大柴胡湯合白虎湯化裁聯合胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察

葉正華 高明松 胡亞耘

（湖北省武漢市中西醫結合醫院，湖北省武漢市第一醫院，湖北 武漢 430000）

酮癥酸中毒主要因患者治療不當，急性感染引起，具有起病急、進展快、病死率高等特點［1］。近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病患者逐步增多，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）也有上升趨勢［2］。胰島素是臨床治療該病常用藥物，可快速糾正患者紊亂的微循環，改善臨床癥狀，但臨床實踐發現，仍有部分患者難以達到理想的治療效果［3］。中醫學稱DKA 為“消渴急癥”，陰虛燥熱是其基本病機，在此基礎上復感外邪，又治療不當，導致津液進一步耗傷，致使濁毒內盛而發病。中西結合治療在控制病情、縮短病程中均具有顯著效果［4］。早期DKA 患者火熱熾盛，治療當以清熱瀉火、通腑泄濁、養陰生津為主。本研究以大柴胡湯合白虎湯化裁聯合胰島素治療早期DKA患者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：糖尿病診斷依據《中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）》［5］；DKA 診斷依據《內分泌內科學》［6］；中醫診斷依據《中醫病證診斷療效標準》［7］。納入標準：符合上述診斷標準；pH 值＜7.35；年齡≥18 歲；對本次研究知情且簽署知情同意書。排除標準：既往有酮癥酸中毒史者；合并嚴重心腦血管疾病、感染性疾病或惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期女性；低血糖昏迷者；嚴重過敏體質者。

1.2 臨床資料 采用隨機數字表法將2020 年11 月至2021 年11 月本院收治的102 例早期DKA 患者分為觀察組和對照組各51 例。兩組性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1C）水平、體質量指數（BMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組 別n 女觀察組對照組51 51性別（n）男34 32 17 19年齡（歲）58.68±5.57 59.12±5.69糖尿病病程（d）7.63±1.25 7.54±1.72 HbA1C（%）9.32±1.45 9.40±1.51 BMI（kg/m2）24.63±2.15 24.72±2.23

1.3 治療方法 兩組患均給予擴容、抗炎、糾正水/電解質平衡、抑酸等基礎治療。對照組給予胰島素治療：初始劑量，0.1 IU/（kg·h），靜脈滴注；當血糖≤13.9 mmol/L時，0.05 IU/（kg·h），靜脈滴注，維持血糖≤11.1 mmol/L，直到酸中毒糾正和尿酮體轉陰。觀察組在對照組基礎上給予大柴胡湯合白虎湯化裁治療，組方：生石膏100 g，黃連、蒼術各60 g，天花粉、牡蠣各50 g，知母40 g，竹葉柴胡30 g，生大黃、枳實、山藥、生甘草各15 g。上藥加清水適量煎煮取汁300 mL，分早晚2 次溫服。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標 1）統計兩組病情控制時間（酮體消失時間、酸中毒改善時間、血糖復常時間）。2）中醫證候積分：參照《中醫病證診斷療效標準》［7］對患者各中醫證候（口干、惡心嘔吐、胸悶氣促、舌紫暗）進行評估，每項評分0～6 分，評分越高則癥狀越嚴重。3）酸中毒指標及血清相關因子：于治療前、治療2 周后采集兩組患者空腹血樣，采用生化分析儀檢測二氧化碳結合力（CO2CP）、血乳酸（Lac）、血清β-HB 水平；采用ELISA法檢測脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、肝素結合蛋白（HBP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（uNAG）水平1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［7］評估。顯效：療后24 h 內臨床癥狀明顯緩解，尿酮體消失。有效：療后24～48 h 癥狀明顯緩解，尿酮體消失。無效：未達以上標準。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統計學處理 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組治療后的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組病情控制時間比較 見表3。觀察組酮體消失時間、酸中毒改善時間、血糖復常時間均短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組病情控制時間比較（h，±s）

表3 兩組病情控制時間比較（h，±s）

組 別觀察組對照組n 51 51酮體消失時間38.13±5.44△43.54±6.62酸中毒改善時間46.55±6.63△61.42±8.79血糖恢復正常時間17.83±4.25△22.23±4.59

2.3 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表4。治療2 周后，兩組各中醫證候積分較治療前下降，觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=51）對照組（n=51）時間治療前治療后治療前治療后口干4.24±1.03 0.83±0.24*△4.22±1.01 1.35±0.52*惡心嘔吐4.11±0.98 0.92±0.25*△4.08±0.97 1.45±0.43*胸悶氣促3.76±0.85 0.77±0.19*△3.76±0.92 1.17±0.38*舌紫暗3.95±0.92 0.93±0.32*△3.98±0.95 1.33±0.29*

2.4 兩組治療前后酸中毒指標比較 見表5。治療2周后，兩組CO2CP水平較治療前均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；兩組Lac、β-HB 水平較治療前均下降，且觀察組Lac水平低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后酸中毒指標比較（mmol/L，±s）

表5 兩組治療前后酸中毒指標比較（mmol/L，±s）

組 別觀察組（n=51）對照組（n=51）時間治療前治療后治療前治療后CO2CP 7.12±1.63 23.15±5.44*△7.15±1.66 20.42±5.01*Lac 14.63±3.89 3.12±1.03*△14.92±4.01 5.09±1.35*β-HB 1.88±0.96 0.18±0.06*1.86±0.93 0.19±0.08*

2.5 兩組治療前后血清相關因子比較 見表6。治療2 周后，兩組Lp-PLA2、HBP、uNAG 較治療前均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清相關因子比較（±s）

表6 兩組治療前后血清相關因子比較（±s）

組 別觀察組（n=51）對照組（n=51）時間治療前治療后治療前治療后Lp-PLA2（ng/L）223.46±25.58 170.33±15.22*△221.78±26.52 191.44±16.31*HBP（ng/mL）72.54±17.88 43.56±15.42*△73.17±16.92 49.85±16.43*uNAG（IU/L）19.23±3.45 7.12±2.03*△19.19±3.62 10.88±2.45*

3 討 論

DKA 病機復雜，若不及時控制，可影響機體循環，誘發多種感染，嚴重者甚至出現死亡［8］。胰島素是該病治療必不可少的西藥，可促進機體對葡萄糖的利用，減少糖原分解，抑制酮體生成。但臨床實踐發現，單純應用胰島素，治療效果并不十分理想［9］。

糖尿病屬中醫學“消渴”范疇，為氣陰兩虛之證，發病日久可出現氣血俱需。糖尿病酮癥酸中毒屬于“消渴急癥”，是在消渴的基礎上復感外邪，或治療不當、飲食不節等進一步加重陰精的消耗，導致氣血運行不暢，濁毒內蘊而成。有學者指出，傳統的“三消論治”并不能完全滿足臨床診療需要，而且在消渴早期均有明顯的火熱之象，故臨床應根據患者病程及并發癥進行分期治療，并給予大量清熱瀉火藥以截斷糖毒。本研究使用的大柴胡湯合白虎湯中，生石膏、知母清熱瀉火、蕩滌熱邪；大劑量黃連既能瀉火解毒，又能降糖；牡蠣清熱益陰、收斂固澀；天花粉清熱瀉火、生津止渴，與天花粉相配，可加強瀉火滋陰之力；蒼術燥濕健脾，祛風散寒；竹葉柴胡解表和里、疏肝解郁、提升中氣；大黃清熱瀉火、涼血解毒；枳實破氣消積，化痰散痞；在此基礎上加用山藥顧護胃氣；生甘草調和諸藥，達到攻邪而不傷正的作用。本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，各中醫證候積分低于對照組，病情控制時間短于對照組。提示在西醫急救、對癥支持治療基礎上給予大柴胡湯合白虎湯化裁治療，可在糾正患者內環境紊亂基礎上，進一步控制、延緩病情發展，改善預后。分析原因可能是大柴胡湯合白虎湯具有清熱瀉火、生津止渴、通腑降濁、泄毒之功且無戕害脾土之弊，故能顯效。CO2CP、Lac、β-HB 是臨床中診斷和評估DKA臨床療效的主要指標［10］。本次研究中，觀察組酸中毒指標改善程度優于對照組，提示大柴胡湯合白虎湯化裁聯合胰島素對DKA的糾正起到一定作用。

炎性因子是影響DKA 發生發展及預后的重要因子。Lp-PLA2 是近年來新發現的炎性標志物，可調節促炎因子，加重糖代謝異常程度，并誘導肌肉、組織產生胰島素抵抗，也是胰島素抵抗的獨立危險因素［11］。有研究指出，Lp-PLA2 與糖尿病關系密切，原因可能是其參與了DKA 的發展［12］。HBP 是一種急性時相反應蛋白，在內皮細胞結構改變中具有重要作用，而且還能調節血管滲透性［13］。臨床報道顯示，HBP 在DKA 中呈高表達狀態，且與病情呈正相關［14］。uNAG是一種細胞內溶酶體酶，通常在DKA 中呈高表達，且可隨病情加重而升高，可作為預測疾病嚴重程度的標志物［15］。本研究中，觀察組Lp-PLA2、HBP、uNAG 水平均低于對照組。分析原因可能是大柴胡湯合白虎湯具有清熱瀉火、生津止渴、通腑降濁之功。另外，現代藥理學研究也顯示，天花粉具有良好的降糖作用［16］，可避免機體長期處于高血糖水平中；黃連、大黃均具有較好的抗炎作用［17-18］。

綜上所述，大柴胡湯合白虎湯聯合胰島素治療DKA 療效顯著，能早期有效改善癥狀體征，下調Lp-PLA2、HBP、uNAG水平，控制病情，值得臨床借鑒。