腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因、處理及預(yù)防

于毅，謝敖文，陳書偉，曹峻榮，王攀，郭飛，蒲群旺，歐志兵，侯外林，夏剛

1.郴州市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 郴州 423000；2.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，湖南 郴州 423000；3.湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科，湖南 長沙 410000；4.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，湖南 衡陽 421000

腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）術(shù)是肝膽外科常見手術(shù)，但是醫(yī)源性膽管損傷一直難以完全避免[1]，而一旦發(fā)生嚴(yán)重的膽管損傷，對(duì)于患者和主刀醫(yī)師來說，都可以說是巨大的災(zāi)難。術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏及膽管損傷后怎么處理，怎么才能避免發(fā)生嚴(yán)重的膽管損傷，是每一位肝膽外科醫(yī)師必須認(rèn)真面對(duì)的問題。2018年1月至2023年6月郴州市第一人民醫(yī)院肝膽外科共開展LC手術(shù)4 800余例，其中膽管損傷26例，占比0.55%。依據(jù)膽管損傷類型[2]分為：迷走膽管膽漏（4例）、膽囊管殘端漏（4例）、肝膽管側(cè)壁損傷（5例）、右肝后葉膽管橫斷傷（6例）、左右肝管超低位匯合并同時(shí)損傷左右肝管（1例）、左肝管橫斷傷（1 例）、膽總管及肝總管橫斷傷（5例）。結(jié)合收治外院3例膽總管及膽總管橫斷損傷，本文就該29例病例探討膽管損傷發(fā)生的原因、處理和預(yù)防方法。

1 迷走膽管膽漏

共4例（病例1至4），術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例。診治方法：迷走膽管膽漏發(fā)生的原因是膽囊床部分肝組織有萎縮導(dǎo)致格林森蒂裸露在膽囊床或變異的毛細(xì)膽管裸露在膽囊床表面[3]。在行膽囊切除過程中剝離膽囊床時(shí)容易由超聲刀或電刀灼傷毛細(xì)膽管。此時(shí)表現(xiàn)為少量膽汁流出，以紗條擦拭后可發(fā)現(xiàn)紗條黃染（圖1）。由于迷走膽管直徑小，一般情況下無法行修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的2例以4-0可吸收膽管縫線行“8”字縫合即可（圖1），縫合完畢后仔細(xì)檢查是否還有紗布黃染。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，排除主要膽管膽漏，有引流管則保持通暢引流即可，無引流管則需要彩超引導(dǎo)下穿刺引流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的2 例由于術(shù)中膽囊炎癥比較重，均放置了腹腔引流管，術(shù)后3 d患者文氏孔引流量50 mL/d，MRCP檢查膽管系統(tǒng)充盈，未見肝膽管橫斷及膽管變異，考慮為膽囊床迷走膽管膽漏，術(shù)后1 周左右膽漏量逐漸減少，膽漏逐漸消失，術(shù)后10 d拔除腹腔引流管后出院。本文OSID中視頻1，迷走膽管膽漏，腹腔鏡縫合（病例1）。

圖1 迷走膽管膽漏，膽囊床可見膽汁漏出（病例1）

預(yù)防方法：如膽囊炎癥較重，則不強(qiáng)求一定將膽囊剝離干凈，必要時(shí)可以將膽囊床部分膽囊組織殘留，以電刀灼燒破壞膽囊壁即可。

2 膽囊管殘端漏

共4 例（病例5 至8）。診治情況：病例5 在LC手術(shù)快結(jié)束時(shí)麻醉不滿意，患者躁動(dòng)明顯，麻醉師催促盡快結(jié)束手術(shù)。主刀醫(yī)師遂匆忙在膽囊管上一個(gè)Hem-o-lok夾。并于文氏孔放置腹腔引流管一根后匆忙結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第2天患者腹脹及腹痛，但引流管無液體及膽汁引出，主刀醫(yī)師感覺腹腔引流管已堵塞，遂拔除腹腔引流管。術(shù)后第4天患者出現(xiàn)膽汁自引流管口溢出才請筆者會(huì)診，體查發(fā)現(xiàn)右上腹部壓痛及扣痛明顯，大量紅腫及蜂窩織炎（圖2），膽汁不停自傷口溢出。立即行MRCP檢查未見肝膽管橫斷，結(jié)合術(shù)中手術(shù)史考慮為膽囊管殘端漏[4]。當(dāng)天急診行ERCP手術(shù)，由于患者腹腔膽漏及感染，采取俯臥位患者仍然疼痛明顯，而膽汁漏出膽總管后，膽總管不充盈，ERCP插管異常艱難，經(jīng)過1.5 h才插管成功（圖3），放置鼻膽管。術(shù)后立即在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊床穿刺引流，引流出200 mL膽汁。并經(jīng)過腹腔引流管口放置胃管繼續(xù)引流膽汁及感染導(dǎo)致的滲液。同時(shí)強(qiáng)力抗感染治療及芒硝外敷皮下，經(jīng)過術(shù)后1個(gè)月余的綜合治療，順利拔除胃管、腹腔穿刺引流管及鼻膽管。順利出院。此病例可謂教訓(xùn)深刻，對(duì)于困難的LC手術(shù)，必要時(shí)及時(shí)邀請助手或者上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)協(xié)助手術(shù)，如果麻醉不滿意，及時(shí)終止手術(shù)，待麻醉滿意后再行手術(shù)，而不是匆忙結(jié)束手術(shù)從而給患者帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖2 膽囊管殘端漏MRI冠狀位，可見大量膽汁漏出及皮下蜂窩織炎（病例5）

圖3 膽囊管殘端漏ERCP，藍(lán)圈處為膽囊管膽漏處（病例5）

病例6 為常規(guī)膽囊切除行LC術(shù)，術(shù)者自覺“解剖結(jié)構(gòu)清晰”，術(shù)后第1天患者稍有腹脹痛，主刀醫(yī)師考慮為“腸脹氣”行對(duì)癥處理。術(shù)后第2天進(jìn)食白粥后出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，立即復(fù)查CT見膽囊床、盆腔及肝周大量積液，行彩超引導(dǎo)下穿刺為膽汁。考慮為大量膽漏，被迫行再次腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊管殘端游離，未結(jié)扎及夾閉（圖4）。遂再次以3-0 可吸收縫線行縫合關(guān)閉（本文OSID中視頻2），術(shù)后1周順利恢復(fù)出院。

圖4 膽囊管殘端漏，膽囊管殘端未行結(jié)扎及夾閉，第2次手術(shù)予可吸收線縫閉（病例6）

病例7及病例8膽囊炎癥極重，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊質(zhì)地脆，遂行膽囊大部分切除，殘留少部分膽囊頸部及膽囊管[5]。由于解剖結(jié)構(gòu)不清，亦擔(dān)心造成膽管損傷，膽囊三角不敢行解剖分離。遂以3-0可吸收縫線關(guān)閉殘余的膽囊頸部（圖5）。術(shù)中預(yù)感術(shù)后膽囊管殘端膽漏可能性大，在文氏孔及肝周各放置腹腔引流管一根。術(shù)后出現(xiàn)膽漏2個(gè)月余，前1個(gè)月量約300 mL/d（圖6），后經(jīng)過加強(qiáng)營養(yǎng)及口服消炎利膽片等利膽藥物后膽漏量逐漸減少，均于術(shù)后2個(gè)月順利拔除腹腔引流管，至今復(fù)查無異常。

圖5 膽囊管殘端漏患者膽囊炎癥重，膽囊管分辨不清，行膽囊大部切除，膽囊頸部行荷包包埋縫合（病例7）

圖6 膽囊管殘端漏患者術(shù)后腹腔引流管膽漏（病例8）

膽囊管殘端漏發(fā)生原因：（1）膽囊炎癥重，膽囊管質(zhì)地脆，直接上Hem-o-lok容易將膽囊管夾斷；（2）膽囊炎癥重?zé)o法解剖及分離膽囊三角；（3）將膽囊管誤認(rèn)為纖維粘連帶直接超聲刀凝閉，未行結(jié)扎及夾閉。

診治方法：膽總管及肝總管結(jié)構(gòu)清晰，無副右肝管變異，紗條擦拭膽囊管殘端后發(fā)現(xiàn)有膽汁不停流出，考慮為膽囊管殘端漏。如未在術(shù)中放置腹腔引流管則只能通過彩超定位下行膽囊床穿刺引流，如膽漏量大，或穿刺引流管引流不通暢，則需要行ERCP下鼻膽管引流術(shù)。如已經(jīng)放置腹腔引流管，可復(fù)查MRCP，如無肝膽管橫斷及變異損傷，則考慮為膽囊管殘端漏，患者如無發(fā)熱及腹膜炎體征，保持通暢引流即可，大部分患者可通過充分引流后治愈。

預(yù)防方法：術(shù)中需要仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管，膽囊管往往呈現(xiàn)銀白色，且有“厚實(shí)”的感覺，與纖維粘連帶可以直接彎鉗挑斷有區(qū)別。手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)以干凈的小紗條擦拭膽囊管殘端看紗條是否有黃染，由于膽囊管殘端漏的膽汁量一般較大，容易發(fā)現(xiàn)。如有膽漏，需要行加固縫合。如膽囊炎癥重，最好的方法就是在文氏孔及肝周放置腹腔引流管，大部分膽囊管殘端漏經(jīng)過術(shù)后充分引流后即可治愈，無需再次手術(shù)。極少數(shù)長期不愈合的患者可以行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。

3 肝膽管側(cè)壁傷

共5例（病例9至13），其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例，均以5-0 可吸收縫線縫合破裂口，創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠，術(shù)后文氏孔及肝周放置腹腔引流管充分引流后治愈。術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例，1例開腹行腹腔膽汁清洗及膽管側(cè)壁破口處修補(bǔ)術(shù)，1例行膽管側(cè)壁破裂口修補(bǔ)術(shù)，均治愈出院。

病例9為術(shù)中主刀醫(yī)師發(fā)現(xiàn)膽漏后請筆者上臺(tái)。主刀醫(yī)師在分離膽囊三角時(shí)將超聲刀緊貼肝總管操作，導(dǎo)致肝總管被灼傷，多處膽漏。筆者上臺(tái)后以5-0的可吸收縫線間斷縫合肝總管破裂口（圖7），縫合后以干紗條擦拭修補(bǔ)創(chuàng)面后無明顯膽漏。由于該患者膽囊結(jié)石在頸部嵌頓，導(dǎo)致膽囊管極短，僅0.3 cm。遂順逆結(jié)合切除膽囊。結(jié)束手術(shù)前筆者再次以干紗條擦拭膽囊床、膽囊管、膽囊三角、膽總管及肝總管。在擦拭膽總管下段時(shí)發(fā)現(xiàn)有紗條黃染。追問主刀醫(yī)師才告知筆者上臺(tái)前其以為膽總管是“膽囊管”，已進(jìn)行絲線結(jié)扎并準(zhǔn)備超聲刀離斷時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)扎的“膽囊管”實(shí)際為膽總管，遂以腹腔鏡剪刀剪斷縫線，導(dǎo)致膽總管被剪刀意外剪破而發(fā)生膽漏（圖8）。筆者再次以5-0 可吸收縫線多處縫合膽總管下段破損處，并以生物蛋白膠噴撒膽總管及肝總管，于文氏孔及肝周各放置腹腔引流管一根。術(shù)后患者3 d內(nèi)出現(xiàn)少量膽漏，約50 mL，后膽漏逐漸消失，1周后拔除腹腔引流管。隨訪多年未見異常。本文OSID中視頻3，腹腔鏡下縫合膽總管側(cè)壁傷（病例9）。

圖7 肝膽管側(cè)壁膽漏：肝總管被超聲刀灼傷多處破裂口（病例9）

圖8 膽總管側(cè)壁膽漏（病例9）

病例10為常規(guī)行膽囊管殘端絲線結(jié)扎后，將絲線剪斷時(shí)主刀醫(yī)師用剪刀的弧度向下，將膽總管剪破。筆者在腹腔鏡下以5-0 可吸收縫線將破裂口縫合，術(shù)后恢復(fù)良好。

病例11 為LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)有變異的低位匯合的右肝后葉膽管。手術(shù)結(jié)束時(shí)主刀醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者右肝后葉膽管側(cè)壁損傷，有膽汁漏出（圖9），遂請筆者上臺(tái)，考慮為超聲刀所致的熱灼傷，筆者以5-0可吸收的縫線縫合修補(bǔ)，并于文氏孔放置腹腔引流管充分引流，術(shù)后患者未出現(xiàn)膽漏，術(shù)后1周順利出院。

圖9 右肝后葉膽管側(cè)壁破裂口（藍(lán)圈區(qū)域）（例11）

病例12 為膽囊結(jié)石患者，術(shù)者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者合并右肝后葉膽管變異，避免了右肝后葉膽管損傷，自覺手術(shù)比較滿意。但該患者術(shù)后第3 天出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱，電話告知主管醫(yī)師后，主管醫(yī)師告知患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT及血常規(guī)檢查。CT提示盆腔少量積液，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高。主管醫(yī)師考慮該患者為女性，盆腔積液與白細(xì)胞升高可能是盆腔炎癥，建議患者在當(dāng)?shù)乜垢腥局委煛Ｐg(shù)后第5 天患者高熱不退，腹痛難忍，遂120急送我院。入院后急診行CT檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔及盆腔大量積液，急診行ERCP下鼻膽管引流及彩超引導(dǎo)下肝周、脾周及盆腔穿刺，但術(shù)后當(dāng)晚患者高熱不退，腹痛加重，被迫夜里行急診開腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膽總管側(cè)壁損傷（圖10），予4-0可吸收縫線縫合破裂口，并以大量溫生理鹽水沖洗腹腔。腹腔內(nèi)大量膿苔及膿性膽汁。于文氏孔、盆腔、小網(wǎng)膜囊放置多根腹腔引流管。后順利恢復(fù)。本文OSID中視頻4、5，開腹縫合膽總管側(cè)壁破口（病例12）。

圖10 第二次開腹手術(shù)術(shù)中經(jīng)鼻膽管打水后發(fā)現(xiàn)膽總管側(cè)壁的破裂口（病例12）

病例13在我科行LC手術(shù)，術(shù)后第3天出院。患者術(shù)后第6天出現(xiàn)“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，以“急性闌尾炎”收治在我院胃腸外科，胃腸外科術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為膽汁漏出，遂向上延長切口發(fā)現(xiàn)為膽總管側(cè)壁漏，膽漏的位置與病例12基本一致，考慮為術(shù)中超聲刀金屬頭緊貼膽總管操作引起的熱灼傷導(dǎo)致的膽總管側(cè)壁遲發(fā)性穿孔。請我科臺(tái)上急會(huì)診后行5-0可吸收縫線修補(bǔ)并充分引流后治愈。

肝膽管側(cè)壁損傷發(fā)生原因：主要為使用超聲刀或電刀時(shí)操作不當(dāng)，緊貼肝總管及膽總管或者變異的右肝后葉膽管側(cè)壁操作，導(dǎo)致熱損傷[6]。少數(shù)為在剪膽囊管結(jié)扎線或誤被結(jié)扎的膽總管縫線時(shí)將膽總管剪破。

治療方法：關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，肝膽管側(cè)壁傷一般缺口較小，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后以5-0可吸收縫線縫合即可治愈。術(shù)后再發(fā)現(xiàn)的患者往往膽漏時(shí)間較長，需要再次開腹手術(shù)充分行腹腔沖洗引流及膽管破裂口縫合。

預(yù)防方法：術(shù)中使用超聲刀時(shí)可將超聲刀塑料端放置在下方，同時(shí)抬高超聲刀，使超聲刀周圍沒有組織接觸，避免損傷肝膽管側(cè)壁。如術(shù)中自覺膽囊炎癥重，可于文氏孔放置腹腔引流管一根。

4 右肝后葉膽管橫斷傷

共6例（病例14至19）。由于對(duì)右肝后葉膽管變異的認(rèn)知不夠及損傷的隱蔽性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝后葉膽管損傷有一定困難。我科術(shù)中發(fā)現(xiàn)4 例，病例14將膽囊完整切除后發(fā)現(xiàn)膽囊三角有一“小膽管”開口不停有膽汁流出，立即請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師考慮到可能為變異的副肝管損傷，決定立即中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中以0 號(hào)膽道探子探查發(fā)現(xiàn)為低位匯合的右肝后葉膽管。由于該患者膽管橫斷距離過長，膽管開口過細(xì)，無法行右肝后葉膽管拼接縫合。無奈之下行橫斷的右肝后葉膽管外引流，并于文氏孔放置腹腔引流管。術(shù)后橫斷的右肝后葉膽管引流量從每日的300 mL逐漸減少至20 mL，最后于術(shù)后2 個(gè)月拔除膽管引流管及文氏孔引流管后出院，隨訪發(fā)現(xiàn)右肝后葉萎縮。病例15 和病例16 在手術(shù)結(jié)束后常規(guī)例行檢查中發(fā)現(xiàn)膽囊三角有紗條黃染，考慮有膽漏。請上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)仔細(xì)檢查考慮有右肝后葉膽管損傷，立即中轉(zhuǎn)開腹，行橫斷的右肝后葉膽管拼接，膽總管置入12 號(hào)T管，并依據(jù)拼合后的膽管形態(tài)將延長管做適當(dāng)修剪，支撐拼接后的右肝后葉膽管。同時(shí)延長管與12號(hào)T管以不可吸收的絲線縫合在一起，以便于后期一起拔除。兩位患者于術(shù)后9個(gè)月順利拔除T管及支撐管，但拔管后均出現(xiàn)不同程度的右肝后葉膽管相對(duì)狹窄，目前在隨訪中（圖11～16）。病例17術(shù)中發(fā)現(xiàn)為右肝后葉膽管橫斷，請醫(yī)療組長上臺(tái)行可吸收縫線“8”字縫扎，患者術(shù)后第3天出現(xiàn)膽漏，每日引流量約300 mL，并自感腹痛及全身不適，術(shù)后1個(gè)月患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝后葉膽管橫斷及肝總管灼傷，行右肝后葉膽管及肝總管膽腸雙吻合術(shù)（圖17），產(chǎn)生重大醫(yī)療糾紛，形成巨額賠償。術(shù)后發(fā)現(xiàn)2 例，病例18 術(shù)者術(shù)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了變異的右肝動(dòng)脈，并避免了損傷，但是未發(fā)現(xiàn)變異的右肝后葉膽管變異。患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腹痛及高熱，急診行彩超引導(dǎo)下穿刺引流及鼻膽管置入（圖18～20）。由于患者長期帶管難以耐受，遂于2個(gè)月后拔除鼻膽管，只保留腹腔穿刺引流管，腹腔穿刺引流管經(jīng)過長期帶管后膽漏逐漸減少，半年后復(fù)查右肝后葉逐漸萎縮，予拔除腹腔引流管。隨訪多次復(fù)查肝功能正常。病例19于術(shù)后2 d出院，術(shù)后1周腹部逐漸脹痛，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)膽囊窩大量積液（圖21）。于外院行彩超引導(dǎo)下穿刺引流及鼻膽管置入術(shù)，患者于術(shù)后2個(gè)月拔除鼻膽管，后腹腔引流管膽漏逐漸減少，于術(shù)后半年拔除腹腔引流管，術(shù)后1年復(fù)查右肝后葉萎縮。

圖11 肝臟MRI可見右肝后葉膽管匯合于膽囊管（病例15）

圖12 右肝后葉膽管肝臟側(cè)及膽囊管側(cè)斷端口，同時(shí)可見變異的右肝動(dòng)脈（病例15）

圖13 右肝后葉膽管遠(yuǎn)端膽漏，可見右肝后葉膽管遠(yuǎn)端開口（病例15）

圖14 拆除膽囊管Hem-o-lok夾后，膽囊管斷端與右肝后葉遠(yuǎn)端斷端的距離（病例15）

圖15 支撐引流管與T管縫合在一起（病例15）

圖16 9個(gè)月后復(fù)查MRCP可見右肝后葉縫合修補(bǔ)處仍有狹窄（病例15）

圖17 術(shù)后MRCP提示右肝后葉膽管橫斷傷（病例17）

圖18 右肝后葉膽管橫斷傷（病例18）

圖19 腹腔引流管及鼻膽管同時(shí)造影可見右肝后葉及膽囊管處右肝后葉膽管缺失（病例18）

圖20 經(jīng)鼻膽管造影可見右肝后葉膽管缺失，僅見右肝前葉及左肝管（病例18）

圖21 右肝后葉膽管損傷后膽囊床大量膽汁積聚（病例19）

發(fā)生原因：根本原因在于對(duì)右肝后葉膽管變異不了解，術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)右肝后葉膽管橫斷傷[7]。術(shù)者認(rèn)為膽囊三角只有簡單的“膽囊管、膽囊動(dòng)脈及肝總管”，不清楚還有變異的右后肝管及右肝動(dòng)脈存在。病例15主刀醫(yī)師術(shù)中即感覺到不對(duì)，感覺“膽囊管很粗很厚”，所以切除膽囊后特別仔細(xì)，反復(fù)擦拭發(fā)現(xiàn)“膽囊三角處”膽漏。遂請筆者上臺(tái)協(xié)助手術(shù)。筆者上臺(tái)后看到膨大的膽管殘端開始也以為是“變異膨大的右肝管側(cè)壁膽漏”，縫合多針后仍有膽汁不停流出。筆者突然想到是否為“右肝后葉膽管橫斷”，將膨大的膽管撕開后大量膽汁涌出才恍然大悟是右肝后葉膽管橫斷傷（圖12～14）。筆者將膽囊管殘端的Hem-o-lok取掉后仍有2 cm缺損，無奈之下將右半肝及十二指腸充分游離。一助將右肝盡力往膽囊管方向靠，筆者以5-0可吸收縫線間斷縫合4針后將端口拼接并同時(shí)打結(jié)，待4 個(gè)縫結(jié)全部打好后一助再將右肝放松。此時(shí)再將延長管置入拼接后的右肝后葉膽管起支撐作用。同時(shí)將延長管與12號(hào)T管以不可吸收縫線縫合在一起方便9個(gè)月后直接拔除。本文OSID中視頻6，右肝后葉膽總管變異。

治療方法：如術(shù)中發(fā)現(xiàn)，則能夠充分游離右肝及十二指腸后行右肝后葉膽管拼接及支撐引流效果最佳。支撐時(shí)間以9個(gè)月為宜，同時(shí)配合應(yīng)用消炎利膽藥物以盡可能保持膽道的通暢性。如術(shù)后才發(fā)現(xiàn)，則只能在B超引導(dǎo)下穿刺引流，同時(shí)ERCP下放置鼻膽管引流，等待右肝后葉逐漸萎縮后再拔除腹腔引流管及鼻膽管；如同時(shí)合并其他膽管損傷則可能需要行膽腸吻合術(shù)。

預(yù)防措施：術(shù)前MRCP檢查非常重要，在臨床工作中感覺往往膽管損傷發(fā)生在“熟人及朋友”，這可能與對(duì)這類患者的檢查不夠全面有一定關(guān)系。對(duì)MRCP要有閱讀能力，能夠分辨出右肝后葉膽管的變異。術(shù)中操作緊貼膽囊，千萬不要大塊結(jié)扎，隨便離斷管道。而且要遠(yuǎn)離膽囊三角操作。在結(jié)扎及離斷“膽囊管”時(shí)不單要在平視狀態(tài)下結(jié)扎同時(shí)還要將膽囊后三角掀起（圖22），從膽囊后三角的視野來看是否有膽囊管匯入變異的右肝后葉膽管（圖23）。因?yàn)槟懝堋?dòng)脈、門靜脈匯合成“格林森蒂”，如果發(fā)現(xiàn)患者有粗大變異的右肝動(dòng)脈位于膽囊三角處，特別要警惕是否同時(shí)有右肝后葉膽管的低位匯合變異（圖24）。

圖22 右肝后葉膽管被可吸收夾夾閉（本圖片由湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科蒲群旺主任醫(yī)師提供）

圖23 可見右肝后葉膽管低位匯合，膽囊管匯合于右肝后葉膽管（病例12）

圖24 膽囊管匯合于低位匯合的右肝后葉膽管

5 左右肝管超低位Y型匯合同時(shí)損傷（病例20）

同時(shí)損傷左右肝管：主刀醫(yī)師術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏后請我科謝敖文主任醫(yī)師上臺(tái)，予拼接左右斷端先以5-0可吸收縫線拼接縫合后壁，再于左肝管放入12號(hào)T管，右肝管置入支撐管做支撐引流，再吻合左右膽管斷端前壁。同時(shí)支撐管自T管內(nèi)引出并與T管縫合在一起（圖25～27）。T管及支撐引流管放置9個(gè)月后患者順利拔管，多次復(fù)查無明顯異常。

圖25 左右肝管超低位匯合，膽囊管匯合于左肝管手繪圖（病例20）

圖26 左右肝管被雙雙橫斷手繪圖（病例20）

圖27 左右肝管拼接縫合后以T管及支撐管支撐引流手繪圖（病例20）

發(fā)生原因：主刀醫(yī)師對(duì)于左右肝管超低位匯合的變異解剖認(rèn)知不足。

預(yù)防方法：術(shù)前必要時(shí)可行MRCP檢查，術(shù)中順逆結(jié)合緊貼膽囊操作，避免大開大合離斷所謂的粘連帶及動(dòng)脈[8]。

6 左肝管損傷（病例21）

患者為膽囊管匯合于膽總管左側(cè)，同時(shí)左肝管低位匯合（圖28～29），在分離膽囊三角時(shí)將左肝管誤作為膽囊管離斷。待術(shù)中發(fā)現(xiàn)左肝管斷端不停有膽汁溢出才發(fā)現(xiàn)離斷左肝管。請我科吳新軍主任醫(yī)師上臺(tái)后打開膽總管，將左肝管拼接并以12 號(hào)T管支撐左肝管。帶管9個(gè)月后順利拔管，隨訪至今無異常。

圖28 整個(gè)膽囊橫坐在肝總管上方

圖29 超聲刀將橫坐在肝總管及左肝管上方的膽囊抬起

發(fā)生原因：整個(gè)膽囊橫坐在膽總管，將膽總管完全遮住，且膽囊管匯合于膽總管左側(cè)，同時(shí)左肝管低位匯合于膽總管。

預(yù)防方法：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有膽囊橫坐在膽總管上方時(shí)，特別警惕損傷左肝管可能。必要時(shí)可以順逆結(jié)合，以從膽囊底部逆行切除為主。分離至膽囊三角時(shí)，仔細(xì)分辨，動(dòng)作一定輕柔，緊貼膽囊，多采用撕扯、推、撥的方法，吸引器帶負(fù)壓推撥可以起到很好的分離作用[9]。

7 膽總管及肝總管橫斷傷

本科室發(fā)生5例（病例22至26），均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫斷后均請科主任謝敖文主任醫(yī)師行膽總管及肝總管以5-0可吸收縫線拼接縫合（圖30～32），12號(hào)T管自膽總管下段另戳孔引出[10]。術(shù)后帶管9個(gè)月以上，5例患者均順利拔管，隨訪后無膽管炎發(fā)作及膽管狹窄表現(xiàn)。需要注意的細(xì)節(jié)要點(diǎn)是將十二指腸充分游離，必要時(shí)將整個(gè)右肝完全游離，增加肝臟的游離度，以5-0的可吸收縫線間斷縫合后一起打結(jié)，先縫合后壁，在健康的膽總管下方戳孔放置好12號(hào)T管后再縫合前壁，切忌T管自膽總管橫斷處引出，不然容易引起吻合口狹窄。同期接診外院LC術(shù)后膽管損傷3例（病例27至29），均為膽總管橫斷傷，肝總管被完全夾閉，患者術(shù)后1 周左右出現(xiàn)梗阻性黃疸后才發(fā)現(xiàn)膽管損傷轉(zhuǎn)至我院就診。我科手術(shù)行肝總管整形（圖33～34）及膽腸吻合術(shù)，3例患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今無膽管炎及膽腸吻合口狹窄。本文OSID中視頻7，膽囊管極短，膽總管斷成三截（病例23）。

圖30 膽總管術(shù)中橫斷后（病例22）

圖31 膽總管術(shù)中橫斷后膽總管缺損的長度（病例22）

圖32 膽總管橫斷成三截（病例23）

圖33 LC術(shù)后第5天開腹可見膽總管及肝總管分別被Hem-o-lok夾閉（病例27）

圖34 LC術(shù)后第5 天開腹行膽管整形擬行膽腸吻合術(shù)（病例27）

同時(shí)筆者以圖文結(jié)合手術(shù)視頻分析2例經(jīng)典LC手術(shù)案例以及筆者如何避免了膽總管損傷。案例1是筆者在職業(yè)生涯中離橫斷膽總管最接近的一臺(tái)LC手術(shù)。該患者為膽囊結(jié)石合并化膿性膽囊炎。炎癥重，膽囊周圍被大網(wǎng)膜等組織包裹，艱難分離出膽囊輪廓后，見膽囊有局部穿孔，切開膽囊減壓，內(nèi)為膿液。筆者遂將膽囊底部及體部大部分組織先行切除，僅參與膽囊頸部及膽囊三角部分組織。由于該患者膽囊頸部橫跨于膽總管上方并與左肝外葉形成炎癥粘連。筆者開始以為緊貼膽囊頸部的一長約1 cm的管道為“膽囊管”，遂以大彎鉗想掏過“膽囊管”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“膽囊管”后方組織致密，難以掏過。筆者感覺可能有問題，遂不敢強(qiáng)行以大彎鉗掏空膽囊管。回到膽囊頸部，一點(diǎn)點(diǎn)將膽囊頸部從左肝外葉及肝方葉分離下來。接近膽囊管位置時(shí)則左手牽扯剩余的膽囊頸部，右手以吸引器帶生理鹽水沖洗、推撥膽囊三角組織，終于找到真正的間隙，將剩余膽囊從膽總管上方完全剝離下來[11]。此時(shí)才發(fā)現(xiàn)開始試圖掏過的“膽囊管”為膽總管（圖35～38）。如當(dāng)時(shí)組織炎癥不重，粘連不致密，可能當(dāng)時(shí)就會(huì)結(jié)扎并離斷膽總管并造成醫(yī)源性膽管損傷。從此例患者也可以很好的解釋為什么膽囊切除術(shù)會(huì)橫斷及損傷膽總管。患者的解剖變異、膽囊結(jié)石嵌頓引起的病理變異、主刀醫(yī)師的不良操作習(xí)慣最終導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本文OSID中視頻8，差點(diǎn)橫斷膽總管（案例1）。

圖35 大彎鉗擬“掏空”的位置以為是“膽囊管”（案例1）

圖36 大彎鉗掏不過“膽囊管”，立即終止掏空“膽囊三角”（案例1）

圖37 真正的肝總管及膽總管充分暴露后可見最開始試圖“掏空”“膽囊管”的位置（案例1）

手術(shù)案例2 為膽囊結(jié)石患者，膽囊頸部橫坐于肝總管及左肝管上方，并與左肝外葉有粘連，膽囊管未見，僅有膽總管下段顯露，如果不將膽囊頸部從左肝外葉分離，并從左肝管及肝總管上方分離，極易將膽總管下段誤認(rèn)為“膽囊管”，從而造成橫斷膽總管的嚴(yán)重后果（圖39～41）。筆者先將膽囊頸部以超聲刀充分從左肝外葉游離，再以吸引器鈍性將膽囊頸部從左肝管及肝總管上方分離，并鈍性顯露出肝總管。此時(shí)三管結(jié)構(gòu)清晰，再逆行切除膽囊，順逆結(jié)合將膽囊完整切除，未損傷膽總管及肝總管。

圖39 左手彎鉗過度牽拉后極易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管（案例2）

圖40 吸引器推撥前未見肝總管（案例2）

圖41 吸引器推撥后可見膽總管、肝總管及膽囊管（案例2）

膽總管及肝總管橫斷傷發(fā)生原因：（1）誤將肝動(dòng)脈認(rèn)為是膽總管，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管橫斷，誤將肝總管認(rèn)為是膽囊動(dòng)脈或者粘連帶離斷；（2）膽囊管以上被脂肪組織覆蓋，在過度牽扯膽囊三角時(shí)，誤將裸露的膽總管認(rèn)為是膽囊管而離斷，肝總管誤認(rèn)為是動(dòng)脈或者粘連帶；（3）膽囊管極短，或者結(jié)石嵌頓后膽囊管消失，將膽總管及肝總管誤認(rèn)為是膽囊管，將肝總管誤認(rèn)為粘連帶或者動(dòng)脈直接離斷。

預(yù)防方法如下。（1）避免將肝動(dòng)脈誤認(rèn)為膽總管：此類錯(cuò)誤多見于初開展LC手術(shù)的術(shù)者。預(yù)防方法可將腹腔鏡鏡頭靠近自己認(rèn)為的“膽總管”，看“膽總管”有無搏動(dòng)，如“膽總管”有明顯搏動(dòng)，則考慮為肝動(dòng)脈。（2）要遵循“膽囊后三角”先打開原則，因?yàn)槟懩液笕菬o重要的血管及膽管，先打開后三角有利于膽囊三角的整體游離。其次離斷“膽囊管”之前，將十二指腸往下牽開，顯露膽總管全程，如準(zhǔn)備離斷的“膽囊管”長度很長，超過1 cm，需要警惕可能將膽總管當(dāng)做“膽囊管”結(jié)扎及離斷。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量燦爛的金黃色膽汁突然涌出，要特別警惕可能膽總管或者肝總管已經(jīng)橫斷[12]。（3）當(dāng)膽囊后三角打開后，膽囊三角仍不易用大彎鉗“掏空”后，高度警惕有變異的右肝動(dòng)脈及右肝管通過膽囊三角，此時(shí)，可采取順逆結(jié)合的方法切除膽囊。（4）膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，可以直接切開膽囊，先取出嵌頓的膽囊結(jié)石，以避免頸部結(jié)石嵌頓，“擋住了”膽囊后方的右肝動(dòng)脈。當(dāng)膽囊張力極高，膽囊明顯腫大時(shí)，也可以采取此方法先行減壓，再分離膽囊三角。（5）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈特別粗大，搏動(dòng)有力，要千萬小心有變異的右肝動(dòng)脈可能。此時(shí)，要遵循LC術(shù)的原則，緊貼膽囊壁進(jìn)行分離及結(jié)扎，千萬不要大塊結(jié)扎、隨便離斷管道。遇有膽囊動(dòng)脈等血管出血時(shí)，可以先用小彎鉗夾住出血的血管2～3 min，此時(shí)，出血的血管往往可以形成血栓，松開小彎鉗后，出血往往停止，方便進(jìn)一步操作；或者可以用鈦夾“松松”地夾住出血血管，再行操作。遇有小的血管出血或創(chuàng)面滲血，導(dǎo)致鏡頭模糊、視野發(fā)黑，看不清視野的時(shí)候，可以用500 mL生理鹽水，里面加2 mL去甲腎上腺素進(jìn)行沖洗，起到止血、清潔術(shù)野、清晰鏡頭的作用。（6）膽總管“脂窗”（圖42）：布孔完成后首先將十二指腸往下牽開，暴露出脂窗，在術(shù)者視野的膽總管切線的左側(cè)緣為紅線，所有操作不超過這條紅線。（7）如遇到膽囊管匯合于膽總管左側(cè)緣，膽囊頸部坐在膽總管上方，則需要順逆結(jié)合，先顯露膽囊管后，套線結(jié)扎，先不離段，再緊貼膽囊推擠、游離膽囊。（8）遇有“膽囊管”旁邊的曲張小血管，要警惕是膽總管3點(diǎn)及9點(diǎn)的滋養(yǎng)血管（圖43～44）。發(fā)生膽總管橫斷傷的根源在于對(duì)于膽囊三角的正常解剖和在炎癥粘連、結(jié)石嵌頓后的病理狀態(tài)下的膽囊三角解剖認(rèn)識(shí)不足，只有對(duì)于正常和病理狀態(tài)下的膽囊三角區(qū)都有深刻的理解，才能最大限度的避免發(fā)生膽管損傷，并將大的膽管損傷變成小的膽管損傷。

圖43 藍(lán)圈為膽總管旁3點(diǎn)滋養(yǎng)血管（病例9）

8 小結(jié)

總的來說，預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管的損傷，離不開手術(shù)的整體原則，必須要遵循LC術(shù)的“辨-切-辨”及“順逆結(jié)合”等原則，避免出現(xiàn)膽管損傷或者膽管及血管的同時(shí)損傷。在LC手術(shù)的任何階段都可能發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，主刀醫(yī)師的態(tài)度很關(guān)鍵，需要敬畏每一臺(tái)手術(shù)，把每一臺(tái)LC手術(shù)都當(dāng)成自己人生中的第一臺(tái)LC手術(shù)那樣認(rèn)真對(duì)待。手術(shù)的錄像特別重要，罕見變異一定是在大樣本的錄像過程中才能夠遇到，術(shù)后手術(shù)的復(fù)盤及持續(xù)的學(xué)習(xí)及總結(jié)才能夠逐漸提高手術(shù)技術(shù)，避免發(fā)生嚴(yán)重的膽管損傷。本文所有手術(shù)圖片及手術(shù)視頻均是筆者多年來積累的手術(shù)錄像剪輯而成。LC術(shù)最重要的一個(gè)習(xí)慣就是手術(shù)完成后，用干紗條從“膽囊床、膽囊三角、膽囊管殘端、膽總管及肝總管”反復(fù)擦拭，看有無黃染及漏膽和出血。如果炎癥比較重，或直覺哪里不放心，那么在文氏孔放置一根腹腔引流管，是非常重要的預(yù)防措施。膽囊管殘端漏、膽管側(cè)壁漏甚至右肝后葉膽管膽漏都有可能通過通暢引流治愈[13]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏，及時(shí)請上級(jí)醫(yī)生臺(tái)上支援，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。不能因?yàn)樗^的“面子”而不請上級(jí)醫(yī)師救火，因?yàn)榇藭r(shí)主刀心態(tài)已亂，強(qiáng)行自己修補(bǔ)可能會(huì)造成更大的災(zāi)難性的后果。術(shù)中一期修補(bǔ)組織結(jié)構(gòu)清晰，組織張力狀態(tài)最佳，哪怕僅隔1天再手術(shù)，腹腔內(nèi)炎癥也會(huì)很重，無法進(jìn)行膽管修補(bǔ)等手術(shù)操作[14]。筆者拋磚引玉，希望每一位做LC術(shù)的外科醫(yī)師，能夠敬畏LC術(shù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)，最大程度地減少LC術(shù)膽管損傷的發(fā)生。