失眠認(rèn)知行為療法在倒班相關(guān)睡眠障礙患者中的應(yīng)用

鄭書傳 閆曉娜 賴鵬 翁娜娜 韋璇

1廈門市仙岳醫(yī)院，福建廈門 361012；2福建中醫(yī)藥大學(xué) 350199

倒班相關(guān)睡眠障礙(SWSD)是晝夜節(jié)律睡眠障礙的亞型之一，SWSD是指在倒班的工作環(huán)境下，人體生物鐘決定的晝夜節(jié)律與睡眠-覺醒循環(huán)不匹配而造成的睡眠障礙〔1-2〕。在日常的工作環(huán)境中，非標(biāo)準(zhǔn)輪班工作時間是指除上午6時至下午6時以外的進行工作的時間。研究顯示：在全球勞動力人群中，有將近20%的人在進行倒班工作〔3〕。而在我國的勞動力人口中，倒班工作者至少有8 000萬人〔4〕。工作者可能因長期倒班而遭受失眠、睡眠倒錯等睡眠問題，甚至威脅到身心健康和日常的社交活動〔5〕，甚至導(dǎo)致工作事故的發(fā)生〔1〕。因此，尋找一種科學(xué)有效、副作用少且患者易接受的方法極其重要。失眠認(rèn)知行為療法(CBT-I)是一種基于對治療者進行睡眠限制、刺激控制，教導(dǎo)患者注意睡眠衛(wèi)生和放松訓(xùn)練等一種方法，幫助其改善不良的睡眠行為和不合理的睡眠信念，從而改善睡眠問題且提高睡眠質(zhì)量〔6〕。本研究對倒班相關(guān)睡眠障礙患者進行了失眠認(rèn)知行為療法的干預(yù)，并探究其對治療者睡眠，焦慮及抑郁情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年8月在廈門市仙岳醫(yī)院睡眠障礙門診就診的80例倒班相關(guān)睡眠障礙患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會對倒班相關(guān)睡眠障礙的規(guī)定〔7〕：工作時間和睡眠習(xí)慣時間不一致，患者表現(xiàn)為失眠或者嗜睡的時間持續(xù)1個月以上，晝夜睡眠失調(diào)時間達到7 d以上，且排除了其他疾病引起的睡眠障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分≥8分；③文化水平在小學(xué)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有溝通交流、人格和認(rèn)知功能障礙者；②嚴(yán)重的精神或軀體疾病者；③因其他疾病而繼發(fā)睡眠障礙者；④妊娠或哺乳期婦女。所有患者均簽署了知情同意書，采用隨機數(shù)字表法將兩組患者各分為40例，對兩組患者的年齡、性別、文化程度、婚姻、倒班類型及病史進行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組進行常規(guī)治療和護理,指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥,積極做好關(guān)于睡眠的健康宣教。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進行共為6 w的團體CBT-I治療,每周1次,每次2～3 h。共分為8組,每組由5位患者組成。具體內(nèi)容如下:①CBT-I治療團隊的組建:由2名已經(jīng)過專業(yè)CBT-I理論和操作培訓(xùn)的治療師(二級心理咨詢師)作為課程的指導(dǎo)者,1名副主任醫(yī)師作為督導(dǎo)者,3名護師作為助手負(fù)責(zé)問卷資料的收集和隨訪。在正式開始試驗前,由2名治療師對助手進行有關(guān)CBT-I理論的培訓(xùn)和指導(dǎo),與患者交流、溝通的要點,并定期召開問卷收集答疑會以保證數(shù)據(jù)收集的一致性。②CBT-I操作流程:第1周,由治療師帶領(lǐng)團體成員了解團體規(guī)則,認(rèn)識團體成員,對倒班相關(guān)睡眠問題、CBT-I流程進行討論和認(rèn)識,根據(jù)患者本人的睡眠情況以及目標(biāo),制定個體化的家庭作業(yè);第2周,針對患者的睡眠圖表信息進行個體化分析,引導(dǎo)患者找出自身的問題及面臨的挑戰(zhàn)后,教授其睡眠限制、刺激控制、放松訓(xùn)練等治療方法,最后制定個體化的家庭作業(yè);第3周,針對患者的圖表信息進行個體化分析,評估上周的執(zhí)行情況和治療效果,教授睡眠衛(wèi)生相關(guān)知識和漸進性肌肉放松訓(xùn)練,最后制定個體化的家庭作業(yè);第4周,針對患者的圖表信息進行個體化分析,針對治療效果和依從性進行評價,教授其正念睡眠態(tài)度,最后制定個體化的家庭作業(yè);第5周,針對患者的圖表信息進行個體化分析,評價效果和依從性,教授患者重建認(rèn)知、情緒ABC理論以及識別自動負(fù)性思維,最后制定個體化的家庭作業(yè);第6周,針對患者的圖表信息進行個體化分析,總結(jié)每個人的治療過程和效果,強調(diào)核心的CBT-I治療知識,和患者一起制定接下來的睡眠計劃,并針對如何維持療效,預(yù)防復(fù)發(fā)知識對患者進行宣教。

1.3 評價指標(biāo)

①睡眠質(zhì)量:用美國Buysse等人編制的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表〔8〕和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(ISI)進行評價,PSQI共有7個維度,18個條目。每個維度為0～3分,總分為0～21分,分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差,PSQI在國內(nèi)信效度為0.832〔9〕。ISI量表共有7個條目,總分是0～28分,得分越高表示失眠程度越重,Cronbachα系數(shù)為0.804〔10〕。②心理狀況:用貝克焦慮量表(BAI)進行評價焦慮〔11〕,該量表共有21個條目,采用Likert4級評分法進行評分,用1-4分評價焦慮從無～重度,若總分>45分,則表示存在焦慮,國內(nèi)BAI量表的Cronbach α系數(shù)為0.95〔12〕。用貝克抑郁量表(BDI)進行評價抑郁,BDI量表共有21個條目,每個條目的評分等級為0～3分,總分為0～63分,分?jǐn)?shù)越高顯示抑郁的癥狀越嚴(yán)重〔13〕。BDI量表在國內(nèi)測量的Cronbach α系數(shù)0.890〔14〕。

1.4 資料收集方法

干預(yù)前，研究者向患者及家屬詳細(xì)介紹本研究的內(nèi)容，取得知情同意書，并指導(dǎo)患者填寫一般資料及各個問卷。在干預(yù)6 w后，再次指導(dǎo)患者填寫問卷，并進行資料收集。本研究進行時，實驗組其中1人因工作問題(飛行員)，1人因自身需做闌尾炎手術(shù)而退出實驗；對照組中1人因在第4周失訪而退出實驗，故最終實驗組38人，對照組39人完成實驗，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較

兩組CBT-I干預(yù)前PSQI和ISI量表各因子評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后兩組PSQI和ISI量表各因子評分均顯著降低(均P<0.05)，且觀察組的PSQI中的睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙及總分和ISI總分明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2、3。

表2 兩組治療前后PSQI總分及各因子分?jǐn)?shù)比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情況比較

兩組治療前，BAI和BDI量表得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組的BAI和BDI得分均下降，且治療組得分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后ISI、BAI和BDI分?jǐn)?shù)比較分)

3 討論

3.1 CBT-I可以改善倒班相關(guān)睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量

從事倒班工作的人，常常因人體的睡眠～覺醒循環(huán)與工作引起的晝夜節(jié)律顛倒而不匹配，從而出現(xiàn)睡眠問題，輕者出現(xiàn)入睡困難和易醒，重者整夜失眠〔15〕。Peter等〔16〕對倒班相關(guān)睡眠障礙患者進行了一項為期4 w的CBT-I治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過CBT-I治療后，患者的失眠癥狀(ISI，PSQI)得分均得到顯著改善。HeliJ?rnefelt等〔17〕對有倒班睡眠障礙的工人進行了6次CBT-I治療，結(jié)果表明干預(yù)組患者的睡眠質(zhì)量得到改善，同時也減少了睡眠障礙和催眠藥物依賴的問題。這可能是因為CBT-I是一種以認(rèn)知、行為理念，睡眠心理狀態(tài)及睡眠患者錯誤的認(rèn)知行為為特點，專門為失眠患者制定的一種干預(yù)方式〔18〕，在干預(yù)過程中，實時糾正患者的錯誤睡眠認(rèn)知，幫助其改善不良的睡眠習(xí)慣和重塑正確合理的睡眠認(rèn)知模式，從而消除其對失眠等問題的恐懼心理，進而改善了其睡眠，提升了整體睡眠質(zhì)量〔19〕。

3.2 CBT-I可以改善患者的焦慮、抑郁情緒

輪班工作與許多不良的身體和心理健康狀況有關(guān),當(dāng)?shù)拱嗷颊呙媾R日常工作要求和失眠問題雙重壓力時,會使患者出現(xiàn)不可控的焦慮和抑郁情緒,這些負(fù)性情緒會助長患者對失眠的錯誤認(rèn)知,擾亂睡眠,引起和加劇失眠,對患者的日常工作和生活造成了一定的影響,從而形成一個惡性循環(huán)〔20〕。Peter等〔16〕對倒班相關(guān)睡眠障礙患者進行了一項為期4 w的CBT-I治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過CBT-I治療后,患者的抑郁癥狀(BDI評分)與對照組相比明顯下降(P<0.05)。J?rnefelt等〔17〕對有倒班睡眠障礙的工人進行了6次CBT-I治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的BDI總分與對照組相比明顯下降,患者抑郁癥狀得到改善。以往研究〔21,22〕顯示:CBT-I的干預(yù)還可以改善失眠患者的焦慮情緒。上述研究與本研究結(jié)果基本類似。考慮可能是由于CBT-I能指導(dǎo)患者減少實際的臥床時間和睡前的擔(dān)憂問題,降低睡眠情境和焦慮、抑郁不良情緒的聯(lián)結(jié),同時CBT-I中的放松訓(xùn)練也教會了患者如何放松心情和睡前全身肌肉的緊張感,從而緩解了患者的焦慮、抑郁情緒〔23〕。與此同時,CBT-I是以團體模式進行干預(yù),成員之間因彼此有共同的經(jīng)歷和體驗,可以在干預(yù)過程中互相理解和幫扶,也為患者提供了一個傾訴不良情緒的途徑〔24〕。此外,因經(jīng)過CBT-I治療后,患者的睡眠問題得到改善,生活質(zhì)量和工作能力也得到恢復(fù),使焦慮、抑郁等負(fù)性情緒也隨之減少。

CBT-I可以糾正倒班相關(guān)睡眠障礙患者不良的睡眠認(rèn)知和習(xí)慣，并對其睡眠觀進行重塑，從而改善了患者的睡眠問題，緩解焦慮、抑郁癥狀。但本研究未對患者之后的狀態(tài)進行長期隨訪，望在以后的研究中進一步觀察CBT-I的長期療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突