腹腔鏡肝切除術與腹腔鏡微波消融術治療肝血管瘤的有效性和安全性研究

邵天胤，余俊，周洪浩，李園秋，申雪晗，董漢華，張志偉，陳孝平

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430000，1.肝臟外科，2.放射科

肝血管瘤（hepatic hemangioma，HH）是最常見的肝臟良性腫瘤，發病率約為1.5%[1]。HH不斷增大可壓迫周圍器官，或誘發瘤體內部梗死，導致上腹痛、黃疸和可觸及的腹部腫塊等臨床表現。無癥狀的HH患者只需要隨訪，伴隨臨床癥狀的HH患者則需要臨床干預[1-2]。

臨床上對HH的干預進行了積極的探索，如經導管肝動脈栓塞、放療和一些其他的非手術療法，但這些方法的效果被證明是有限的[3-7]。手術切除和消融是目前治療HH的主要方法[1]。隨著醫療設備的進步和治療經驗的積累，通過腹腔鏡路徑治療HH也變得越來越普遍。與傳統的開腹肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）創傷更小、并發癥更少[8]。但LH的開展時常受到HH位置分布的限制，臨床醫師更傾向對外生型或處于肝臟邊緣的HH進行LH。對于深處于肝實質內或是鄰近一些肝內重要結構的HH，LH的手術時間較長，術后輸血率和中轉開腹率較高[9-10]。對HH行腹腔鏡消融術（laparoscopic microwave ablation，LMA）也具有諸多優勢，如氣腹增加了操作空間，避免了對鄰近臟器的熱損傷；腹腔鏡直視下可以及時發現肝穿刺處或瘤體出血并及時處理等[11]。然而消融過程也存在對肝內管道結構造成熱損傷的風險，而且其有效性還受“熱沉”效應的影響[2，12-13]。本研究旨在比較LH和LMA這兩種方式治療HH的有效性和安全性，為合適的治療方式選擇提供臨床依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年5 月至2022年1 月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院肝臟外科收治的262例HH患者進行回顧性分析。根據治療方式分為LH組（n=192）和LMA組（n=70）。分析基線資料后，發現LH組有更多的患者最大瘤體位于肝左葉，差異具有統計學意義（P＜0.05）。為縮少組間差異，采用1∶2傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）配對出68對患者（LH組136例，LMA組68例）。PSM后再次比較兩組患者基線資料，差異均無統計學意義（見表1）。研究已通過本院倫理委員會審核批準（批號：TJIRB202303148）。

表1 LH組與LMA組HH患者PSM前后基線資料

1.2 病例納入標準與排除標準

納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）瘤體最大徑≥5 cm且＜10 cm；（3）伴有明顯臨床癥狀，如上腹痛、黃疸、腹脹等；（4）在首次發現HH后、未治療前的隨訪期間觀察到瘤體進行性增大（瘤體最大徑每年增長速度≥20%）；（5）導致嚴重焦慮等精神癥狀。

排除標準：（1）患有惡性腫瘤或嚴重心肺疾??；（2）孕婦；（3）臨床資料不完整。

1.3 治療方法

手術均在氣管插管全身麻醉下進行，患者處于仰臥位。可根據HH位置調節體位以便于手術操作。必要時以沙袋適當墊高患者腫瘤側背部。

LH組：建立氣腹后，分別于肚臍下方及中上腹位置布觀察孔和3～4個操作孔。術中充分游離腫瘤側的肝臟，使用超聲刀于瘤體邊緣正常肝實質切開肝包膜，接著沿HH包膜與肝實質之間的間隙從前至后，由淺入深分離HH，直至完整切除，肝創面妥善止血，并根據情況放置引流管。術中必要時行間歇性第一肝門阻斷以減少術中出血（見圖1A～1C）。

圖1 LH治療術中圖

LMA組：采用ECO-100A1 微波裝置、ECO-100A110消融針和ALOKA-ARIETTA 70超聲系統進行操作。建立氣腹后，分別于肚臍下方及中上腹位置布觀察孔和2～3個操作孔。依據HH位置適當游離肝臟以便于微波消融的操作。術中根據需要間歇性阻斷第一肝門。單次消融功率為60 W，持續約6 min，可反復多次進行。穿刺路徑應盡量通過肝實質，以BMI，身體質量指數；ECOG，東部合作腫瘤小組；ASA，美國麻醉師協會。防HH破裂出血。對于淺表HH，通常從瘤體邊緣肝實質進針，進行多次重疊消融，使消融區域逐漸覆蓋整個HH，直至肉眼下完全固縮（見圖2A～2B）。對位于肝實質深部或有明確供血動脈的HH，使用ALOKA-L44LA腹腔鏡超聲探頭進行術中引導（見圖2C），首先消融滋養動脈，減少瘤體供血，提高消融效果。對于深部HH，在超聲引導下進行多次穿刺使消融區域疊加，直至整個瘤體在超聲影像中被高回

圖2 LMA治療術中圖

聲影覆蓋。消融完畢，在拔針的過程中，當針尖接近肝包膜時行適當燒灼，預防穿刺點出血。術后根據情況放置引流管。

1.4 術后管理及評估

術后第1天和第3天常規進行血常規和肝腎功能檢查，密切觀察患者病情變化，記錄不良事件。對LMA組患者，應充分補充液體和堿化尿液，以避免腎損傷的發生。所有患者的術前和術后影像學資料由1 名影像科和1 名肝臟外科副高級職稱醫師聯合評估。如果存在分歧，則由一名影像科或肝臟外科正高級職稱醫師做出最終決定。參考Hasegawa評分對最大瘤體所處的肝段進行分類：S2/S3/S4為0，S5/S6為1，S7/S8為2[14]。通過勾畫感興趣區域（ROI），測量HH在術前影像中（MRI或CT）最大截面的周長以及鄰近包膜的長度。當鄰近包膜的長度少于周長的一半時，將HH判定為位于肝實質深處（圖3）。將以下情況納入Logistic回歸分析——以下重要結構距離HH邊緣小于5 mm，包括鄰近臟器（即心臟、腎臟、腎上腺、胃、小腸、結腸、脾臟），肝門（即第一和第二肝門），主要靜脈（即一、二級的肝靜脈或門靜脈分支），膽囊和膈肌[15]。血紅蛋白尿通過尿液顏色變化和尿常規進行診斷[16-17]。術后72 h內使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評估患者的疼痛水平。使用Clavein-Dindo描述并發癥的嚴重程度。

圖3 測量HH在術前影像中最大截面鄰近包膜的長度（27.27 mm，A圖）和周長（231.85 mm，B圖）

患者在治療后1～3個月內進行第一次增強影像學評估。完全反應（CR）定義為原最大瘤體未觀察到強化灶，說明已完整切除或消融徹底。如觀察到原最大瘤體有強化灶，說明未完整切除或消融不徹底，則定義為不完全反應（ICR）[18]。此后每6個月進行一次影像學評估。除非觀察到殘余HH進行性增大，否則ICR的患者不接受二次治療[12，18]。通過電話隨訪的方式，采用EQ-5D評分系統評估患者術后的生活質量，該評分系統包括EQ-5D-3L效用指數和EQ-5D-VAS[19]。電話隨訪詢問并記錄術前有臨床癥狀患者的癥狀變化。

1.5 觀察指標

本研究的隨訪時間為手術治療后12個月。主要觀察指標是影像學CR率、圍手術期相關情況、并發癥發生率和病死率（術后90 d內與手術直接或間接相關的任何死亡）。次要觀察指標是臨床癥狀改善情況和患者生活質量。

1.6 統計學分析

所有數據采用IBM SPSS26.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的連續變量，采用（）描述，組間比較進行t檢驗。不符正態分布的連續變量采用M（IQR）描述，組間比較進行Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料采用例（%）表示，進行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。進行單因素和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期的相關情況

LH組的手術時間、術后腸道功能恢復時間、術后靜脈鎮痛時間和術后住院時間均長于LMA組；LH組術后引流和術中輸血的發生率更高；兩組術后24、48和72 h的VAS評分呈逐漸下降趨勢，但LH組均高于LMA組；以上差異均具有統計學意義（P＜0.05）。兩組的手術中轉開腹率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期情況比較

2.2 治療并發癥發生情況

LH組術后發生肝衰竭1例、膽漏3例、肺部感染1例和切口愈合不良1例。肝衰竭患者轉至重癥監護病房治療好轉后出院。膽漏患者在術后進行了穿刺引流，出院前引流逐漸減少成功拔除引流管。LMA組術后發生溶血性黃疸11 例及血紅蛋白尿4 例，在加強護肝、補液利尿和堿化尿液后治愈。

LH組術后貧血、胸/腹水（Ⅰ級）、發熱、輕微及顯著低白蛋白血癥的發生率均明顯高于LMA組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。LH組有4例患者因大量胸腹水伴明顯癥狀行穿刺引流，LMA組僅發生1例，但兩組發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較[例（%)]

2.3 隨訪情況

術后隨訪1～5年，患者均健康生存，無術后90 d內手術相關死亡或遠期并發癥發生。LH組CR率為100%，LMA組CR率為72.1%，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。LMA組中有19例在術后增強影像中觀察到消融邊緣有少許殘留的強化瘤體，在后續的隨訪過程中均未觀察到明顯進展。部分患者術前合并臨床癥狀（LH組38例，LMA組23例），在接受治療后都得到了改善或完全消失。兩組的EQ-5D-3L和EQ-5D-VAS評分差異無統計學意義。見表4。

表4 兩組隨訪情況比較

2.4 LMA組中ICR的單因素及多因素分析

LMA組中觀察到ICR19 例，單因素分析提示，肝段評分、瘤體最大徑、瘤體供血動脈數、毗鄰肝門和毗鄰主要靜脈是ICR的危險因素（P＜0.05）；進一步的多因素分析結果顯示，最大瘤體直徑、毗鄰肝門、毗鄰主要靜脈是ICR的獨立危險因素（P＜0.05）。繪制該預測模型的ROC曲線，AUC為0.902（95%CI0.803-1.000，P＜0.001），敏感度為84.20%，特異度為91.80%，Hosmer-lemeshow擬合優度檢驗P=0.438。見圖4及表5。

圖4 LMA組ICR預測模型ROC曲線

表5 LMA組ICR單因素和多因素分析

3 討論

3.1 LMA應用于肝血管瘤治療的優勢

一直以來，肝切除術是HH的主要治療手段[1，9]，但較大的創傷仍一定程度上限制了其在臨床上的廣泛應用。即使是LH也會給患者帶來較大的創傷和一定的風險[20-21]。LMA作為一種微創治療方法，應用于HH具有良好的前景。首先，微波消融（MWA）通過電磁場震蕩極性分子將電磁能轉化為熱能，能持續提供靶區較高的溫度，提高消融效果[22]。此外，MWA還具有升溫快、熱傳導不受周圍組織碳化影響的優點[23-24]。相較于傳統的射頻消融技術，MWA可以通過更短的消融時間來獲得更大的消融面積，進而可以減少因高溫引起的紅細胞破壞而導致的相關并發癥[2]。目前已有諸多研究支持將MWA作為HH的一線治療手段[2，12-13，25]。相較于經皮消融，通過腹腔鏡入路開展MWA具有獨特的技術優勢。例如腔鏡下超聲引導可以不受腸氣、肺氣及皮下脂肪的影響；能使用腔鏡器械輔助暴露瘤體，避開周圍的組織器官，避免消融對其產生的熱損傷；必要時，還可以進行阻斷第一肝門，減少血管瘤的血供，提高MWA的治療效果等[11]。在本研究中，LMA組的手術時間、術后腸道功能恢復時間、術后靜脈鎮痛時間、術后住院時間、術中輸血、術后引流率等均明顯少于LH組，充分體現了LMA治療HH所具有的微創的特點。

3.2 LH和LMA的安全性和有效性比較

在安全性方面，據報道MWA并發癥的發生率為0.6%～8.9%，主要有腎功能損傷、血紅蛋白尿、膽漏、腹腔出血、周圍組織器官熱損傷等。但大多數并發癥都可以通過采取適當的措施來預防[10]。MWA后可出現血紅蛋白尿。體外研究表明，紅細胞處于60 ℃的水中超過5 min便會被大量破壞發生溶血。當人體血漿中游離血紅蛋白的濃度超過腎小球的重吸收能力時，將引起血紅蛋白尿[26]。此外，游離的血紅蛋白進入外周循環還會誘導產生炎癥因子，甚至誘發全身炎癥反應[27]。紅細胞的大量破壞還會導致黃疸、急性腎損傷和貧血。因此，在行LMA時，術者應注意控制消融的范圍和時長。我們的體會是，在患者的腎功能正常情況下，通常一次消融最大徑10 cm以內的血管瘤是安全的。而在處理瘤體負荷較大且腎廓清率稍差的患者時，為減少腎損害，建議不要一味地追求完全消融。另外，還可以通過阻斷第一肝門或優先消融瘤體的主要供血血管的方式來減少HH中的血流，提高消融效率，縮短消融時間，減少消融的并發癥。此外，圍手術期處理對減少血紅蛋白尿的發生也尤為重要，術中和術后充分補液和堿化尿液可以有效地預防和緩解血紅蛋白尿和腎損傷。Wang等[13]的研究也證實了這一點。微波消融術后偶可發生膽漏和腹腔出血，這主要是因為穿刺路徑中損傷肝內膽管和大血管所致，所以術前應合理地規劃穿刺路徑，術中運用超聲引導避開肝內重要的脈管。對位于肝臟表面或是外生型的HH，術中應保護好周圍的臟器，避免對周圍臟器產生熱損傷。常用的方式包括適當游離牽拉肝臟，在瘤體和臟器之間墊入紗布等。本研究表明，LMA組術后黃疸和血紅蛋白尿發生率顯著高于LH組，但LMA組其他輕微并發癥的發生率明顯低于LH組，兩組Ⅲ級及以上的重大并發癥發生率無明顯差異，這與Tang等[12]所報道的結果一致。

在有效性方面，本研究中術后首次的增強影像評估顯示，LH組的CR率為100%，明顯高于LMA組的72.1%。之前有報道MWA的CR率在70.0%～93.2%之間[11-12，25]，不同研究者報道的CR率差異較大，一方面是因為納入研究的HH瘤體大小有差異，另一方面則是由于不同的術者為減少損傷而對HH消融徹底性的把握尺度不同。

3.3 LMA療效的影響因素

通常，LMA療效受瘤體大小、血供等影響。本研究結果顯示：瘤體最大徑、毗鄰肝門及主要靜脈是ICR的獨立危險因素。當瘤體較大、血供豐富時，受“熱沉效應”的影響，消融時大量的血流會帶走消融針所產生的熱量，難以實現CR[28-29]。此時，可通過阻斷第一肝門，使瘤體明顯縮小來提高消融效果。另外，采取優先消融瘤體供血動脈的手術策略同樣可明顯減少瘤體的血供，減少“熱沉效應”的影響，以提高療效。對于鄰近肝門結構的HH，應在確保不損傷肝門結構的前提下，最大范圍地消融HH；否則，應采取相對保守的消融策略，保留部分緊鄰肝門結構的瘤體，避免對肝門區重要結構造成熱損傷[12，25]。本研究結果還顯示，瘤體在肝臟的肝段分布和深度并非是ICR的獨立危險因素，這表明LMA的療效受HH在肝臟中位置分布的影響較小，因此，對位于肝臟7、8段腹腔鏡切除困難的HH，可以優先選擇MWA治療[10]。

綜上所述，LH和LMA治療HH均安全有效。相較于LH，LMA在達到良好治療效果的同時可縮短手術時間和術后恢復時間，術后疼痛更輕，并降低部分并發癥發生率。在臨床上治療HH患者時，應結合瘤體的大小和部位等特點，充分考慮創傷大小與療效獲益，為不同患者制定個體化的治療方案。