藥師參與抗凝服務對華法林抗凝治療質量的效果評價

陶麗源,白沁宜,靳佳,段蕊,劉建平（北京京煤集團總醫院,北京 102300）

華法林是臨床使用最早且最為廣泛的經典口服抗凝藥，療效確切、價格低廉，但其治療窗窄、個體差異大、抗凝目標值容易受多種因素影響而波動，用藥過程中需要定期監測凝血。我院目前的抗凝治療服務主要由醫生和護士管理，藥師參與比較少，初步調查我院2019年可統計的門診房顫病人有37人，以目標范圍時間比（time in the therapeutic range，TTR）進行抗凝質量評價，TTR≥58%（可接受）有12人，占32.43%。我院目前已成立抗凝聯合門診，由醫生和藥師共同出診，病房藥房的藥師也參與到部分的臨床藥學工作中，包括藥物重整和用藥教育。因此，為加強我院華法林抗凝治療質量，建立符合我院實際情況的華法林抗凝治療藥物學服務模式，并對華法林抗凝治療質量進行效果評價，本文對是否接受全程化華法林抗凝治療藥學服務的效果展開對照分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究將2020年1月-2022年12月在我院住院期間服用華法林且出院后繼續服用華法林的患者作為研究對象。納入標準：非住院期間于我院監測INR次數≥5次者。排除標準：①非住院期間歷次INR測量時間相距＞90天者；②認知有缺陷不能配合者和不接受隨訪或難以隨訪的患者；③反復住院患者，隨訪監測周期內門診INR監測次數＜5次者；④因病情或其他因素不能繼續使用華法林抗凝者。

1.2 研究方法 將入選患者按照是否接受全程化華法林抗凝治療藥學服務分為研究組和對照組。對照組為2020年1月-2020年12月在我院住院期間服用華法林且出院后繼續服用華法林的患者，僅接受傳統醫療服務，由醫師及護士實施抗凝治療管理，臨床藥師不采取干預措施。研究組為2021年1月-2022年12月住院患者且出院后繼續服用華法林的患者，接受有藥師參與的全程化藥學抗凝治療管理。

1.3 全程化抗凝治療藥學服務模式的建立

1.3.1 華法林住院患者藥學服務的實施 此內容主要由病房藥師來完成。病房藥師收集患者的基本信息和抗凝治療情況，根據現病史、既往病史、用藥史及過敏史對患者的用藥進行重整，并提供詳細的華法林用藥教育，如發現問題要及時干預，并將該患者信息轉交臨床藥師。

1.3.2 華法林住院患者用藥過程風險監測 此內容由臨床藥師來完成。臨床藥師可利用我科自主研發的系統，每日查閱華法林抗凝患者的用藥及抗凝結果，如存在相互作用的藥物及未及時監測抗凝結果的患者，及時和主管醫師進行溝通。

1.3.3 華法林出院患者的管理 主要由抗凝聯合門診的藥師負責。監測出院患者的抗凝結果，如發現患者超過1個月未監測凝血，則電話聯系患者，提醒其測凝血；如患者INR值波動，則與患者電話聯系，進行藥學相關服務，尋找是否存在依從性或藥物相互作用的原因，必要時建議患者前往抗凝聯合門診，由醫生和藥師一起隨訪。藥學服務模式及流程見圖1。

圖1 全程化抗凝治療藥學服務模式流程圖

1.4 評價指標 采用國際標準化比值（INR）治療目標范圍時間比（TTR）來進行抗凝質量評價，TTR＝INR達標例次數/總INR測定例次數×100%。計算TTR過程中用到的INR目標范圍采用病歷資料中所記載的，若未提及，INR目標值參考相關指南或共識[1-2]，華法林的強度均為INR目標范圍2.0-3.0。根據相關文獻[3]制定華法林抗凝治療質量評價標準：TTR＞70%表示華法林高抗凝治療質量；58%≤TTR≤70%表示華法林抗凝治療質量一般；TTR＜58%表示華法林抗凝治療質量相對較差?？鼓委熧|量達標率（%）=抗凝治療質量一般（%）+高抗凝治療質量（%）。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息 研究最終納入41例患者，其中對照組19例，研究組22例?；颊呷丝诮y計學資料及臨床情況基線特征：年齡、性別比例、抗凝適應證、服用時間、出院帶藥種類數、肝腎功能等指標兩組間無顯著差異（P＞0.05），具備可比條件，見表1。

表1 兩組患者基本信息比較

2.2 兩組華法林抗凝質量比較 研究結果顯示，對照組19例患者中，抗凝治療質量略差的有14人，達標的有5人，其中高抗凝治療質量的有1人；研究組22例患者中，抗凝治療質量較差的有6人，達標的有16人，其中高抗凝治療質量的有7人。研究組和對照組的抗凝治療質量達標率分別為72.73%和26.32%，研究組的抗凝治療質量達標率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的抗凝治療質量達標率比較

2.3 華法林抗凝治療的典型案例分析 本研究對48例患者均進行了華法林抗凝用藥教育，出院后對所有患者進行監測隨訪，電話或微信隨訪了43例次，藥學門診和抗凝聯合門診隨訪17例，針對INR值波動原因進行藥學分析，針對依從性不佳患者給予用藥教育。向患者匯報危急值5例次，并與醫生一起溝通華法林用藥方案調整10例次，患者的INR值均在治療范圍內。

2.3.1 案例1 某患者，女，71歲。抗凝適應證：肺栓塞。患者出院后，定期監測凝血，出院后第4個月，藥師發現患者近1個月未測定凝血。電話隨訪，結果為患者已自行停藥1個月。藥師建議：呼吸科復診，經醫生充分評估病情后，遵醫囑停藥。

2.3.2 案例2 某患者，男，57歲。抗凝適應證：風濕性心臟病二尖瓣、三尖瓣機械瓣置換術后，服用華法林10年。藥師在管理該患者中，發現患者對抗凝的目標值不明確，長期服用華法林6.25mg，INR值連續多次＜1.5，也未調整華法林劑量。推測該患者的華法林代謝基因型為快代謝型，且有文獻[4-5]顯示，由于種族因素影響，中國人群的抗凝強度需求小于高加索人，尤其對于機械瓣膜置換術患者，其抗凝出血風險比栓塞風險更高[6]，因此藥師建議該患者的華法林服用劑量可繼續增加，建議INR控制目標調整為1.8-3。醫生采納藥師建議，該患者在抗凝聯合門診由醫生和藥師共同管理，每月規律測定凝血，該患者的INR值波動在1.8-3之間。

2.3.3 案例3 某患者，女，67歲。抗凝適應證：風濕性心臟病二尖瓣置換術后。用藥方案：華法林3mg qn，2022年6月6日于抗凝聯合門診復測凝血，當天下午，藥師收到檢驗科的危急值報告：INR結果4.6。藥師和患者電話聯系，詢問患者目前的華法林用藥劑量，用藥依從性，以及合并用藥和飲食情況，確認無相關影響因素后，聯系醫生一起制定調整的給藥方案，減量為半片和3/4片間隔服用，按照該給藥劑量服用后每個月監測，INR值穩定在2-3之間。

3 討論

3.1 重視出院患者的華法林抗凝隨訪工作 華法林的應用受多種因素影響，其抗凝療效的質量控制主要取決于INR目標范圍的維持，及時監測INR并調整藥物劑量，可以使患者在獲得最大治療效益的同時承受最低風險。有研究[7]顯示，藥師對院外長期口服華法林抗凝治療的患者進行系統的管理能夠有效提高患者服藥依從性。在本次藥學服務過程中，藥師對于患者出院后的隨訪工作付出了較多的精力和時間。按隨訪規定，藥師應定期監測患者的凝血情況，對于超過1個月以上未監測凝血的患者，應電話進行隨訪。本研究對48例患者進行隨訪，電話或微信隨訪了43例次，主要目的是提醒患者監測凝血和危急值報告。這些工作是藥師在日常的基礎工作中抽空完成的，不僅可以大大節省醫生和護士的精力和時間，還明顯加強了出院患者的管理。

3.2 一線藥師參與華法林抗凝藥學服務，可以提高華法林抗凝質量 每個醫院的藥師都在摸索符合自己醫院實際情況的華法林抗凝治療藥學服務模式，如參與住院患者的用藥教育以提高依從性，出院后隨訪患者，利用藥學門診或抗凝門診來管理患者，以提高抗凝質量，提高用藥依從性，并降低出血風險；或借助精準醫療，利用基因檢測技術協助醫生調整INR，提高INR達標率[8-12]。但文獻中提供藥學服務的均為臨床藥師，我院建立的藥學服務模式是由病房藥師和門診藥師共同參與的，病房藥師參與臨床的醫囑重整，掌握醫患溝通能力和基本的用藥教育能力，門診藥師參與抗凝聯合門診，有利于和醫生溝通，共同管理門診的抗凝患者。門診藥師、病房藥師和臨床藥師形成一個藥師服務團隊，所提供的藥學服務主要包括：用藥教育、用藥方案評估和藥物重整、患者出院后的INR監測和隨訪工作。一線藥師經過培訓和學習完全可以勝任此工作，如果在工作中遇到困難，由臨床藥師進行把關和溝通，保證藥學服務質量。本研究結果也初步證實了我院抗凝藥學服務模式可以提高華法林的抗凝質量。

3.3 研究存在的問題及局限性 本研究尚存在一定的不足之處，例如納入的樣本量有限，對于該服務模式對患者依從性和安全性的影響本文尚未研究，有待于收集更多的病例資料進一步完善和研究。此外，本研究還發現有部分病例需要終身服用華法林，但患者因為身體原因不能定期到醫院測凝血，或者不進行凝血監測，尤其是年齡＞80歲的老年人，導致這些患者服用華法林的抗凝質量無法得到保證，因此，我們需要想辦法或探索居家藥學服務解決問題的可能性。

4 結論

藥師全過程參與抗凝服務可以明顯提高服用華法林患者的抗凝質量，經培訓，一線藥師參與患者的抗凝管理具有可行性。