規(guī)范化營養(yǎng)支持模式對非小細胞肺癌化療患者的影響

施如意 魯敏 徐靜靜 朱文玲 程潔

同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科，上海 200433

近年來，肺癌新發(fā)病及死亡數(shù)量為惡性腫瘤首位，其中，非小細胞肺癌約占所有肺癌的85%〔1〕。由非小細胞肺癌造成營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達42%。現(xiàn)階段，化療作為臨床上主要的治療方案之一，通過使用化學(xué)治療藥物殺滅癌細胞，以達到治療目的。但化療在提供抗腫瘤效果的同時也產(chǎn)生強烈的毒副作用，加之非小細胞肺癌病灶自身的特殊性，可加速機體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的缺失，嚴重影響患者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和消化，造成營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生，影響預(yù)后治療效果。常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)缺乏規(guī)范性與合理性，因腫瘤的復(fù)雜性，其治療過程中需不同科室的醫(yī)護人員共同參與研究〔2〕。因此，在保證治療所需營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上減少潛在的營養(yǎng)問題，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。規(guī)范化營養(yǎng)支持模式即為針對某一疾病，通過協(xié)商探討的形式，提出適合患者恢復(fù)的最佳營養(yǎng)支持治療方案，繼而由相關(guān)科學(xué)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。孫秋香等〔3〕研究顯示，通過對重癥顱腦損傷患者實施規(guī)范化營養(yǎng)支持模式，可有效改善其生化指標。為了對上述干預(yù)措施進行更加深入的分析，本文將非小細胞肺癌患者作為研究對象，探討規(guī)范化營養(yǎng)支持模式對非小細胞肺癌化療患者的影響，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1～7月同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院收治的100例非小細胞肺癌化療患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法對所有患者進行隨機編號(1～100)，奇數(shù)編號(1，3，…，99)患者納入對照組，偶數(shù)編號(2，4，…，100)患者納入觀察組，各50例。納入標準：①所有患者均符合《中國非小細胞肺癌放射治療臨床指南》〔4〕中非小細胞肺癌化療患者的診斷標準；②所有患者癌癥腫瘤分期(TNM)為Ⅲ～Ⅳ期，擬定化療治療；③首次確診并治療；④年齡20～80歲。排除標準：①經(jīng)檢測存在嚴重營養(yǎng)不良(體質(zhì)量丟失>10%，或血白蛋白<30 g/L或BMI<18.5 kg/m2)；②合并嚴重心、腦部嚴重疾病等，如心肌梗死；③合并其他嚴重肝、腎疾病，如肝硬化或腎衰竭等；④存在相關(guān)性發(fā)熱；⑤明確患者對研究所應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的任何成分過敏或不耐受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持劑者。對照組男27例，女23例；年齡21～75歲，平均(48.66±5.43)歲；文化程度：高中19例、大專18例及大學(xué)及以上學(xué)歷13例；疾病種類：腺癌12例、鱗癌11例及大細胞癌27例。觀察組患者男26例，女24例；年齡20～74歲，平均年齡(49.18±5.27)歲；文化程度：高中20例、大專17例及大學(xué)及以上學(xué)歷13例；疾病種類：腺癌14例、鱗癌16例及大細胞癌20例。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(Q21-349)。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

當(dāng)兩組患者被腫瘤科監(jiān)督管理后，護理人員根據(jù)隨機數(shù)字法，將兩組患者分開，分別放置于本院治療區(qū)的兩處病房區(qū)。在研究結(jié)束前，兩組患者不可互相交流溝通。

1.2.1對照組 實施常規(guī)護理。護理人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，定期進行血常規(guī)等檢測，及時給予心電監(jiān)護；注意觀察藥物對血管壁的刺激，如發(fā)現(xiàn)有外滲現(xiàn)象，立即更換注射部位并對局部進行普魯卡因封閉。化療期間應(yīng)注意觀察有無皮膚瘀斑等情況出現(xiàn)；護理人員為患者詳細講解非小細胞肺癌等相關(guān)知識，幫助患者明確化療的治療方案及注意事項，以加強患者對于疾病的認知，從而降低對于疾病所產(chǎn)生的負性情緒。并由護理人員對本院以往治療成功案例進行分析探討，鼓勵患者積極發(fā)言，分享自身治療經(jīng)驗及內(nèi)心想法；護理人員根據(jù)患者的具體情況，選擇恰當(dāng)?shù)纳攀掣深A(yù)，制定合理的能量供給量，其中蛋白質(zhì)、脂肪和糖類應(yīng)分別占總能量的12%～15%、25%～35%和50%左右，動物和豆類蛋白占蛋白總量的30%～50%。食物中應(yīng)含適量的食物纖維，且維生素供給充足，每日需食用新鮮的蔬菜和水果。礦物質(zhì)和微量元素的攝入量應(yīng)滿足機體的需求。同時護理人員應(yīng)向患者強調(diào)健康飲食的重要性，監(jiān)督其按照要求進食，定時定量進食。飲食上以流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，少食多餐，禁辛辣、油膩，多食用高熱量、清淡、易消化的食物；護理人員應(yīng)多與患者及其家屬進行溝通，與家屬協(xié)作消除患者心中的恐懼，安撫其情緒，以保證能夠積極主動地配合工作。

1.2.2觀察組 實施規(guī)范化營養(yǎng)支持模式。

1.2.2.1成立小組 由3名腫瘤專科護理人員、1名主任醫(yī)生、1名主治醫(yī)生、1名營養(yǎng)科營養(yǎng)師及1名藥劑師組建小組，對組內(nèi)成員進行系統(tǒng)化地培訓(xùn)，包括營養(yǎng)測評量表的使用方法和干預(yù)措施的具體實施內(nèi)容等。

1.2.2.2營養(yǎng)篩查 患者入院后,護理人員使用規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS-2002)〔5〕對患者進行篩查,當(dāng)NRS評分≥3分視為風(fēng)險患者,當(dāng)NRS評分<3分視為無風(fēng)險患者,護理人員需在風(fēng)險患者病床上放置危險標識,根據(jù)每位患者的營養(yǎng)評估情況制定護理措施,并制作成資料手冊,詳細記錄每位高風(fēng)險患者的每日攝入量,并持續(xù)追蹤患者的營養(yǎng)攝入情況。

1.2.2.3實施營養(yǎng)干預(yù)措施 營養(yǎng)小組根據(jù)患者化療方案及營養(yǎng)狀況制定具體營養(yǎng)支持護理措施(包括常規(guī)性進食、腸外營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)支持及序貫營養(yǎng)支持等)，應(yīng)謹遵醫(yī)囑，避免盲目選擇營養(yǎng)護理方案，實施個體化營養(yǎng)護理，專科護理人員落實營養(yǎng)治療飲食指導(dǎo)、膳食監(jiān)督、各項指標檢測和記錄，對患者食物攝入情況進行及時評估和總結(jié)并報告給主管醫(yī)生，小組成員進行討論，調(diào)整營養(yǎng)方案并對其執(zhí)行情況進行整體評估。護理人員通過膳食攝入自評表對患者進行膳食調(diào)查，營養(yǎng)師根據(jù)患者的膳食需要量和實際攝入量為患者制定個性化食譜，調(diào)整患者不良的飲食習(xí)慣和飲食內(nèi)容。

1.2.2.4營養(yǎng)教育 對患者進行營養(yǎng)知識-態(tài)度-行為調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果有針對性地對患者進行健康教育和培訓(xùn)，采用視頻宣教結(jié)合宣傳手冊形式。營養(yǎng)教育內(nèi)容包括：回答患者及家屬提出的問題，告知營養(yǎng)診斷目的，完成飲食、營養(yǎng)與功能評價，提出飲食、營養(yǎng)建議，介紹腫瘤的病理生理知識，討論個體化營養(yǎng)干預(yù)方案，告知營養(yǎng)干預(yù)可能遇到的問題及對策；預(yù)測營養(yǎng)干預(yù)效果；規(guī)劃并實施營養(yǎng)隨訪。制作并發(fā)放營養(yǎng)教育相關(guān)宣傳單，向患者講解營養(yǎng)不良的原因及常規(guī)治療，平時在為患者進行治療及晨、晚間護理的過程中多觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)問題，耐心地向患者進行講解。

1.2.2.5執(zhí)行家庭營養(yǎng)支持計劃(HNS) 發(fā)放營養(yǎng)宣傳手冊，針對化療后各種癥狀進行飲食指導(dǎo)，制訂出院后的營養(yǎng)支持計劃，指導(dǎo)患者及家屬寫《營養(yǎng)日記》，告知病人如何隨訪和營養(yǎng)監(jiān)測。出院后每周進行一次電話隨訪。兩組患者均從入組當(dāng)天開始直至4個周期化療結(jié)束后(為120～150 d)隨訪1個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1營養(yǎng)評估量表(PG-SGA)評分 于入院當(dāng)日、治療完全結(jié)束前1 d護理人員使用病人自評主觀全面評定量表進行測評。該量表由兩部分組成，第一部分包含膳食攝入、癥狀體征、活動和功能及近期內(nèi)體質(zhì)量變化四方面得分相加標記為A。第二部分則包括代謝應(yīng)激狀況評分、體格檢查評分及疾病年齡評分共6項，以B、C及D表示，計算A、B、C、D四項總和，分數(shù)越高證明營養(yǎng)狀態(tài)越差。其中0～1分為營養(yǎng)良好，2～8分為中度營養(yǎng)不良，>9分重度營養(yǎng)不良。量表的Cronbach α系數(shù)為0.711，重測信度為0.753，信效度良好〔6〕。

1.3.2營養(yǎng)指標 于入院當(dāng)日、治療完全結(jié)束前1 d護理人員采用溴甲酚綠法(通過在PH4.2的緩沖液中，與白蛋白結(jié)合成復(fù)合物，溶液由黃色變成藍綠色，在628 nm波長的吸光度與白蛋白濃度成正比，經(jīng)與同樣處理的白蛋白標準液比價)檢測干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標。包括身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。正常值為(18.5～24.0)kg/m2；血紅蛋白(HB)，正常值為(120～160)g/L；護理人員使用尺骨鷹嘴連線至左肩峰中點2 cm、肩峰與尺骨鷹嘴連線中分別作為上臂圍(MAC)和肱三頭肌皮褶厚度(TSF)的測評點，根據(jù)所測數(shù)值占正常參考數(shù)值的百分比作為營養(yǎng)不良的判斷依據(jù)，<60%為重度，60%～79%為中度，80%～90%為輕度。

1.3.3不良反應(yīng)發(fā)生率 于治療完全結(jié)束前1 d護理人員詳細記錄并對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率,包括嘔吐、肝腎損傷(出現(xiàn)乏力、食欲下降、腹痛等癥狀)、黏膜炎(所有患者均符合《2014年MASCC/ISOO腫瘤治療繼發(fā)黏膜炎管理的臨床實踐指南解讀》〔7〕中黏膜炎的診斷標準)及骨髓抑制(即為骨髓中的血細胞前體活性下降,導(dǎo)致外周血細胞減少,繼發(fā)各種感染)。

1.3.4癌癥病人生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)量表評分 于治療完全結(jié)束前1 d護理人員使用QLQ-C30進行測評，歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)的癌癥患者生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)共30個條目數(shù)，8個領(lǐng)域，包括4個功能領(lǐng)域(軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能)、4個癥狀領(lǐng)域(腹瀉、食欲減退、疲乏、疼痛)。其他條目分別為4個等級，“從沒有”“有一點”“較多”“很多”分別計1～4分。功能領(lǐng)域得分越高生活質(zhì)量越高，癥狀領(lǐng)域得分越低生活質(zhì)量越好。量表的Cronbach α系數(shù)為0.871，半間效度為0.855，信效度較好〔8〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PG-SGA量表評分對比

入院當(dāng)日，兩組患者PG-SGA量表評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療完全結(jié)束前1 d，觀察組患者PG-SGA量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者PG-SGA量表評分對比分)

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標對比

入院當(dāng)日，兩組患者營養(yǎng)情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療完全結(jié)束前1 d，觀察組患者營養(yǎng)情況、皮皺厚度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及骨髓抑制率對比

治療完全結(jié)束前1 d觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率及骨髓抑制率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者QLQ-C30量表評分對比

入院當(dāng)日，兩組患者QLQ-C30量表評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療完全結(jié)束前1 d，觀察組患者軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、腹瀉、食欲減退、疲乏、疼痛等評分指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30量表評分對比分)

3 討論

目前,化療是我國臨床上治療非小細胞肺癌有效的手段之一,通過輸液的方式將抗腫瘤藥物輸注至患者體內(nèi),化學(xué)藥物隨著血液循環(huán)遍布全身的器官和組織,達到消滅癌細胞的作用。但經(jīng)長期的治療,加之疾病常伴隨全身性代謝紊亂,從而導(dǎo)致患者體內(nèi)能量消耗加速,身體各項機能下降,增加其生命危險〔9-10〕。常規(guī)護理措施多從臨床經(jīng)驗的角度出發(fā),未能從多方面及時對患者營養(yǎng)攝取等情況進行針對性干預(yù),從而導(dǎo)致患者病情反復(fù),增加其痛苦。經(jīng)研究顯示,全方面、多方位的營養(yǎng)支持指導(dǎo)對改善患者臨床癥狀至關(guān)重要。本次研究護理人員通過對患者營養(yǎng)風(fēng)險進行綜合性分析,根據(jù)其營養(yǎng)風(fēng)險,制定適宜的營養(yǎng)支持方案,以體現(xiàn)科學(xué)性、規(guī)范性及合理性,從而滿足機體的營養(yǎng)需求,達到治療的目的〔11〕。鑒于此,本次研究通過實施規(guī)范化營養(yǎng)支持模式,觀察患者各項臨床指標。

3.1 規(guī)范化營養(yǎng)支持模式可以降低非小細胞肺癌化療患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險，改善患者的營養(yǎng)狀況

本研究通過對觀察組實施規(guī)范化營養(yǎng)支持模式治療，護理人員對患者的吞咽功能進行評估，以選擇適合患者的營養(yǎng)支持方式，降低因不正確進食方式而導(dǎo)致的病情惡化，從而減少機體內(nèi)負氨類物質(zhì)的產(chǎn)生，緩解臨床癥狀。同時護理人員通過加強喂養(yǎng)前的健康宣講和管飼護理，增強患者及其家屬的健康意識。在詳細計算患者每日所需能量，以循序漸進的方式逐漸增加勻膳食的攝入，既可維持胃腸黏膜，增加血液流動，還可保證患者每日營養(yǎng)需求，加快恢復(fù)效率，積極改善營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況，達到提升治療效率及降低生命危險的目的〔12〕。

3.2 規(guī)范化營養(yǎng)支持模式可以降低非小細胞肺癌化療患者的不良反應(yīng)發(fā)生率

本次研究說明規(guī)范化營養(yǎng)支持模式干預(yù)可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生,降低患者的痛苦及其家庭負擔(dān),幫助患者樹立起恢復(fù)健康的信心。分析其原因:由于腫瘤造成食欲下降或吞咽消化功能的障礙,加之在抗癌治療過程中,糖與蛋白質(zhì)分解加速,脂肪代謝能力發(fā)生障礙,從而導(dǎo)致體內(nèi)能量無法維持平衡,免疫力降低,致使機體功能嚴重下降,影響患者預(yù)后。而及時給予規(guī)范化營養(yǎng)支持模式可顯著改良患者營養(yǎng)指標和免疫功能,通過組內(nèi)成員協(xié)同合作,針對患者的臨床資料及病程進展全面制定規(guī)范化的營養(yǎng)支持,同時從多方面檢測、落實及調(diào)整,促使患者在治療期間獲取收益〔13〕。

3.3 規(guī)范化營養(yǎng)支持模式可以提高非小細胞肺癌化療患者的生活質(zhì)量

本次研究中,護理人員對觀察組患者實施規(guī)范化營養(yǎng)支持模式,通過使用規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表對患者進行篩查,對營養(yǎng)風(fēng)險患者給予腸外營養(yǎng)支持,通過靜脈注射方式將機體所需營養(yǎng)輸注至體內(nèi),既避免患者消化道二次損傷,同時又保證患者所需營養(yǎng)均衡。定期檢測患者的生命體征及機體恢復(fù)情況,并通過健康宣教及心理指導(dǎo),保證患者有治療信心,間接性減少患者的焦慮、恐懼感,使其積極主動地配合護理人員工作。以通俗易懂的語言向患者講解治療過程中的注意事項及實施方案,利于患者從嶄新的視角去面對結(jié)果及其影響,從而增強其心理彈性,減少患者住院時間,幫助患者早日恢復(fù)健康,改善其生命質(zhì)量〔14〕。

綜上所述，對非小細胞肺癌患者實施規(guī)范化營養(yǎng)支持模式干預(yù)，不僅能夠有效降低患者不良事件的發(fā)生，同時還可改善其營養(yǎng)指標。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突