先秦兩漢時期熨法研究?

許 鈴,趙 艷

(北京中醫藥大學,北京 100029)

熨法,又稱藥熨法、溫熨療法,是利用藥物使體表肌膚溫度升高(或降低),從而達到緩解疼痛、治療疾病的中醫外治療法。現代臨床研究表明,其在緩解各類疾病引發的疼痛以及骨病、筋病的治療等方面具有良好療效[1-4]。目前,雖有部分相關文獻研究,但多局限于《黃帝內經素問》《靈樞經》等傳世文獻[5-6]。為還原早期熨法面貌,挖掘熨法特點,筆者通過搜集先秦兩漢時期熨法相關文獻,對其從文字訓詁、操作方法、方藥主治等方面作以下探析。

1 熨之字義

“熨”的核心義是用手持火從上向下按,使事物平展。“尉”作為官職名,有鎮撫百姓,使天下太平之意,如縣尉;作為加熱器物可使衣物平展,如《通俗文》“火斗曰尉”[7],火斗即熨斗。應用于中醫,就是“熨法”,作用于人體肌表,蠲除病痛,使人平安無患。作火斗、熨治之法講,“尉”“熨”為古今字,古韻于胃切或紆物切,今讀yùn[8]。

2 熨法操作

熨應用于醫療的記載散見于該時期非醫古籍中。如《韓非子》和《史記》里都記載了扁鵲望桓侯之色的過程中,論及“疾之居腠理也,湯熨之所及也;在血脈,針石之所及也;其在腸胃,酒醪之所及也;其在骨髓,雖司命無奈之何”[9],認為不同疾病層次有其相應治法。《史記·扁鵲倉公列傳》就有熨法應用的具體案例,扁鵲過虢國診治虢太子尸厥,“使子豹為五分之熨,以八減之齊和煮之,以更熨兩脅下”[10],隨后太子起坐。《東觀漢記》“鄧訓列傳”中提到了鄧訓遇太醫皮巡發寒疝噓背相救的事跡,傳中皮巡對鄧訓說“冀得火以熨背”[11],指的就是欲通過熨法治療寒疝。這些非醫古籍反映了熨法在該時期較為普遍,民間百姓乃至游醫、宮廷御醫都會用到此法,將其作為解表散寒甚至回陽救逆的重要治療手段,遺憾的是對熨法的具體描述甚少。

20世紀以來,出土文獻的不斷發掘和研究為中醫學、文學、史學等各學科學術研究提供了新材料。通過研究出土文獻《天回醫簡》《五十二病方》《雜療方》及里耶秦簡醫方,以及該時期傳世文獻《黃帝內經素問》《靈樞經》《神農本草經》《傷寒論》等,共搜集36處熨法條文進行分析,發現其在操作方面具有一套固定的基本模式以及區別于其他外治法的明顯特征,具體如下。

2.1 直接接觸,作用肌膚

在對熨法分類時,現代學者多將其分為“直接熨”和“間接熨”,以有無外加熱源抑或有無布袋包裹等作為判斷標準[12-13]。筆者認為,熨法在使用過程中材料與身體保持直接接觸,這與其他外治法如灸法中的“間接灸”或是熏法等操作時與身體有一定距離的治法存在明顯區別。如有外物隔開,也是選用既能包裹藥物又較為纖薄、便于透傳藥力的材料如布帛、嗉(雞胃)。如《五十二病方》治久疕第三方,“一,黎(藜)盧(蘆)二,礜一,豕膏和,而以熨疕”[14]497。同“膆”,《玉篇·肉部》“亦與嗉同”[15],《康熙字典》“音素。喉受食處也”[16]。嗉即禽鳥喉下盛食之囊,是該時期熨法特有的輔助工具。《本草綱目·禽部》“雞”條下載“嗉”外用可治發背腫毒[17]1715,“鵜鶘”一藥下記錄“脂油,時珍曰:剝取其脂,熬化掠取,就以其嗉盛之,則不滲漏。他物即透走也”[17]1696。上述文本綜合說明,嗉在該藥方中既起到盛包藥物的功能,又能加強消腫解毒的功效。總之,熨法操作時所用中藥或物品緊貼人體肌表,可以較為快速直接地發揮效用。

2.2 溫度均勻,柔和深透

再如《靈樞·壽夭剛柔》治療寒痹,“用醇酒二十升,蜀椒一升,干姜一斤,桂心一斤,凡四種皆咀,漬清酒中。用綿絮一斤,細白布四丈,并納酒中。置酒馬矢煴中,蓋封涂,勿使泄。五日五夜,出布綿絮,曝干之,干復漬,以盡其汁。每漬必晬其日,乃出干。干,并用滓與綿絮,復布為復巾。長六七尺,為六七巾。則用之生桑炭炙巾,以熨寒痹所刺之處,令熱入至于病所。寒,復炙巾以熨之,三十遍而止。汗出以巾拭身,亦三十遍而止”[18]119-120。方中通過桑枝炭火炙烤布袋,而非直接灼燒患部,使用這種加熱方式,藥物和體表接觸時的溫度較之通過燃燒反應如“火焠”法(包括焫法、直接灸、火針等)更加溫和,且易于被患者接受。同時,通過延長治療時間,如“令熱入至于病所”“三十遍而止”來保證熱力深入病所,可達到祛除陳寒久痹之目的。

2.3 少有藥液,干熱為主

熨法易與后世之“濕熱敷”或“濕敷”等外治法混淆,實際上熨法與其相異之處在于,制備后置于體表的藥物或材料多是干而熱(因此時期文獻未見“冷熨”記載,故不詳述)。

這種干熱的操作效果通過三種方式來實現。

一是通過特定加熱方式,多為火法或水火共制法,主要是蒸、炙烤、熬等來實現。《雜療方》治蜮、虺、蜂射傷方中有3則使用蒸熨法,具體為“一曰:取竈黃土,漬以醯,蒸,以熨之”“一曰:取蘭葉,產(生)壽(擣)(搗),蒸,熨之”“一曰:取蚯蚓之矢,蒸,以熨之”[19]777-778。“熬”是先秦兩漢時期較為常用的藥物炮制方法,《傷寒論》中多次使用該方法,如“加蕘花(如一雞子,熬令赤色)”“瓜蒂(一分,熬黃)”等。金代劉完素《黃帝素問宣明論方》中云“仲景鄉俗異語云炒作熬,下凡言熬者,皆干炒也”[20],指出“熬”即后世“炒”,這種炮制方法的特點之一就是不摻加溶劑而使富含汁液的藥物水分減少。前文提到的治“傷痙”方中有“(熬)鹽令黃”,一可提高純度,去除雜質;二可增強藥效,《證類本草》載“食鹽”條亦載煎鹽外用可治金瘡中風[21]。

二是通過輔助材料,如布包、嗉盛等方式。據統計,有9則醫方明確提及用布巾裹隔,2則使用鳥嗉盛裝藥物。里耶秦簡8-1620+9-1569載“應藥燔末。艾盡,更。膏直艾者消盡Ⅰ韰(薤),日壹更。尉(熨)熱,舉布適復(腹)下,扁(遍),病□Ⅱ”[22](注:本文所引出土文獻的釋文中,依殘筆、文義或參照其他文獻補出的文字外加用【】表示。不能辨識的字,一字用一個“□”表示。簡牘殘缺可確定有文字殘去時,用“”表示。Ⅰ、Ⅱ表示簡牘分行書寫的第一行、第二行)。原文的意思就是將薤加熱后,在小腹部放上一塊布或是直接用布包裹,減少了藥液與體表的接觸,又避免溫度過高燙傷患者。另外,根據考古實物發現,該時期還有加熱瓦片、陶具或木材后熨帖于體表治療疾病的方法。如臨淄商王村M1出土的陶熨具,學者推測曾煨烤后淬上酒液、藥液[23]。而《傷寒論》中有“太陽病,二日反躁,凡熨其背,而大汗出,大熱入胃”[24],《金匱玉函經》[25]和《脈經》[26]均作“太陽病二日,而反燒瓦熨其背,大汗出,火氣入胃”,其中已提到了瓦熨法。

三是選取的藥物多為不易析出汁液的固體中藥或物品。鹽是該時期熨法常用藥(3次),出現頻次僅低于醋(4次),各種土類藥(共7種)也是該時期熨法常用的材料。這些藥物含水量都很低,操作時一般僅有少量液體或蒸汽析出。當然,其中也不乏藥液浸煮的方法,如《靈樞·壽夭剛柔》治寒痹藥熨方即將棉絮和布巾在藥酒中多次浸泡、曬干直至藥汁用完。雖前期材料中用到了藥液,但制備后藥中有效物質已被布巾和棉絮充分吸收,再通過桑炭炙烤,藥力熱力共同作用,使用時已是較為干燥的狀態。

2.4 治法相雜,配合使用

在早期醫療實踐中,一種疾病的治療往往不只運用單獨一種治療方法,熨法常與涂敷法、洗浴法、刺法等相配合使用。《六十病方》載“廿五,治目多泣。取羖羊角、少辛相半,屑之,以方寸匕取藥,直酒中(飲)之。取鯉魚膽陷絮其中,陰干之,傅之,炙巾以尉(熨)目”[27]110。方中先內服藥酒,再用敷法,最后炙烤布巾熱熨雙眼,多法并用,共奏開竅明目、祛風散寒之功。《靈樞·上膈》中記載關于下膈癰病的治療,“微按其癰,視其所行,先淺刺其旁,稍內益深,還而刺之,毋過三行,察其沉浮,以為深淺。已刺必熨,令熱入中,日使熱內,邪氣益衰,大癰乃潰”[18]795。《靈樞·刺節真邪》載“上寒下熱,先刺其項太陽,久留之。已刺則熨項與肩胛,令熱下合乃止,此所謂推而上之者也”[18]877。以上二條均先針刺,后行熨法,使熱深入,可扶助正氣以祛除邪氣。

需要注意的是,各種外治法之間雖然經常相伍為用,亦確有相似之處,卻有本質區別,具體見表1。然而,該時期文獻中治法記述簡略,往往以“熨之”“炙之”“傅之”一筆帶過,難以判斷具體操作,且簡帛文獻多有文字缺損、字跡難辨等問題,增加了研究的難度,在歸類時極易混淆,從而導致遺漏或錯納。如熊益亮[28]將《五十二病方》癃病第一方“□□□□□□干蔥鹽隋(脽)炙尻”歸為溫熨療法;馬繼興[19]446將“隋”釋為“脽”,指臀部,使用熨法;嚴健民[29]認為如釋為臀部,與“尻”語義重復,不合文理,而將其釋為“墮落”,取下墜之意,即通過將鹽灑落于炙烤患者臀部的火焰中從而產生治療效果。筆者通過研究發現,此時期的醫方多以“藥名(藥物劑量)+操作+部位”的句式記錄,藥物后一般不直接描述具體操作部位(名詞),而是以操作方法(動詞)或劑量大小(量詞)來進行修飾說明。據此,筆者認為,既然上述醫方條文至“尻”結尾,那么此方所用治法當為“炙”,“炙尻”即以明火直接烘烤臀部,此種有明顯燃燒反應且與熱源保持一定距離的治法與熨法的特性顯然不符。當然,也不排除缺失的文字中使用了熨法,但直接將其歸為熨法未免草率,確切的結論有待更多文獻資料作為佐證。

表1 外治法操作特征對比

3 熨法方藥

據統計,先秦兩漢醫籍中,共有22首熨法醫方,其中《五十二病方》12則,《雜療方》3則,《治六十病和齊湯法》(亦名《六十病方》)3則,里耶秦簡1則,《靈樞經》2則,《傷寒論》1則。參考馬繼興《馬王堆古醫書考釋》和張顯成《簡帛藥名研究》[30]中的藥物分類方式,并結合這些藥物在自然界中的屬性和其在熨法醫方中起到的作用,分為植物藥、礦物藥、動物藥、器物藥4類。所用藥物共35種,其中植物藥16種,礦物藥8種,動物藥6種,器物藥5種,具體見表2。

表2 熨法藥物種類統計

方中除了醋、鹽、豬油、馬膏這些需要進行精制或簡單加工的藥物外,近九成的藥物不需特加炮制,包括蔥、姜、桂、椒等一些該時期常用的藥食兩用物質,或隨手可得之物。如《療射工毒方》中取竈黃土或者蚯蚓矢,蒸熨患處[19]777-778,蜮、虺、蜂射傷指的是毒蟲、毒蛇、毒蜂等毒物的咬傷。竈黃土就是久經草木柴火熏燒砌爐灶用的黃土。“蚯蚓矢”在簡帛醫方中多次出現,《本草經集注》中白頸蚯蚓條下載“其屎,呼為蚓螻,食細土無沙石,入合丹泥釜用”[31]。《本草綱目》中名“蚯蚓泥”,又稱“六一泥”[17]311,可治蜈蚣蜇傷,解射罔毒。這些藥物的特點是隨取隨用,方便快捷,尤其是在緊急情況的處理中具有優勢。

方中藥物性多溫熱,共有11種,出現19次;味多辛甘,共11種,出現17次。《素問·至真要大論篇》中說辛甘發散為陽,酸苦涌泄為陰。此為五味的陰陽屬性劃分,辛味和甘味藥均屬陽藥,辛能散、能行,甘能補、能緩、能和,12首復方中有5首用到了辛甘藥的配伍,根據同氣相求,藥味合化,辛甘同用助陽效力更佳,此即后世所謂“辛甘化陽”之法,適用于陽虛虛寒之證的治療。

4 熨法主治

從疾病分科來看,熨法主治廣泛,內、外、兒、五官科疾病均有涉及。據統計,22首醫方中,共有外科醫方15首,內科醫方3首,五官科醫方2首,兒科醫方1首,另有1首醫方闕文而主治不詳。主要包括癰(癰腫)、疽、身疕、痂(疥癬)、足癢以及毒蟲毒蛇、獸犬咬傷、破傷風、燒傷等意外傷。

《五十二病方》收錄醫方主要以外科疾病為主,以外治法治療的疾病占全書可考疾病總數的三分之二左右[34]。而隨著生產力的提高和認識的深入,年代稍晚的文獻中逐漸出現了熨法治療寒痹、隔中、目多泣、卒口僻等內科、五官科疾病醫方。如《六十病方》治“隔中”方,“治隔中。冶干土令大如米者二斗半,分以為五,裹,烝(蒸)熱。以一尉(熨)心,二尉(熨)兩脅,寒更之,復烝(蒸),病已止。不過二日必已”[27]215。隔中又稱膈中,《靈樞·邪氣臟腑病形》云“脾脈急甚為瘛疭;微急為膈中,食飲入而還出,后沃沫”[18]75。該疾患系因臟腑氣機逆亂而導致的心下、脾胃隔塞之證,病位較深。方中用干土蒸熱,分為五包,一包熨心下胃脘處,兩脅肋部各熨一包,余下三包以備交替,此方甚效,不出二日必病愈。再如,《靈樞·經筋》中足陽明經筋病記載,“其病足中趾支脛轉筋……腹筋急,引缺盆及頰,卒口僻,急者目不合,熱則筋縱目不開。頰筋有寒,則急引頰移口;有熱則筋弛縱緩,不勝收,故僻。治之以馬膏,膏其急者,以白酒和桂,以涂其緩者,以桑鉤鉤之,即以生桑炭置之坎中,高下以坐等,以膏熨急頰,且飲美酒,噉美炙食,不飲酒者,自強也,為之三拊而已”[18]305。卒口僻,據條文描述是由面頰部經筋受寒導致的突發閉眼不能、口眼斜,與現代醫學中面神經麻痹的癥狀類似。治療時用馬膏熨患者筋急一側,馬膏性味甘平柔緩,可緩急潤痹,以通血脈。李時珍稱贊此法“《靈樞》無注本,世多不知此法之妙”[17]1818。

5 結語

先秦兩漢時期,人們在生產、生活勞動中發現加熱泥土、樹葉或包裹藥物置于體表可以緩解病痛,熨法便由此發源。由于對火的崇拜,認為火可以驅邪禳災,多種火療法應運而生,而熨法作為其中之一,亦有其特點。由于操作時人體與火源不直接接觸,且藥物多通過蒸、烤的方式加熱,體感干燥,溫度柔和,又可與刺法、按摩相結合,故而溫通經脈的效果更佳。而其所用藥物由于去今甚遠,炮制粗陋,不科學之處需要我們辯證看待。如該時期熨法藥物中多用到(鹵)土(有釋為豬圈土)、井上(罋)斷處土(有學者認為是井臺旁邊小水塘里長有青苔之類低等植物的淤泥[35])之類泥土藥,首先這些記載具體為何藥物有待考證,而且直接外用于治療燒傷、犬咬傷這些開放性創口很可能有加重感染的風險。

筆者通過研究先秦兩漢時期熨法相關文獻,分析了熨法特征,明確了熨法范圍,為今后熨法文獻研究指出了方向。同時,我們發現該時期涉及熨法的簡帛醫方多出自馬王堆醫書,少量出自《六十病方》,而后者在此方面已顯示出較前者有較大發展變化,已經可以窺見天回醫簡是反映該時期由《五十二病方》至《黃帝內經》在認識和實踐演變的重要銜接資料,或為我們能更全面地了解早期醫學面貌提供新思路和新發現。