕患者的術后移植物失效率,同時也可以更好的控制膝關節的旋轉穩定性。在伴隨半月板損傷的ACL患者群體中,LET聯合ACL重建術可以更好的恢復膝關節的生物力學環境[13]。而Chiba等[14]人通過雙平面攝像發現,在術后6月時,LET聯合ACL重建術可以明顯降低患者在下坡跑步時的脛骨前移,但在術后12月時這種效應與單純的ACL重建術患者差異無統計學意義。此外,在術后6月及12月時,LET聯合ACL重建術和單純的ACL重建術在控制患者膝關節穩定性方面的差異無統計學意義。本研究的結果證實,LET聯合ACL重建術不僅可以更好的恢復患者的膝關節穩定性,還明顯提高了患者的主觀評分。

在行LET聯合ACL重建術時,本研究團隊在制備ACL移植物骨道后采用關節鏡直視下制備LET骨道,這樣可以避免制備LET骨道時損傷ACL移植物,從而增加ACL移植物失效的風險。Zhu等[15]人的研究發現,當ACL移植物骨道較長時,LET骨道向前大于30°可以顯著降低兩個骨道撞擊的風險。此外,當合并半月板損傷尤其是外側半月板后根的ACL患者,對損傷半月板進行縫合或者之前重建對恢復膝關節旋轉穩定性至關重要。此外,為了減小康復鍛煉對結果的影響,2組患者采用相同的康復策略。

本研究采用的是改良Lemaire LET手術,相比傳統的LET手術此種術式更注重移植物的等長性,在全范圍屈伸膝過程中保證ALL長度不變,降低移植物張力。經過2年的隨訪發現,LET聯合ACL重建組患者在術后主觀評分、K-T1000兩側差值、軸移分度及MRI移植物信號方面與單純ACL重建組患者的差異均有統計學意義。單純ACL重建術患者中,2名患者出現非外傷性的移植物失效。本研究在行ACL股骨隧道定位時采用“四格法”定位,失效患者并非因股骨隧道定位不準所致。此外,本研究納入患者行ACL重建術時使用的移植物直徑均大于8mm,失效的原因也與移植物直徑無關。然而,LET聯合ACL重建術需要增加骨道的制備,采用更多的固定裝置,同時2個骨道還有撞擊風險等缺點。

本研究的局限性如下。第一,總體病例數較少,難以從多元回歸的角度證實聯合LET與移植物信號改善間的相關性。第二,術后隨訪時間較短,且末次隨訪時患者為非麻醉狀態,非麻醉狀態下的軸移實驗結果可能不準。第三,除末次隨訪外,術后2年內未規律進行MRI檢查,無法動態觀察移植物信號隨時間的變化。第四,未考慮病程、半月板損傷及合并下肢力線異常等復雜情況。

4 結論

LET聯合ACL重建術在治療高度軸移患者時,相比單純ACL重建術能夠在術后2年時改善ACL移植物的信號、功能評分和膝關節穩定性。