失效模式分析聯合根因分析法在住院患者特殊檢查流程中的應用價值

金小芳 李蕓 張燕紅 李娜

1同濟大學附屬楊浦醫院普外二科，上海 200090；2同濟大學附屬楊浦醫院耳鼻咽喉科，上海 200090

臨床上對于病情復雜的住院患者需要行超聲、CT、MRI及腸胃鏡等各種特殊檢查來明確病因,但目前各大醫院對住院患者特殊檢查缺乏統一流程,導致患者檢查過程中浪費大量時間,且容易出現漏檢或診斷延遲,影響患者就診體驗,甚至容易引起醫療糾紛〔1〕。研究指出〔2〕,住院患者特殊檢查項目安排不合理、對檢查注意事項不了解、檢查等待時間較長、檢查流程不規范等原因均會影響患者特殊檢查護理質量。評估及持續改進住院患者特殊檢查流程中的高風險環節并加以干預,可有效提高患者特殊檢查滿意度〔3〕。失效模式與效應分析(FMEA)是一種前瞻性定性分析方法,基于這一模式,護理人員可識別常規護理流程中存在的不足并做出改造和調整,從而降低或杜絕醫療缺陷事件的發生〔4〕。根因分析(RCA)是一種回溯性醫療不良事件分析工具〔5〕。本研究為了提高住院患者特殊檢查質量,將FMEA模式與RCA模式相互結合,分析了住院患者特殊檢查流程中存在問題,并制定了預防性干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月至2020年12月在同濟大學附屬楊浦醫院普外科行特殊檢查的90例患者設為對照組,將2021年1月至2021年12月行特殊檢查的92例患者設為觀察組,納入標準:①符合我院對特殊檢查的相關規定,即除了血常規、尿常規、大便常規、心電圖和胸片外的所有檢查;②患者對檢查內容知情,愿意配合。排除標準:①多次住院且由明確診斷的患者;②合并嚴重心肝腎腦等臟器功能損傷者。對照組:男46例,女44例;年齡18～75歲,平均(48.25±3.22)歲;學歷:初中及以下28例,高中及中專34例,大專及以上28例;觀察組:男48例,女44例;年齡18～76歲,平均(49.02±3.45)歲;學歷:初中及以下30例,高中及中專32例,大專及以上30例;兩組一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組 實施常規性檢查流程，具體如下：①主治醫生開具患者特殊檢查醫囑，并輸入電腦申請；②檢查科室接收信息后預約患者檢查時間；③責任護士進入護士站電腦系統搜索患者所需開展的特殊項目，并將預約單打印，同時在特檢交班本上填寫預約項目；④責任護士根據特檢要求向患者發放通知單并囑咐患者相關注意事項；⑤夜班護士核查特檢交班本，并通知患者做好檢查準備；⑥白班責任護士次日上班后通知工作人員接送患者檢查；⑦責任護士負責收集患者檢查報告并通知醫生進行相應處置。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上組建專業的分析團隊，負責繪制流程圖，分析住院患者特殊檢查過程中的潛在失效模式，確定根本原因并制定持續改進措施，詳情如下。

1.2.2.1成立分析團隊 共8名成員：2名護士長、2名主管護師、3名責任護士。護士長的職責是每個月邀請相關專家團隊對其他組員進行FMEA及RCA系統性培訓；兩名護士長共同研究優化特殊檢查過程的相關方法，主管護師的職責是對每位患者進行記錄及保存相關資料，護士的職責是收集整理患者特殊檢查預約單、流程評估記錄表、檢查過程中不良事件統計表，每天、每周、每月都生成匯總記錄。

1.2.2.2流程確認與描述 識別護理流程中的薄弱環節并進行初步評估，小組成員就特殊檢查護理措施進行分析并針對相關因素評估質量控制流程圖。

1.2.2.3失效模式分析 使用魚骨圖羅列失效模式清單,根據嚴重程度(S)、失效檢驗難度(D)、發生率(O)3個因子計算優先順序(RPN)值,評估失效模式的具體影響。為每個因子賦分,分值為1～10分,其中嚴重程度(S)和失效檢驗難度(D)需要小組成員商討之后確定,計算公式為RPN=S×O×D。計算結果顯示RPN值最高的前五個因素分別為:醫囑開具檢查項目審提交欠合理、辦公護士未能定時打印檢查單發給責任護士、床位護士未能及時核查檢查時間是否合理、預約時間沖突、責任護士未及時聯系醫技室醫生、未為非當天檢查的患者建立有效的信息交接、檢查前未對患者進行宣教或心理評估、轉運前未評估患者病情、轉運工具不當、未準備轉運所需儀器設備、安全措施落實不足、未合理安全陪檢人員等。

1.2.2.4根因法確立失效模式 根據RPN數值，小組成員需要對失效模式進行排序，并應用根因法對每個失效模式進行詳細分析。

1.2.2.5制定措施與實施 ①骨干護士需要定期參與特殊檢查護理流程相關知識和技能的培訓活動，不斷提高專業水平。②骨干護士學習后，需要對相關科室護士進行培訓活動，及時傳遞特殊檢查流程管理相關知識，并進行知識考核，確保所有護士都能夠掌握特殊檢查最新流程管理知識。③成立專門的流程管理團隊，團隊需要負責定期檢查流程管理的問題并制定管理解決對策。④制定特殊檢查管理流程，小組成員共同學習特殊檢查新流程并在醫院內部推廣。⑤對相關特殊檢查科室護士進行分層次管理及考核，分級標準：N1級護士為工作年限<3年的護士；N2級護士為工作時間為3～5年的普通護士；N3級護士為工作年齡>5年，且學歷為本科的護士；N4級護士為主管護士或工作年限>10年的本科護士。根據患者的病情安排不同層級的護理人員進行干預，如果患者的精神狀態良好，安排N1～N2級護士協助其完成檢查即可。如果患者病情不穩定，且必須要檢查的情況下則需要安排N3級護士協助其完成相關檢查。

1.3 觀察指標

比較兩組檢查流程落實規范率、意外事件發生率、檢查不及時導致診斷延遲、檢查漏檢率、護患糾紛發生率、、專項檢查滿意率及各項特殊檢查所需時間。①檢查流程落實規范:干預小組通過現場追蹤法對住院患者特殊檢查過程中5個關鍵關節(包括檢查前評估是否到位、信息處理是否及時有效、轉運前病情評估是否正確、檢查轉運中的防護是否落實、檢查處置是否及時全面)進行評估,若5個關鍵關節均符合要求則視為檢查流程落實規范。②意外事件:包括跌倒、造影劑過敏、檢查項目錯誤、檢查報告單信息錯誤等。③檢查不及時導致診斷延遲是指患者由于特殊檢查項目檢查時間過長或漏檢等原因導致主治醫生不能及時給予診斷。④檢查漏檢是指患者某項特殊檢查未能及時開展,檢查漏檢率=檢查漏檢例數/總例數×100%。⑤護患糾紛是指在護理過程中患者與護士發生肢體沖突或語言上激烈的爭吵,護患糾紛率=護患糾紛例數/總例數×100%。⑥檢查報告上傳及時是指患者檢查報告出來后責任護士能及時將報告傳遞給主管醫生。⑦專項檢查滿意:采用自擬的《住院患者特殊檢查滿意度調查問卷》進行評價,問卷包括對檢查項目的認知、檢查前準備、檢查前告知、陪檢人員安排、檢查等待、檢查途中安全管理、等候檢查時間、檢查人員服務態度等8條目,每條目賦值1～5分,總評分8～40分,>30分為滿意。專項檢查滿意率=滿意例數/總例數×100%。⑧各項特殊檢查所需時間:包括B超檢查、CT檢查、MRI檢查、造影檢查等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組特殊檢查情況、護患糾紛發生情況及專項檢查滿意率比較

觀察組檢查流程落實規范率、意外事件發生率、檢查不及時導致診斷延遲、檢查漏檢率及護患糾紛發生率均低于對照組(P<0.05)，而觀察組檢查流程落實規范率及專項檢查滿意率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組特殊檢查情況、護患糾紛發生情況及專項檢查滿意率比較〔n(%)〕

2.2 兩組各項特殊檢查等待時間比較

觀察組各項特殊檢查(包括B超檢查、CT檢查、MRI檢查、造影檢查)等待時間均短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各項特殊檢查時間比較

3 討論

3.1 FMEA+RCA能有效優化住院患者特殊檢查流程

本研究結果表明FMEA+RCA能有效優化住院患者特殊檢查流程，降低意外事件發生率，同時提高患者檢查效率。這是因素FMEA管理認為想要優化特殊檢查護理管理流程必須要重視風險預防，基于此理念對常規流程中的缺陷問題進行調整和改進，預防風險因素，減少或者杜絕不良事件〔6〕。此外，RCA管理法的應用可以幫助研究者在諸多復雜的因素中找到影響住院患者特殊檢查流程的根本性原因，并能夠實時針對性的干預措施，從流程管理環節著手，通過梳理流程涉及的環節、修訂檢查相關制度及處理相關應急預案，確保各項工作能有序開展，因此優化了患者檢查流程，確保了患者檢查安全性〔7-9〕。

3.2 FMEA+RCA能有效縮短住院患者等待特殊檢查時間

FMEA采用量化方法確定了導致住院患者特殊檢查等待時間過長的原因并在相關措施實施前認清問題，從而找到失效環節和可以改善問題的關鍵控制點，制定有效的改善措施〔10〕。同時，FMEA結合RCA可以幫助研究者找出導致住院患者檢查等待時間延長的失效模式出現根本原因，幫助患者針對性地調整應對策略〔11〕。在干預期間，團隊十分重視提高專業能力，骨干護士定期參與專業培訓活動并對本科室護士進行知識和技能講解，幫助其優化特殊檢查過程中各環節流程，確保住院患者能順利開展各項檢查，從而縮短患者等待檢查時間〔12〕。

3.3 FMEA+RCA能有效降低住院特殊檢查患者護患糾紛，提高患者滿意率

FMEA結合RCA能夠讓管理團隊進一步提高風險管理意識，在護理過程中提高管控意識和管理能力〔13〕。同時結合RCA讓管理團隊可以找出特殊檢查過程中護理管理存在的問題及護理關鍵控制點，并分析這些關鍵點對特殊檢查患者安全性及護理滿意度的具體影響，從而制定持續質量改進措施，有效提高了患者護理服務質量及患者滿意度〔14〕。此外，FMEA模式查找失效模式之后，可以對失效的原因做出系統分析，之后應用RCA方法能夠逐一剖析護理步驟中存在的問題，讓護理人員更全面、準確地確定特殊檢查患者的管理環節失效情況，持續性改進護理中的不足，提高護理質量及患者滿意度〔15〕。

FMEA+RCA應用在住院患者特殊項目檢查中能有效優化檢查流程，縮短患者各項特殊檢查時間，提高患者檢查安全性及檢滿意率。然而受醫院規模、地域及科室設置等因素制約，導致研究對象范圍較局限，該特殊檢查流程是根據本院實際情況進行改進及梳理，可能僅適合在本院使用，難以短時間內大規模推廣，當條件允許可進行更廣區域及更多層級醫院調研，并應用信息化技術分析，使FMEA+RCA管理得到進一步改善，提高FMEA+RCA在住院患者特殊檢查管理中的應用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突