循經穴位艾灸在留置PICC腫瘤化療患者中的應用

李景秋 李丹 李立兵

廣東祈福醫院，廣州 511495

腫瘤是指機體在各種致瘤因子作用下，數量無限繁殖，正常細胞組織被浸潤失去原有功能。化療藥物進入人體，以干擾癌細胞DNA復制、核酸代謝等為作用途徑完成抑制癌細胞繁殖〔1-2〕。化療藥物通過靜脈進入人體，殺滅腫瘤細胞。但因化療藥物毒性較大、滲透壓較高、酸堿性較強，且不具特異性，經外周靜脈輸液過程極易損傷血管，造成藥物外滲和化學性靜脈炎等情況出現，威脅患者的生命安全〔3-4〕。經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)，是指借助靜脈為通道完成置管，管道位于人體上腔靜脈與右心房交匯，可為腫瘤患者化療藥物的輸注提供了一條安全、無痛的血管通道，能夠快速降低藥物對靜脈血管的刺激，避免藥物外滲及化學性靜脈炎〔5-6〕。但PICC也會引發靜脈血栓等相關并發癥，如導管相關性血栓，尤其為導管內血栓，或可致栓子脫落，造成肺栓塞、敗血癥等嚴重后果〔7〕。PICC導管相關性血栓(Peripherally Inserted Central Catheter Related Venous Thrombus，PICC-Related VT)是指PICC導管植入血管后由于穿刺或導管機械性損傷血管內膜和患者自身狀態的原因，使導管所在血管或導管壁形成血栓凝塊的過程〔8〕，根據輸液導管相關靜脈血栓形成防治中國專家共識(2020版)，其分類包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)、血栓性淺靜脈炎、無癥狀血栓、血栓性導管失功〔9〕。如何預防化療并發癥腫瘤化療患者導管相關性血栓，已成為腫瘤患者護理的核心問題之一。常規護理主要采用穿刺口上方濕熱敷、握拳運動等方式，其熱量傳導能力較弱，無法顯著促進患者的血運循環。中醫學認為靜脈血栓歸屬于“脈痹”范疇，艾灸通過熏熨或溫灼體表腧穴可釋放大量熱能，其輻射能譜可穿透機體10 mm左右的深層組織，激發經絡氣血運行，從而減少血栓等并發癥的形成〔10〕。骨髓抑制是化療患者最常見且最嚴重的血液系統毒副反應，出現白細胞和/或中性粒細胞、血小板、血紅蛋白降低；化療可引起惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道反應，影響患者營養的攝入及吸收，加重了血紅蛋白降低、貧血的可能性。艾灸具有溫經通脈、調理氣血等作用，能治療虛損性疾病〔11〕。本文擬探討經穴位艾灸在預防腫瘤化療患者PICC導管相關性血栓及貧血的應用可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：2021年4月至2022年12月廣東祈福醫院腫瘤科根據[n=2σ2(Zα+Zβ)÷δ2]計算得出樣本量為72例，其中5例患者資料缺失10%以上，均予以剔除，最終確定研究對象為67例(對照組33例，觀察組34例)。診斷標準：所有患者符合《病理學》〔9〕相關診斷標準。納入標準：①患者年齡30～80歲；②患者經專業治療后有化療指征，并接受靜脈化療；③采用超聲引導下首次經右側上肢貴要靜脈無擴皮置入PICC導管；④營養風險篩查簡表(Nutrition Risk Screening，NRS2002)評分≥3分；⑤化療前無免疫、凝血功能障礙者。排除標準：①置管前靜脈血栓、活動性出血、心臟起搏器植入者；②置管后未能一次穿刺成功者、穿刺部位、艾灸部位皮膚開放性傷口者；③合并心腦血管等其他重要器官原發性疾病或惡性病變者；④煙霧、粉塵吸入過敏或支氣管異常者；⑤精神疾病史；⑥已接受與本研究相類似的實驗者。兩組患者的性別、年齡、病程及疾病類型等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在超聲引導下首次性右側上肢靜脈PICC無擴皮植入術，(使用巴德公司生產的經外周插管的中心靜脈導管，規格型號為：7617405。)術后采取常規護理措施。術后當天護理人員予以穿刺口壓迫止血，經胸部X線檢查確定導管末端位置正確后，開始使用該導管輸液。并正確使用生理鹽水脈沖式沖管，肝素鹽水正壓封管(100 IU/ml)。

1.2.1對照組 對照組實施常規護理：(1)日常指導，PICC置管后護理人員指導患者臥床休息，并將患肢抬高20°～30°，并適當運動，但不可過度屈伸、外展可手提重物。(2)日常監測：護理人員每日對患者上臂圍進行測量，觀察皮膚顏色、血運情況，重點關注患者凝血功能，告知患者肢體若出現皮溫下降、腫脹、疼痛等情況時要及時告知護理人員。(3)建立PICC維護本，主要內容包括患者姓名、性別、疾病、導管名稱、規格、置管日期、置管血管、置管長度、外露長度、導管末端位置、每日有無輸液、沖管、封管、換藥、有無脫出、穿刺點有無滲血、滲液等情況。(4)藥物護理：置管后3 d內，每天在患者穿刺點上方沿血管走向涂抹喜療妥，間隔24 h換藥1次，持續72 h涂抹厚度約0.2 cm或用硫酸鎂濕熱敷。(5)活動護理：①握拳運動：置管3 d后，指導患者坐下，肢體放松，上肢自然下垂，手掌打開至握拳，握拳力度以電子握力器測量達3～5 kg強度為宜，握拳持續時間20～30 s，休息5～10 s為練習1次，每組70次，每日3組。②旋腕運動：取患者站位，抬起上肢，手掌握拳上移至肩膀高度，腕關節下彎20°～45°，維持3～5 s，15次為1組，每日3組，7 d為1個療程。

1.2.2觀察組 觀察組實施循經穴位艾灸護理模式，對照組常規護理基礎上，在植入PICC的第2天至第6天使用循經穴位艾灸。器械耗材準備：艾柱(統一使用“俞兆林”牌隨身灸艾灸盒；“伍元素”牌艾柱，規格：直徑1.8 cm，長度2.7 cm。)選穴：手闕陰心包經的內關、曲澤、天泉、天池穴，每個穴位的艾灸量為1柱，連續實施5 d。操作規程：指導患者仰臥位，調整舒適體位，確定穴位，護理人員點燃艾柱，距離穴位3 cm左右進行艾灸，患者皮膚感覺到溫熱為最適宜狀態，灸至患者局部皮膚呈潮紅為止。

1.3 質量控制

①PICC日常維護質量控制：腫瘤中心所有護理人員均經過PICC導管維護、正確沖封管、換藥等的現場培訓以及視頻培訓，且均考核分數均>90分。②巡經穴位艾灸質量控制：腫瘤中心所有護理人員通過護理部艾灸考核，經過科室循經穴位艾灸的現場培訓和視頻學習，并通過科室考核。

1.4 觀察項目及評價標準

1.4.1PICC導管相關性血栓發生率 護理人員觀察并記錄兩組患者出現PICC導管相關性血栓例數，計算PICC導管相關性血栓發生率。

1.4.2血紅蛋白 血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)，正常值：成年男性120～160 g/L，成年女性110～150 g/L。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的PICC導管相關性血栓發生率比較

觀察組患者PICC導管相關性血栓發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者Hb水平比較

干預前，兩組患者Hb水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，比較各組在當次化療前后Hb水平，對照組患者化療后的Hb水平顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者化療后Hb水平無明顯降低(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者化療前后Hb水平比較

3 討論

3.1 腫瘤化療患者應用循經穴位艾灸護理可顯著降低PICC導管相關性血栓發生率

本研究發現，觀察組患者PICC導管相關性血栓發生率較于對照組更低。循經取穴，沿手厥陰心包經選取內關、曲澤、天泉、天池穴。《靈樞·經脈》指出，心包經從胸中而起，其分支從胸中分出到脅部，走至腋下三寸處(天池穴)，再向上抵達腋下，沿著上肢內側(天泉穴)，走行于手太陰脈、手厥陰脈之間，下入肘中(曲澤穴)，沿前臂向下，行于兩筋(掌長肌腱與橈側腕屈肌腱)之間(內關穴)，走入掌中，沿中指出其指端(中沖穴)；另一支從掌心別出，沿無名指出其指端〔12〕。 手厥陰心包經途經上肢靜脈網的主要通道，與PICC途經血管有交疊，“經脈所過，主治所及”，對手厥陰心包經進行經絡溫熱傳導，加快氣血運行，加快血流速度，可避免瘀血形成。內關穴，手厥陰心包經絡穴，八脈交會穴，通陰維脈，對人機體具有多種改善調節作用，《會元針灸學》中記載“內關者，陰維脈所發，是心包經之絡脈，通乎任脈關乎內臟，血脈之聯絡，故名內關”〔13〕。可見內關穴位的特殊性，也決定了該穴位對于廣泛病癥的調節作用，能夠益氣養心、安神除煩，也能清肝利膽、降逆止嘔，還能通心活絡，理氣化瘀。凡患者中焦氣滯、心膽虛弱、心血瘀阻均可有效。曲澤穴，手厥陰心包經，也是心包經的合穴，五行屬水，具有替心受邪代心行另事之功，故該穴位可改善心胸、脾胃等疾患〔14〕。天泉穴別名天溫，屬手闕陰心包經，具有散熱增濕、寬胸理氣、活血通脈、化瘀通絡等功效〔15〕。天池穴，為心包經第一個穴位，穴位所處位置，為毛細血管交叉點，通過不同的刺激方式，能夠加強經絡期血量，使氣血交流順暢，促進身體內環境，達到活血化瘀、寬胸理氣等作用〔16〕。艾灸是將艾柱點燃行熏灼，能夠借助火的溫和熱力、經絡的傳導，達到溫散祛寒邪、活血脈逐弊作用，改善患者局部微循環功能。選擇手厥陰心包經中的內關、曲澤、天泉、天池等穴位進行艾灸，一方面利用更有利于發揮艾灸的局部熱效應，促進了導管穿刺后血管炎癥吸收，加快血管內膜修復，恢復完整內膜的抗凝作用〔17〕。

3.2 腫瘤化療患者應用循經穴位艾灸護理可顯著保持Hb水平

本研究結果發現，觀察組患者Hb水平較于對照組更趨近于化療前水平。分析原因：腫瘤患者因疾病及化療等原因必然容易引起血紅蛋白降低，血紅蛋白由珠蛋白和血紅素組成，主要負責人體攜帶氧氣和二氧化碳，可以維持血液酸堿平衡，在人體內起著重要作用。患者化療后出現血紅蛋白降低，說明化療中的患者骨髓抑制情況較為嚴重，其一這是因為化療藥物雖然可以達到治療腫瘤的效果，但化療藥物毒副作用較強，導致骨髓造血系統受到影響，從而導致血紅蛋白水平下降的現象〔18〕。其二是因為癌細胞會擾亂患者機體免疫功能，導致合成血紅蛋白的成分元素無法被充分利用，使得體內合成血紅蛋白原料攝入和吸收不足。而循經艾灸能夠使得患者腎氣充足、脾氣健運，調整臟腑功能，達到益氣生血之效。同時艾灸可以通過糾正血瘀時自由基代謝的紊亂，調節內皮素和一氧化氮失衡，以此保障患者血紅蛋白水平能夠維持在一定水平，避免持續降低等情況出現。

3.3 循經穴位灸幫助化療患者維持正常穩定的Hb水平，可能有助于降低血栓發生率。

本研究發現，觀察組患者應用循經穴位艾灸后，其Hb水平較化療前無明顯變化，對照組患者化療后其Hb水平較化療前明顯降低，且血栓發生率高于觀察組。既往有學者指出，當血紅蛋白濃度達到極高狀態，血液黏稠度增高，血流阻力增大，靜脈血回流緩慢〔19〕。而本文結果顯示，低Hb水平與導管相關性血栓具有相關性。這與劉奮飛等〔20〕、李樹灝等〔21〕的研究結果相一致，低Hb量更易發生下肢DVT，低Hb量與下肢深靜脈血栓的發生率存在相關性。維持穩定正常的Hb水平，可能有助于降低血栓發生率。其機制尚未明確，今后仍需進一步探究。

綜上所述，腫瘤化療患者應用循經穴位艾灸護理模式，能夠有效降低靜脈炎和血栓等并發癥PICC導管相關性血栓發生率，調節血紅蛋白水平，效果優越。但是本研究還存在一些不足之處，如本次臨床研究樣本量較少，易受客觀因素影響。其次本研究受病例腫瘤種類不一，且分期不統一，臨床采取化療方案也不同，對兩組患者一般資料一致性有一定影響，以后的研究中應針對上述不足做出改善，以期造福腫瘤患者。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突