4R危機(jī)理論干預(yù)聯(lián)合童趣干預(yù)在急診輸液患兒中的應(yīng)用

曾咪 陸曉蕾

上海市第十人民醫(yī)院急診科 200072

兒科急診具有起病急、病情變化快以及意外事故多等特點(diǎn)，靜脈輸液是急診常見(jiàn)的救治措施。但由于患兒年齡較小、自控能力不足、情緒不穩(wěn)定，尤其是在突發(fā)疾病情況下，患兒家屬也存在不同程度的緊張、焦慮等情緒，導(dǎo)致患兒配合度較低。從而容易造成穿刺失敗、輸液滲漏等不良事件，在威脅患兒健康的同時(shí)，也可能引起家屬不滿(mǎn)〔1〕。據(jù)研究顯示〔2-3〕，在小兒靜脈輸液中，輸液滲漏與穿刺失敗不僅與護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能有關(guān)，同時(shí)患兒年齡、血管因素、家屬言行等也有一定影響。因此，加強(qiáng)對(duì)急診輸液患兒的護(hù)理干預(yù)，提高患兒配合度對(duì)減少輸液不良事件尤為重要。既往臨床針對(duì)急診輸液患兒的護(hù)理〔4〕，主要是按照無(wú)菌操作流程配合一定的家屬健康教育和患兒情緒安撫，雖能夠起到一定的護(hù)理效果，但對(duì)于提高患兒配合度、預(yù)防不良事件發(fā)生干預(yù)效果仍有待提升。基于縮減(reduction)、預(yù)備(readiness)、反應(yīng)(response)、恢復(fù)(recovery)“4R”危機(jī)理論是一種新型的護(hù)理理念，研究報(bào)道〔4〕其在預(yù)防不良反應(yīng)中有良好效果；而童趣干預(yù)則是針對(duì)小兒開(kāi)展的護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)的是4患兒心理特征出發(fā)進(jìn)行干預(yù)〔5〕。基于此，本院在2020年7月針對(duì)急診輸液患兒開(kāi)展基于4R危機(jī)理論指導(dǎo)的護(hù)理與童趣干預(yù)，并取得理想效果。本次研究對(duì)2019年1月至2021年12月204例急診輸液患兒進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)與常規(guī)干預(yù)對(duì)比，旨在進(jìn)一步探討4R危機(jī)理論指導(dǎo)的護(hù)理與童趣干預(yù)應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月上海市第十人民醫(yī)院收治的患兒中選取符合研究的204例患兒資料進(jìn)行回顧性分析，將2019年1月至2020年6月開(kāi)展常規(guī)護(hù)理階段102例急診輸液患兒資料，納入對(duì)照組；2020年7月至2021年12月開(kāi)展4R危機(jī)理論指導(dǎo)的干預(yù)措施聯(lián)合童趣化護(hù)理急診輸液患兒102例資料，納入觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均需要接受急診輸液治療；②患兒年齡2～10歲；③有直系家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，且家屬年齡<60歲、能夠進(jìn)行有效溝通；④患兒意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②輸注藥物為高滲性藥物或需長(zhǎng)時(shí)間大量輸液治療；③嚴(yán)重肝、腎或其他功能障礙，需轉(zhuǎn)ICU或輸液治療因疾病進(jìn)展死亡；④資料不完整以及不能配合開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查。患兒在開(kāi)展治療及干預(yù)前，患兒家屬均知情，本次在選取患兒資料開(kāi)展研究前，經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。兩組患兒性別、年齡、疾病類(lèi)型分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 方法

對(duì)照組:按照靜脈輸液操作流程進(jìn)行干預(yù),即輸液前洗手、核對(duì)醫(yī)囑,完成查對(duì)后,聯(lián)合患兒家屬對(duì)患兒進(jìn)行安撫使其能夠配合穿刺,在穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程執(zhí)行,完成穿刺后,妥善固定。輸液過(guò)程中,向家屬說(shuō)明相關(guān)注意事項(xiàng),注意觀察患兒反應(yīng),指導(dǎo)家屬配合協(xié)同觀察患兒穿刺部位是否存在異常情況,如患兒出現(xiàn)吵鬧、哭泣等情況,可通過(guò)播放動(dòng)畫(huà)片轉(zhuǎn)移其注意力,或在病情允許情況下,為家屬提供活動(dòng)輸液架,通過(guò)變化場(chǎng)景方式以緩解患兒疲勞狀態(tài)。與此同時(shí),在此過(guò)程中,針對(duì)家屬提出的問(wèn)題,耐心解答,可在為患兒檢查停留時(shí)間,加強(qiáng)家屬的健康教育,講解相關(guān)護(hù)理知識(shí)、育兒知識(shí)等。在完成輸液后,拔針時(shí)注意動(dòng)作輕柔,告知家屬正確按壓方法。觀察組:采用基于4R危機(jī)理論指導(dǎo)的護(hù)理聯(lián)合童趣干預(yù),具體內(nèi)容如下。

1.2.1縮減 首先構(gòu)建“危機(jī)管理小組”，小組成員包含1名護(hù)士長(zhǎng)、1名護(hù)師和3名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。由護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員通過(guò)查找文獻(xiàn)、翻閱書(shū)籍以及結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)輸液潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，篩查出影響因素并制定評(píng)估表，評(píng)估內(nèi)容包括患兒年齡、精神狀態(tài)、血管狀態(tài)、是否初次穿刺，護(hù)理人員護(hù)齡、穿刺部位選擇、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)情況以及家屬情緒狀態(tài)等。對(duì)每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行賦值，得分越高表示風(fēng)險(xiǎn)越高。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定針對(duì)性干預(yù)方案。

1.2.2預(yù)備 加強(qiáng)對(duì)小組成員急診靜脈輸液不良事件防控的相關(guān)培訓(xùn)，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，以防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為預(yù)警信號(hào)，用于指導(dǎo)護(hù)理工作的開(kāi)展。而在小兒急診輸液中，患兒因素是導(dǎo)致輸液風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，基于此，在該環(huán)節(jié)中，結(jié)合患兒年齡與精神狀態(tài)特征，在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，融入“童趣干預(yù)”，即：①童趣化輸液環(huán)境干預(yù)。營(yíng)造與患兒年齡特征相符的輸液環(huán)境，如采用彩色墻紙或卡通繪畫(huà)，對(duì)墻面進(jìn)行裝飾、點(diǎn)綴，地板磚也可以設(shè)計(jì)一些汪汪隊(duì)、小豬佩奇、巴斯光年等卡通形象。室內(nèi)則可以擺放一些玩偶、積木、繪本等，為患兒營(yíng)造一個(gè)舒適、放松的環(huán)境。②童趣化穿刺過(guò)程干預(yù)。在穿刺前，可進(jìn)行情境模擬方式提高患兒穿刺配合度，即模擬吃藥、檢查和穿刺等，由護(hù)士采用穿刺針模型進(jìn)行模擬，檢查前患兒出現(xiàn)排斥情緒時(shí)，護(hù)理人員將圖冊(cè)翻到對(duì)應(yīng)操作項(xiàng)目，引導(dǎo)患兒閱覽熟悉檢查項(xiàng)目，消除陌生感；而后講解醫(yī)療操作和需要患兒配合的地方，并溫柔詢(xún)問(wèn)其是否愿意配合護(hù)理人員工作，告知患兒如愿意配合可獲得小玩偶、糖果、小紅花等獎(jiǎng)勵(lì)，在其同意后再試試。在穿刺時(shí)，護(hù)理人員通過(guò)模仿動(dòng)畫(huà)片人物的語(yǔ)氣、播放動(dòng)畫(huà)片、播放兒歌、指導(dǎo)家屬為患兒講故事或以玩具、零食為獎(jiǎng)勵(lì)等方式，緩解患兒緊張、不安、哭鬧等精神狀態(tài)。③童趣化輸液過(guò)程干預(yù) 。在輸液過(guò)程，可以為患兒家屬提供兒童故事書(shū)、繪本等，讓患兒家屬給患兒講故事、讀繪本等，安撫患兒的情緒。或者可以借助童趣化游戲轉(zhuǎn)移患兒注意力，如針對(duì)年齡3～5歲的患兒，可讓家屬協(xié)同配合開(kāi)展角色扮演游戲，為其提供人偶、消毒用品、輸液針、聽(tīng)診器等模擬玩具，但注意在游戲過(guò)程中，注意保護(hù)穿刺部位并保持輸液管道暢通。而針對(duì)家屬情緒因素可能引起的輸液風(fēng)險(xiǎn)，則通過(guò)加強(qiáng)溝通、耐心解答、適時(shí)安撫進(jìn)行干預(yù)。

1.2.3反應(yīng) 在輸液過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)輸液滲漏、脫針或滲血等情況時(shí)，立即采取相應(yīng)護(hù)理措施。如發(fā)現(xiàn)滲漏，立即拔針并按壓針眼5 min后，更換穿刺位置，并按照評(píng)估量表找出滲漏原因，及時(shí)干預(yù)。同時(shí)，做好患兒情緒的安撫，減輕或避免其害怕心理；對(duì)家屬則耐心解釋說(shuō)明原因，并告知其不會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生影響。在更換位置穿刺時(shí)，可適當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)患兒進(jìn)行深呼吸、活動(dòng)肢體等，以促進(jìn)血液循環(huán)，護(hù)理人員則需要充分評(píng)估靜脈情況，盡量做到一次穿刺成功。在輸液過(guò)程中，需要加強(qiáng)巡視，可適時(shí)地觸摸穿刺周?chē)M織，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肉眼難以觀察的腫脹，避免再次滲漏。而針對(duì)出現(xiàn)滲血的患兒，需要及早開(kāi)展治療。

1.2.4恢復(fù) 在解決不良事件后，首先分析事件發(fā)生產(chǎn)生的影響與后果，并針對(duì)事件發(fā)生原因進(jìn)行分析與總結(jié)，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并對(duì)比兩組患兒穿刺時(shí)疼痛程度評(píng)估結(jié)果、輸液過(guò)程配合度評(píng)估結(jié)果、不良事件發(fā)生情況以及家屬滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果。疼痛程度采用Wong-Baker笑臉量表進(jìn)行評(píng)估，總分為0～10分，分值越高表示疼痛越明顯，詳見(jiàn)圖1。患兒配合度則自制評(píng)估量表，從患兒行為表現(xiàn)對(duì)輸液的影響情況按優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，患兒在穿刺、輸液過(guò)程中能主動(dòng)配合、無(wú)哭鬧，為優(yōu)；偶有哭鬧或哭鬧后經(jīng)護(hù)理人員、家屬安撫后停止，對(duì)穿刺及輸液無(wú)影響，為良；出現(xiàn)持續(xù)性哭鬧，難以配合，不能進(jìn)行輸液或需采取強(qiáng)制措施才能進(jìn)行輸液，為差；以?xún)?yōu)良率評(píng)估配合度。不良事件則主要包括滲液、滲血、脫針、過(guò)敏等。家屬滿(mǎn)意度采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表(NSNS)進(jìn)行評(píng)估，量表共包含19個(gè)條目，每個(gè)條目以“1、3、5分”三級(jí)評(píng)分法評(píng)估，總分為19～95分，以>85分為非常滿(mǎn)意、85～60為比較滿(mǎn)意，<60為不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度為非常滿(mǎn)意率與比較滿(mǎn)意率之和。

圖1 Wong-Baker笑臉量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疼痛程度與配合度對(duì)比

穿刺時(shí)，患兒Wong-Baker評(píng)分對(duì)比，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；配合度評(píng)估，觀察組患兒配合優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒配合度對(duì)比

2.2 兩組患兒不良事件發(fā)生情況對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組不良事件發(fā)生率為5.88%，對(duì)照組為14.71%，組間比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒不良事件發(fā)生情況對(duì)比〔n(%)〕

2.3 兩組患兒家屬護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比

經(jīng)調(diào)查，研究組患兒家屬滿(mǎn)意度為87.25%，對(duì)照組則為74.51%，組間比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.358，P<0.05)。

3 討論

兒科急診輸液是常見(jiàn)的治療手段，但因患兒血管淺、血管壁薄、小血管不明顯，同時(shí)因年齡小，心理尚未發(fā)育成熟，自控能力以及配合度較差，繼而增加穿刺難度，容易引起滲液、滲血等不良事件〔6〕。在一項(xiàng)關(guān)于兒童穿刺依從性調(diào)查的研究中發(fā)現(xiàn)〔7〕，650例患兒中僅有39.69%達(dá)到良好穿刺依從性，而患兒精神狀態(tài)、血管狀態(tài)、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能以及家屬情緒等是影響依從性的主要因素。故而在小兒急診輸液護(hù)理中，如何提高患兒配合度，對(duì)降低輸液風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

3.1 小兒常規(guī)急診輸液護(hù)理的不足

在既往急診輸液護(hù)理中，護(hù)理人員更多是按照輸液流程進(jìn)行護(hù)理，針對(duì)哭鬧患兒主要是通過(guò)口頭安撫或配合輸液大廳動(dòng)畫(huà)播放等方式以爭(zhēng)取患兒配合，雖然能夠起到一定的效果，但更多地依賴(lài)家屬的安撫，會(huì)給家屬帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)。如遇情緒較緊張、激動(dòng)的家屬，還可造成家屬不配合而影響治療結(jié)果。為此，優(yōu)化小兒急診輸液護(hù)理是亟待解決的問(wèn)題之一。

3.2 基于4R危機(jī)理論的干預(yù)聯(lián)合童趣干預(yù)的優(yōu)勢(shì)

4R危機(jī)管理能夠融合階段性步驟與系統(tǒng)管理理念，對(duì)患兒輸液各階段均采取持續(xù)、動(dòng)態(tài)管理，以防范藥液外滲、不依從等風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高護(hù)理質(zhì)量。而童趣化干預(yù)充分考慮到患兒心理特點(diǎn)，其中動(dòng)畫(huà)片是兒童十分喜愛(ài)的節(jié)目，在治療期間通過(guò)電視予以患兒播放動(dòng)畫(huà)片，能有分散患兒的注意力〔8-10〕；故事書(shū)、繪本同樣能吸引患兒的注意力，使其對(duì)治療的恐懼感減輕，進(jìn)而積極配合治療工作開(kāi)展。護(hù)理人員通過(guò)童趣互動(dòng)方式與患兒進(jìn)行交流，獎(jiǎng)勵(lì)模式能有效調(diào)動(dòng)患兒的積極性，使其治療配合程度提高。集結(jié)了多學(xué)科、多部門(mén)力量，可充分發(fā)揮每個(gè)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，不僅提高了工作效率，而且能有效保障護(hù)理質(zhì)量〔11-12〕。童趣化干預(yù)中宣傳圖譜利用色彩鮮明和生動(dòng)形象的圖文并茂方式展示疾病相關(guān)知識(shí)和診療操作，并且本研究采用的是漫畫(huà)形式，使得圖譜更加貼近實(shí)際生活，方便患兒理解，更好的緩解其排斥心理，減輕其負(fù)面情緒，使得其主動(dòng)積極的配合醫(yī)護(hù)人員的操作。

3.3 基于4R危機(jī)理論的干預(yù)聯(lián)合童趣干預(yù)的應(yīng)用效果

而本次研究通過(guò)回顧分析在急診輸液患兒中開(kāi)展4R危機(jī)理論指導(dǎo)護(hù)理聯(lián)合童趣干預(yù)后，患兒滲液、滲血、脫針、過(guò)敏等不良事件發(fā)生率明顯低于開(kāi)展前。由此提示，基于4R危機(jī)理論下的護(hù)理配合童趣干預(yù)，對(duì)預(yù)防急診輸液患兒不良事件發(fā)生有明顯效果。基于此對(duì)4R的作用機(jī)制進(jìn)行分析：①縮減與預(yù)備的作用。4R危機(jī)理論中，以“縮減”作為核心，通過(guò)對(duì)可能引起小兒急診輸液不良事件的因素進(jìn)行篩查、分析，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，由此制定針對(duì)性解決措施〔13〕。在“預(yù)備”環(huán)節(jié)，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制評(píng)估后，可以確定當(dāng)前可引起輸液不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。在這一環(huán)節(jié)中，重點(diǎn)圍繞患兒配合度較差問(wèn)題制定措施，通過(guò)開(kāi)展童趣干預(yù)，患兒配合度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展基于4R危機(jī)理論下的護(hù)理配合童趣干預(yù)后患兒配合優(yōu)良率較開(kāi)展前高，說(shuō)明這一護(hù)理模式能夠更好地提高急診輸液患兒配合度。這主要是因?yàn)橥じ深A(yù)從患兒年齡特性出發(fā)，根據(jù)小兒心理與行為特征，在穿刺與輸液過(guò)程中，通過(guò)營(yíng)造童趣化環(huán)境和開(kāi)展童趣化游戲，利用玩具、兒童故事等能夠快速拉進(jìn)與患兒的距離，緩解其在陌生環(huán)境的恐懼感〔14-15〕。Brondani JP等〔16〕研究中也明確指出，兒童故事作為一種護(hù)理手段，對(duì)減少兒童焦慮有一定作用。而通過(guò)各種卡通形象、動(dòng)畫(huà)以及游戲，則能轉(zhuǎn)移其對(duì)穿刺、輸液的注意力。童趣干預(yù)能夠滿(mǎn)足患兒的心理需求，通過(guò)創(chuàng)建一個(gè)與其年齡特征、興趣愛(ài)好相符的場(chǎng)景，從而減輕其對(duì)輸液的抗拒心理〔17〕。除此之外，研究通過(guò)分析患兒穿刺是疼痛程度評(píng)分發(fā)現(xiàn)，基于4R危機(jī)理論下的護(hù)理配合童趣干預(yù)患兒，其穿刺時(shí)疼痛評(píng)分較常規(guī)護(hù)理干預(yù)患兒低。說(shuō)明該護(hù)理模式在減輕患兒穿刺疼痛中有積極作用。患兒對(duì)于穿刺疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，也是可能引起輸液不良事件的因素之一，而大部分患兒疼痛應(yīng)激主要來(lái)源于對(duì)穿刺的恐懼，此時(shí)的疼痛更多的是受心理影響。基于4R危機(jī)理論下的護(hù)理配合童趣干預(yù)，尤其是童趣化干預(yù)能夠轉(zhuǎn)移患兒對(duì)穿刺的注意力，以避免或減輕其對(duì)穿刺的恐懼心理，繼而降低患兒的疼痛應(yīng)激。最終通過(guò)減輕穿刺疼痛而避免患兒因疼痛應(yīng)激造成的滲液或脫針等情況。

②反應(yīng)與恢復(fù)的作用。在“反應(yīng)”環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)當(dāng)出現(xiàn)不良事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施，針對(duì)出現(xiàn)滲液、滲血等情況，要快速采取有效措施解決滲液?jiǎn)栴}，同時(shí)做好患兒與家屬情緒的安撫，避免制造新的危機(jī)〔18〕。“恢復(fù)”環(huán)節(jié)則是在不良事件發(fā)生并得到解決后，總結(jié)問(wèn)題、分析原因，調(diào)整、完善、提升干預(yù)方案，避免問(wèn)題在此發(fā)生，不斷優(yōu)化護(hù)理措施〔19-20〕。從家屬認(rèn)可度評(píng)價(jià)，相較于未開(kāi)展4R危機(jī)理論指導(dǎo)的護(hù)理聯(lián)合童趣干預(yù)前，開(kāi)展后家屬滿(mǎn)意度更高，說(shuō)明家屬對(duì)該護(hù)理模式的認(rèn)可度較好。這主要是因?yàn)樵撟o(hù)理模式能夠減少患兒哭鬧、不配合給家屬帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少不良事件對(duì)家屬造成的緊張情緒，這對(duì)維持和諧護(hù)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛有積極意義。

綜上所述，基于4R危機(jī)理論的護(hù)理聯(lián)合童趣干預(yù)，在提高急診輸液患兒配合度的基礎(chǔ)上，減少不良事件發(fā)生，繼而提升家屬滿(mǎn)意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突