基于柔性流程管理的ERAS護理在食管癌患者圍術期的應用

陳雪 周慶艷 于洋

山東大學第二醫院，濟南 250000

食管癌早期無明顯癥狀，中晚期以進行性吞咽困難、脫水、消瘦、無力等為主要表現，且該病發病率較高，多發于男性，呈逐年增長趨勢，威脅患者身體健康，影響患者生活質量〔1〕。手術是目前臨床治療食管癌患者的主要方法，但術后并發癥發生率較高，住院時間較長〔2〕。故在患者圍術期給予適當的護理方法，對提高手術治療效果具有重要意義。近年來，快速康復外科(ERAS)護理理念逐漸運用到臨床護理圍術期患者中，并取得一定效果〔3-4〕。而柔性流程管理屬于一種理想型管理理念，以“患者為本，尊重患者”為主要原則，通過非強制性護理方式，增強患者信心，提高患者治療積極性，從而達到提高治療效果的目的，但目前臨床應用較少，其護理效果仍需進行相關研究〔5〕。基于此，本研究旨在分析基于柔性流程管理的ERAS護理在食管癌患者圍術期的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年2月山東大學第二醫院收治的食管癌患者98例為研究對象。納入標準：①符合《食管癌診療指南》〔6〕中相關診斷標準，并經胃鏡、病理學等檢查確診為食管癌患者；②符合食管癌手術適應證，擬接受擇期食管癌手術患者;③患者均自愿并簽署知情同意書。排除標準:①伴有嚴重心腦、肝腎類疾病患者;②存在手術禁忌證者;③嚴重營養不良的患者;④病情危重或預估生命不超過3個月的患者;⑤治療依從性較差,意識不清或伴有精神障礙疾病的患者;⑥術前未接受放療、化療或其他輔助性治療者;⑦伴有嚴重感染或凝血功能障礙者。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組,各49例。其中觀察組患者男32例,女17例;年齡39～78歲,平均(59.96±9.79)歲;病程1～8個月,平均(5.34±1.37)個月;腫瘤直徑:2.12～5.28 cm,平均(3.89±0.43)cm;腫瘤部位:食管上段9例,食管中段22例,食管下段18例;TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期26例,Ⅲ期16例;合并基礎類疾病：高血壓11例，糖尿病14例。對照組男30例，女19例；年齡41～80歲，平均(61.12±9.57)歲；病程2～10個月，平均(5.57±1.14)個月；腫瘤直徑：2.37～5.46 cm，平均(3.97±0.36)cm；腫瘤部位：食管上段10例，食管中段27例，食管下段12例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期28例，Ⅲ期13例；合并基礎類疾病：高血壓11例，糖尿病20例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規護理方法,其具體內容為:術前1 d行常規灌腸,囑患者術前分別禁食、禁水8 h和6 h,手術當天清晨為患者留置胃管,向患者簡單講解手術流程及注意事項,并做好相應的術前宣教;術中協助患者取半俯臥位,常規麻醉,術中及術后嚴密監測患者生命體征變化,必要時遵醫囑給予相應鎮痛藥;術后觀察患者病情變化,根據患者恢復情況拔除胃管、尿管等管道,待患者肛門排氣后拔除胃腸減壓管并遵醫囑給予營養支持,同時觀察患者肺部膨脹情況,當胸腔引流液少于50 ml時即可拔除,鼓勵并指導患者臥床期間行簡單床上運動,指導患者呼吸鍛煉并做好相應的術后宣教,必要時給予患者心理疏導。

對照組給予ERAS護理，其具體內容為：(1)術前護理：①根據患者病情制定針對性ERAS護理計劃，向患者及家屬講解ERAS護理計劃的目的、內容及意義，取得患者及家屬支持與配合。②通過視頻、PPT、情景模擬等方法向患者行個體化宣教，讓患者明確自身角色，了解疾病、臨床癥狀、圍術期相關知識，如術后體位等注意事項及常規問題處理方法。③指導患者進行正確的呼吸功能訓練、床上運動等，評估患者肺功能情況，對于肺功能較差的患者及時采取干預措施，針對性預防術后有關呼吸系統疾病并發癥發生。④術前每周使用營養風險篩查表(NRS)〔7-8〕評估患者營養情況，根據患者營養情況給予對癥營養支持治療，改善患者營養狀況。其中無營養風險：NRS<3分。⑤指導并鍛煉患者進食方法，并行預防誤吸的練習，減少術后由于進食方法不當導致并發癥增加，同時術前1 d對患者行2次口腔護理，保持患者口腔清潔，減少感染，若發現患者存在感染及時通知醫師并遵醫囑給予抗生素治療。⑥向患者發放食管癌術后疼痛手冊，教會患者學會評估自身圍術期疼痛程度，并將自身評估結果及時告知醫護人員，醫護人員遵醫囑進行下一步治療措施，降低患者疼痛程度。⑦評估患者心理狀態，積極與患者溝通、交流，及時解答患者問題，調節患者心態，使患者在良好的心態下迎接手術治療。⑧術前評估患者胃腸功能情況，消化功能障礙者，術前1 d停止進食固體食物，改為流質飲食，同時術前4 h禁水，術前2 h可飲用5%葡萄糖氯化鈉250 ml，補充機體所需能量；消化功能正常者，術前禁食8 h，禁水4 h。(2)術中護理：①術前30 min遵醫囑給予患者胃管，同時通過靜脈給予抗生素治療，預防感染，常規麻醉后，建立中心靜脈管和導尿管。②手術期間，保持手術室溫度不低于36℃，并嚴密監測各項生命體征，若有異常者及時告知醫師并配合治療。③術中需補充液體者，提前加熱補液溫度，減少輸液時分子代謝作用，同時通過動力學檢測結果控制補液速度等情況。(3)術后護理：①術后2～3 h嚴密觀察患者生命體征變化，待患者體征平穩后，每0.5或1.0 h監測并記錄患者血壓、心率等體征變化。②根據患者術后情況評估患者疼痛程度，疼痛難以忍受者遵醫囑給予鎮痛藥物，必要時使用止痛泵進行止痛。③術后及時使用彈力膠布固定患者胸腔引流管、導尿管等管道，定期消毒或更換管道，加強病房巡視，巡視時觀察管道流出液體量、性狀、顏色等情況，異常者及時通知醫生并等待下一步治療方案。④患者清醒后鼓勵患者進行深呼吸訓練，指導其正確咳嗽方式，每隔2 h督促一次。⑤術后給予患者常規靜脈補液，評估患者營養狀況并及時調整患者營養攝入，逐漸停止患者靜脈補液量直至患者營養水平恢復正常，待患者胃腸功能基本恢復后可先給予患者少量水飲用，之后逐漸加量，每隔2 h一次，患者完全適應后可拔除相應管道。⑥患者體征平穩，完全清醒后，協助患者取半臥位，指導患者進行踝泵運動等床上運動，鼓勵和引導患者下床運動，促進康復。⑦術后住院期間，可通過看視頻、聽音樂等方式緩解患者負面情緒，定期按摩患者肌肉，防止肌肉萎縮等情況發生。⑧患者出院前1 d做好相應的出院宣教，告知患者術后飲食、運動等注意事項，囑患者定期到門診復查，告知患者術后醫護人員會以電話方式不定期回訪，若感到傷口疼痛等情況及時到醫院就診。

觀察組給予基于柔性流程管理的ERAS護理，其具體內容為：①建立柔性流程管理小組，組員由科室護士長、2名經驗豐富的臨床醫師、1名經驗豐富的營養師和1名康復師及若干責任護士組成。②組長負責組員之間溝通、交流，醫生評估患者病情及術后情況和護士長、營養師及康復師共同制定柔性流程管理的ERAS護理方案，責任護士執行方案內容。③對責任護士的操作和專業知識進行考核，通過PPT、講座等形式提高護理人員的思想道德及專業素養，并行相應考核，合格者方能上崗。④患者入院時，向患者行簡單入院宣講，向患者簡單介紹柔性流程管理的ERAS護理模式，詢問患者住院期間對流程管理、護理操作等方面相關期望，并根據患者想法調整護理方案。⑤主動與患者交流，交流過程中了解患者基本情況及個人喜好，解答患者對疾病、手術等存在的疑惑。⑥鼓勵病友之間多溝通、交流，了解患者在治療過程中看法和做法，適當夸獎患者其某些正確做法，對于不當做法則通過委婉語氣引導其正確做法，如“您這樣做也沒有什么太大問題，但是您要是這個地方改變一下是不是更好呢”，提高患者治療依從性。⑦多關注患者身心健康，觀察患者生活情況，了解患者焦慮、抑郁等情緒程度，使用換位思考的方式與患者交流，如“您會這樣想是正常的，如果我是您的話，我也會這么想，畢竟......”，同時向患者講解一些治療成功例子，增強患者治療信心及積極性。⑧營養師根據患者自身病情和患者對飲食的需求共同制定營養攝入方案，同時術后康復訓練師也根據患者術后效果和患者對運動的要求共同制定運動方案，盡可能滿足患者需求，促進患者康復。⑨患者出院前1 d，向患者詳細講解出院后飲食、運動注意事項，并告知患者每個月會以電話或上門的形式定期回訪；同時建立患者QQ或微信群，告知患者有什么問題均可在群里詢問，若有不適需及時到醫院復查。

1.3 觀察指標

①圍術期指標：觀察、記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、首次排氣時間、拔除胸管時間、首次下床活動時間及住院時間。②心理狀態及疼痛程度：護理前后分別使用焦慮自評量表(SAS)〔9〕、抑郁自評量表(SDS)〔10〕、視覺模擬評分法(VAS)〔11〕評估患者焦慮、抑郁、疼痛程度。其中SAS和SDS均包括20個條目，每個條目1～4分，分數越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。SAS量表：正常：<50分；輕度：50～60分；中度：61～70 分；重度：>70 分。SDS量表：正常：<53分；輕度：53～62分；中度：63～72分；重度：>73分。VAS評分為0～10分,分數越高,疼痛程度越嚴重。無痛:0分;輕微疼痛:≤3分;睡眠受影響,但能忍受:4～6分;嚴重影響睡眠,疼痛劇烈且不能忍受:7～10分。③并發癥情況:觀察和記錄兩組患者術后是否出現吻合口瘺等并發癥。④護理滿意度:自制護理滿意度評分調查表,通過調查問卷的形式對護理后兩組患者的護理滿意度情況進行評分及比較,該量表包括服務態度、護理技術、護理全面性及風險防護4個條目,每個條目總分為100分,分數越高,患者護理滿意度越高。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 圍術期指標

兩組患者手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后引流量、首次排氣時間、拔除胸管時間、首次下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 心理狀態及疼痛程度

護理前，兩組患者SAS、SDS、VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；護理后，觀察組患者SAS、SDS、VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心理狀態及疼痛程度比較(分，

2.3 并發癥情況

觀察組患者并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較〔n(%)〕

2.4 護理滿意度

觀察組患者的服務態度、護理技術、護理全面性及風險防護評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理滿意度評分比較(分，

3 討論

食管癌屬于臨床上常見且多發的一類消化道腫瘤疾病，該病以進食性吞咽困難為主要臨床表現，亞硝胺類食物進食較多、生活環境、遺傳因素等均會誘發食管癌〔12〕。該病多發于中、老年患者，這類患者基礎疾病較多，身體機能較差，手術風險較高，術后并發癥發生率較多。因此需在圍術期給予適當護理，以此提高治療效果。ERAS護理是一種多團隊合作模式，在傳統基礎護理模式上進行改善，以減少患者功能喪失，加快康復進程，提供較好的護理服務，并通過優質的護理服務，減輕患者術后受到生理、心理應激損傷，促進術后機體恢復，減少并發癥發生，提高治療效果〔13〕，目前臨床上也常用ERAS護理術后患者，取得了較好的臨床治療效果〔14-16〕。柔性流程管理則是加強與患者交流，在交流中了解患者心理變化，針對其變化進行具體分析，制定相應干預方案，使患者潛意識行為轉化為自覺行為，激發患者自身內在潛能，從而提高患者治療積極性，但其在圍術期患者中應用效果的報道較少，仍需進行相關研究。

本研究提示基于柔性流程管理的ERAS能加快患者恢復，減少住院時間，有利于患者預后。這是由于兩組患者手術方式均相同，故其手術時間和術中出血量并未有明顯差異；而觀察組患者在柔性管理流程下，根據不同患者需求制定相應康復計劃，并在護理過程中經常與患者交流，了解患者日常生活及行為習慣，及時解答患者疑問，疏導并鼓勵患者，以此提高患者治療積極性，在ERAS模式下根據患者自身需求選擇合適營養支持和康復運動訓練，使其積極參與康復治療，從而促進患者恢復。本研究結果表明護理后觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組。究其原因，任何手術均存在風險，而圍術期食管癌患者若未及時得到有效護理，影響術后傷口恢復時間，增加感染風險，延長住院時間，而治療時間較長、病情恢復慢等原因會導致患者出現煩躁等心理，另外患者面對這些未知恐懼往往會感到害怕、焦慮等，降低治療積極性，影響治療效果。在柔性流程管理模式下，讓患者充分了解疾病相關知識，護理人員也通過適當夸獎、講解成功例子等形式增強患者信心；在ERAS模式下根據患者術后回顧情況制定相應運動等訓練計劃，指導患者按計劃進行康復訓練，在患者能接受情況下給予適當建議，從而提高患者治療積極性，加快患者恢復。本研究結果顯示，觀察組患者并發癥總發生率明顯低于對照組，這是由于術中患者因為出血、切口等會消耗患者體內熱量，熱量迅速流失會導致患者體溫迅速下降，機體免疫能力也隨之下降，增加并發癥發生率。ERAS模式充分了解患者日常生活情況，分析患者身體體溫、生命體征等標準，并在術中密切觀察患者體征變化，保持手術室溫度不低于36℃、及時補液等方式保證患者體溫正常；同時柔性管理下讓患者更容易接受并發癥發生，并以積極的心態去面對，從而降低并發癥發生率。另外本研究結果提示，基于柔性流程管理的ERAS護理方法得到了患者認同，同時有利于醫患之間建立良好關系。

綜上所述，基于柔性流程管理的ERAS護理在食管癌患者圍術期的應用效果顯著，能有效改善患者康復效果，緩解患者心理狀態、降低疼痛程度，減少術后并發癥發生，提高護理滿意度。

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