三年制臨床醫學專業學生在呼吸內科帶教采取基于案例的任務驅動混合教學的應用

張娟,王萍,陳瑞霞,吳國霞（北京市延慶區醫院（北京大學第三醫院延慶醫院）,北京 102100）

現如今隨著醫學模式的轉變，如何培養出合格的醫務工作者是十分重要的。呼吸內科是臨床實習的關鍵科室，且呼吸科患者具有年齡大、病情危急、進展速度快、合并癥多的特點。因此，實習生在臨床實習期間存在很大挑戰。三年制臨床醫學專業（鄉村醫生）以為北京地區農村和基層醫療單位培養實用型臨床醫學專科層次人才為目標，但是因為學習期限只有三年，學習周期相對較短，所以學生基礎理論知識相對薄弱，且缺少系統性臨床實踐，因此采取有效的教學模式至關重要[1-2]。基于案例的任務驅動混合教學于19年紀70年代被提出，并應用在臨床帶教上，獲得了良好的應用效果。該教學模式共包括導入、學習目標、前測、參與式學習、后測以及總結六個步驟。本研究選擇于我院呼吸內科實習的2019級、2020級三年制臨床醫學專業學生共73名為研究對象，探討三年制臨床醫學專業學生在呼吸內科帶教中采取基于案例的任務驅動混合教學的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇于我院呼吸內科實習的2019級、2020級三年制臨床醫學專業學生共73名為研究對象，依據學生年級的不同將其分為兩組，2019級學生為對照組，2020級學生為觀察組，對照組33人，觀察組40人。對照組男性10名，女性23名，平均年齡（28.1±4.2）歲；觀察組男性15名，女性25名，平均年齡（25.2±3.9）歲。

1.2 研究方法 對照組采用常規帶教模式：主要以帶教老師傳授知識為主，包括查房、病例分析等。以肺癌患者為例，由帶教老師親自演示如何詢問病史，且實施規范體格檢查，結合輔助檢查，學生作出初步診斷，鑒別診斷和治療方案，帶教老師系統性講解疾病特點，比如呼吸內科常見疾病發病機制、臨床表現、鑒別診斷，分析呼吸內科相關的輔助檢查結果并制定合理的治療方案。

觀察組采用基于案例的任務驅動混合教學模式：提前做好教學相關準備工作，與帶教老師進行溝通，明確教學內容和教學流程，對帶教老師予以統一培訓和考核，保證教學內容一致性，隨后圍繞基于案例的任務驅動混合教學六個教學環節實施教學內容設計，具體操作如下：①導入：帶教老師以典型病例、熱點等為切入點，以播放視頻的形式引出授課內容，激發學生學習興趣。②學習目標：帶教老師依據教學大綱，明確學生學習內容的要求和目標，在實習前要求學生規劃學習內容。③前測：課前通過簡單的測試明確學生對知識點掌握情況，帶教老師可根據授課內容設計測試內容；考核成績可當場發布，且對學生們現存的問題予以認真評判、總結和分析，將結果及時反饋給學生，使其帶著問題及疑問進行探索和學習，及時發現自身不足之處，帶教老師可根據考試成績優化教學內容。④參與式學習：以真實案例為基礎，通過采集病史、體格檢查、輔助檢查判讀，作出分析診斷，結合案例給出針對性的治療方案，讓學生展開臨床實踐，圍繞疾病的定義、病因、發病機制、臨床表現、診斷標準、治療原則進行分組討論，以學生發言為主，帶教老師從旁引導及糾正。分小組管理，小組長負責，每5-6人分為一個小組，由小組長安排組員的具體任務，包括現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查的分析、診斷和鑒別診斷、治療原則等方面，各司其職，并注意組內成員之間的相互協作，以小組為單位上交患者診療計劃、與患者及其家屬溝通內容、注意事項等，學生通過互聯網查閱文獻資料，在見習過程中盡力完成教師安排的教學任務。⑤后測：在呼吸內科相關知識點全部授課完畢后，組織學生參與考試，或者授課期間穿插考試，以教學大綱要求為基礎。⑥總結：該環節以帶教老師為主，完成授課內容后，總結、歸納重點和難點，側重講解后測中發現的薄弱環節，且布置下次授課內容，學生可提前預習。

1.3 觀察指標 比較兩組出科考試成績、操作成績以及教學滿意度評分。采取我院自行編制量表評估，評價量表內容包括5個方面，每個方面20分，均包括4個條目評價，每個條目評分范圍為1-5分，量表滿分為100分。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0軟件處理研究數據，計數資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料符合正態分布，行t檢驗，采用（±s）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組出科考試成績 觀察組理論成績得分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組及格率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組出科考試成績比較

2.2 比較兩組學生操作成績 觀察組學生操作成績中的病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生操作成績比較(±s,分)

表2 兩組學生操作成績比較(±s,分)

項目 對照組（n=33） 觀察組（n=40） t P病史采集 88.48±2.59 92.49±2.42 2.492 ＜0.001體格檢查 85.68±2.31 91.14±2.10 2.683 ＜0.001病歷書寫 85.38±1.87 91.10±2.31 1.693 ＜0.001病例分析 87.39±2.11 90.75±2.15 2.774 ＜0.001

2.3 比較兩組學生對教學滿意度評分 觀察組學生對教學滿意度中的學習氛圍評分、帶教水平評分、所學知識接受程度評分、學習興趣評分、學習積極性評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生對教學滿意度評分比較(±s,分)

表3 兩組學生對教學滿意度評分比較(±s,分)

項目 對照組（n=33） 觀察組（n=40） t P學習氛圍評分 16.34±1.13 18.59±0.88 8.403 ＜0.001帶教水平評分 16.82±1.14 18.98±0.92 9.110 ＜0.001所學知識接受程度評分 16.45±1.05 18.93±0.80 9.229 ＜0.001學習興趣評分 16.33±1.09 19.10±0.79 9.491 ＜0.001學習積極性評分 16.98±1.12 19.03±0.87 8.228 ＜0.001

3 討論

三年制臨床醫學專業醫生（鄉村醫生）是三級醫療體系“網底建設”的主力軍，給廣大村民帶來優質的醫療服務，其培養和發展與村民身心健康有著密切聯系，同時利于健康中國的實施。為了定期給鄉鎮衛生服務中心培養優秀人才，自2010年起我國定向給醫學生提供免費培養項目，對鄉村醫生在校期間的教育積極展開相關探索和實踐[3-4]。既往臨床對學生在呼吸內科實習中采取常規帶教模式，發現存在以下幾點問題：①學生相關知識點整合和分析能力薄弱，理論轉化為實際能力欠缺；②學生缺少學習主動性和積極性，常常被動吸收授課內容；③學生對突發事件應對能力偏差，動手能力欠佳。基于案例的任務驅動混合教學是一種新型教學模式，以“導學互動”為主，與常規帶教模式相比，前者更具備教學優勢和關鍵性價值。在提倡以學生為中心的背景下，該教學模式的核心體現在以下兩點：①改變以往授課中學生以聽講為主的形式，基于案例的任務驅動混合教學可讓學生參與到學習中。②可及時獲得學生反饋，便于帶教老師調整授課方案[5-7]。結合此教學模式六個步驟，基于案例的任務驅動混合教學依據學生學習能力，課程、章節內容做好針對性調整，從而達到良好的教學效果。

本研究顯示，觀察組理論成績得分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組及格率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，本研究中，觀察組學生操作成績中的病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。由本次研究可看出，在三年制臨床醫學專業（鄉村醫生）呼吸內科臨床帶教中采取基于案例的任務驅動混合教學模式利于提高學生成績，分析原因在于，該教學模式制定了完善的以學生為中心的教學目標，反向教學設計并實施，處理好了“投入與產出”的關系[8-10]。帶教老師通過疑問方式開場，激發了學生學習興趣和好奇心，成功邁出呼吸內科學習的關鍵性第一步。通過簡短的課前測試，老師可大致掌握學生對呼吸內科相關知識點的了解程度，利于理論知識和臨床實踐較好銜接。參與式環節的良好實施決定了基于案例的任務驅動混合教學方式實施的效果，通過讓學生參與其中，利于各個流程環環相扣，加之積極有效的師生互動，可獲得良好的教學效果，學生在此期間可主動學習，使得學習成績得到有效提高[11-13]。

本研究結果顯示，觀察組學生對教學滿意度中的學習氛圍評分、帶教水平評分、所學知識接受程度評分、學習興趣評分、學習積極性評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。本次研究可知，在三年制臨床醫學專業醫生（鄉村醫生）呼吸內科臨床帶教中，采取基于案例的任務驅動混合教學利于提高學生對教學的滿意度，分析原因為，以結果為導向不再是用單純的理論成績來評價教學效果，而是從學生真心想要獲得的成就感、臨床思維能力等方面作為落腳點設計教學目標。既往的教學效果評估多為終結性考核評價，在激發學生自主學習性上效果較差，而基于案例的任務驅動混合教學理念聚焦學生最終達成的階段性“頂峰”成果，而不是平均累積的測驗結果，收到了良好評價和效果[14]。此外，該教學模式通過課前觀看教師錄制的有關問診、查體、診療思路的微課小視頻，使學生能夠熟練掌握相關基本技能，并且通過醫患關系的角色扮演等環節，使學生增加了在實際臨床見習中的參與度和自信心，學生愿意參與教學中各個有趣的環節，有利于知識碎片化吸收。

綜上所述，基于案例的任務驅動混合教學模式在三年制臨床醫學專業學生呼吸內科臨床帶教中的應用效果顯著，增加了教學滿意度，提高了學生出科考試成績與操作成績，值得進一步推廣。