朱盛國教授分期論治小兒過敏性咳嗽臨床經驗采擷※

馮意會 張新光△ 朱盛國

(1.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院兒科,上海 200071;2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院兒科,上海 200021)

過敏性咳嗽又稱為變應性咳嗽,首次由日本學者Fujimura 提出,屬于慢性咳嗽病范圍[1]。近年來,隨著環境污染、氣候改變,小兒過敏性咳嗽發病率逐年增高,《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》中開始明確將過敏性咳嗽與咳嗽變異型哮喘在診斷標準及治療原則方面加以區別,將其分屬兩個不同疾病[2]。過敏性咳嗽臨床表現為陣發性、刺激性干咳,白天或夜間均有咳嗽,伴有咽癢、噴嚏等不適,具有通氣功能正常、無氣道高反應性、誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞正常、糖皮質激素及抗組胺藥治療有效的特點,接觸冷空氣、油煙、灰塵、花粉等刺激物時容易誘發[3]。過敏性咳嗽易反復發作,遷延不愈,嚴重影響患兒的學習及生活,成為廣大兒科醫生關注的焦點。西醫治療過敏性咳嗽多采用糖皮質激素、抗組胺藥物、白三烯類受體拮抗劑、Th2細胞因子抑制劑等治療,但停藥后復發率高,而中醫治療標本兼治,療效突出,復發率低,具有一定優勢[4]。

朱盛國,主任醫師、教授,海派中醫“徐氏兒科”第四代傳人,曾擔任全國中醫藥高等教育兒科分會常務理事、中華中醫藥學會兒科分會委員。朱盛國教授從事醫療、教學、科研工作近40載,中醫理論造詣深厚,臨床經驗豐富,擅長運用中醫藥辨證論治小兒各種肺、脾系疾病,尤其擅長治療小兒反復呼吸道感染、哮喘、慢性咳嗽、厭食、慢性胃炎等病。現將朱盛國教授治療小兒過敏性咳嗽的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫古籍無過敏性咳嗽的相關記載,現代醫家多將小兒過敏性咳嗽歸為“風咳”“痙咳”“風嗽”“哮咳”等范疇。各醫家認識也各有不同,小兒過敏性咳嗽的病因病機暫未形成統一的觀點。朱盛國教授則根據自身多年臨床經驗認為,小兒過敏性咳嗽根據其不同階段的發病特點可以分為急性期和緩解期論治。

1.1 急性期 急性期主要涉及臟腑為肺,病機多為風邪犯肺,肺失宣降,肺氣上逆而咳。朱盛國教授認為,小兒過敏性咳嗽急性期呈突發性特點,與變應原接觸即發,主要癥狀為刺激性咳嗽、少痰或無痰,與中醫學風為陽邪,風性主動,風善行數變的性質和特點相似,故可歸屬于“風咳”的范疇。《素問·風論》言:“風者,百病之長也,至其變化乃生他病也。”即是指出風邪致病極其廣泛,為外邪致病之先導,或挾寒,或挾熱,或挾燥。《素問·太陰陽明論》言:“傷于風者,上先受之。”肺為“華蓋”,上通于喉,開竅于鼻,與外界相通,然風為陽邪,易襲陽位,其性開泄,最易侵襲肺衛。《醫學入門》言:“風乘肺,咳則鼻塞聲重,口干喉癢,語未竟而咳。”《沈氏尊生書》言:“風邪襲人,不論何處感受,必內歸于肺。”《素問·咳論》言:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。”氣候突變,天氣冷熱失常,衛外功能失調,六淫之邪從口鼻或皮毛而入,侵襲肺系,肺失宣肅而為咳。鼻居頭面中央,為陽中之陽,是清陽交會之處,易為風邪所傷,故而出現鼻癢、噴嚏。又肺開竅于鼻,喉接于氣道,與肺相通,為肺之所屬,是故鼻為風襲,易傷及咽喉,損及肺臟,致鼻咽不利,肺氣上逆而咳。因此,發作期的病位在鼻、在咽,主要臟腑在肺,風邪犯肺、肺氣失宣為其主要病機。

1.2 緩解期 緩解期以肺脾氣虛為主,為本虛之證,主要涉及臟腑為肺、脾。朱盛國教授認為,小兒過敏性咳嗽常遷延不愈,咳嗽日久,耗傷正氣,緩解期仍時有咳嗽,為本虛之證,以肺脾氣虛為主。一方面,根據五行相生理論,肺屬金,脾屬土,脾為肺之母,肺為脾之子,肺、脾在生理與病理上密切相關。肺、脾生理相關,主要表現在共主宗氣的生成,在水液代謝過程中相互為用,以及共同生成衛氣抵御外邪[5]。《素問·經脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”從病理上講,咳嗽日久,肺氣損傷,子病犯母,傳及脾胃;脾胃運化失司,母病及子,反之累及肺臟,兩者相互影響,緩解期多可出現偶有咳嗽、納差等癥。《幼幼集成·咳嗽證治》言:“凡有聲無痰謂之咳,肺氣傷也;有痰無聲謂之嗽,脾濕動也;有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動脾濕也。”另一方面,脾胃為后天之本、氣血生化之源、氣機升降之樞紐,小兒脾常虛,久病則脾胃必然受損,過敏性咳嗽纏綿難愈,必然傷及脾胃。患兒脾胃受損,氣血生化乏源,津液輸布失常,則生長發育障礙,機體抵抗力減退,更易于感邪,疾病反復發作,故有 “脾胃內傷,百病由生”之說。《靈樞·本神》亦言:“脾胃充盛,五臟安和;脾胃受損,五臟不安。”

2 分期論治

2.1 急性期 急性期治療當以治肺、治鼻,以宣肺通竅為治則,以達利咽止咳目的。朱盛國教授認為,過敏性咳嗽急性期主要表現為咳嗽,但伴有不同程度的鼻部癥狀和咽部癥狀,如鼻塞流涕、鼻癢、清嗓等,臨床治療主張不可一味使用鎮咳藥物,當以治肺為主,宣肺通竅為治則,以達利咽止咳的目的。

2.1.1 重在宣肺 “徐氏兒科”治療小兒呼吸系統疾病有極其豐富的經驗,對于咳嗽及哮喘病臨床治療主張辨明寒熱、注重開肺,即開豁氣道、達邪外出之意[6]。咳嗽為臨床常見病,無論小兒、成人均有外感內傷之分,而小兒咳嗽以外感咳嗽為多見,徐小圃先生主張以清肺化痰為第一要務,切忌過早使用肅肺止咳及寒涼收澀之品,恐其痰壅氣道,邪不外達,風寒者當以散寒宣肺,風熱者當以清肺宣肺,痰熱者當以化痰宣肺[7]。朱盛國教授傳承“徐氏兒科”思想,治療小兒過敏性咳嗽急性期始終以宣肺為第一要義,常用金銀花、辛夷、桔梗、射干、甘草、半夏、蟬蛻、黃芩、川芎等藥物,疏風宣肺,通竅利咽,少用鎮咳藥物,考慮小兒臟腑嬌嫩,以防肅降太過,損傷正氣。若熱證明顯,常配伍麻黃、杏仁、石膏,有合用麻杏石甘湯之意,清肺泄熱;若寒證明顯,常與麻黃、生姜、細辛配伍,有合用小青龍湯之意,溫肺化飲。

2.1.2 巧用麻黃 徐小圃先生應用開肺法尤為常用麻黃,以其功擅宣肺,故咳嗽、哮喘屬肺氣不宣者,麻黃在所必用[8]。《本草正義》言:“麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機,是為治外感第一要藥,雖言解表,實為開肺,雖言散寒,實為泄邪,風寒固得之而外散,即溫熱亦無不賴之以宣通。”朱盛國教授臨床治療過敏性咳嗽急性期,亦巧用麻黃,不僅根據咳嗽的嚴重程度臨床辨證是否使用麻黃,以及使用麻黃的何種炮制品,還根據患兒的年齡合理使用麻黃的劑量。對于輕度咳嗽,鼻塞不明顯,既往無喘息史者,一般不使用麻黃,因麻黃有增加心率、引起精神興奮等中樞神經系統作用[9],小兒使用尤當注意。對于咳嗽明顯,夜間咳嗽為主,或既往有喘息史者,常使用一定劑量的麻黃,若汗多者,常使用炙麻黃,并配伍麻黃根,斂肺止汗,有相須相成之效[10];若無汗者或平素不易出汗者,可適當使用生麻黃,其發散之力稍強,一般不久用,中病即止。除此之外,朱盛國教授對麻黃的用量非常謹慎,根據不同的年齡使用不同的劑量,臨床使用1歲1 g,最大不超過9 g的用法用量,以防其升散剽悍之性損傷小兒嬌臟。

2.2 緩解期 緩解期治療以健脾益氣、補肺固表為治則。

2.2.1 培土生金 朱盛國教授認為,小兒臟腑嬌嫩,肺常虛、脾常虛,過敏性咳嗽日久,肺氣虛損,子病及母,脾失健運,運化失司,聚濕生痰,成為反復咳嗽的宿根,故治療當以健脾益氣,以固其本,“正氣存內,邪不可干”。脾土弱而不能生金,脾氣虛則無以資肺,故用補益脾土的方法,調補中州,充實后天之本,使氣血充實,從而使肺臟受益,此即培土生金之意[11]。《石室秘錄》言:“治肺之法,正治甚難,當轉治以脾,脾氣有養,則土自生金。”《醫宗必讀》言:“雖喘嗽不寧,但以補脾為急……脾有生肺之能……土旺而生金。”皆是培土生金思想的體現。朱盛國教授謹遵古法,臨證靈活應用,脾健則肺氣自生。

2.2.2 健脾助運 《脾胃論》有言“百病皆由脾胃衰而生也”,因此朱盛國教授認為健脾助運是防治疾病發生的重要思想。脾主化生氣血,參與營養吸收。《素問·六節臟象論》言:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養五氣。”脾健則受盛化物,吸收飲食水谷為精微,化生氣血。脾者主衛,可調節免疫功能。《靈樞·營衛生會》言“營衛者,精氣也”,營衛之氣出于中焦,發揮防御作用,抗邪侵入。脾主運化,調控能量代謝。《素問·玉機真臟論》云:“脾為孤臟,中央土以灌四傍。”故脾氣健運,內養五臟六腑,外養四肢百骸,維系人體后天健康[12]。正如《內經》所云“正氣存內,邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”,脾健則氣血生化源源不斷,生長發育蓬勃向上,肌膚腠理緊固,肌肉健壯,免疫功能提高,抗御病邪能力增強,減少疾病的發生和復發[13]。朱盛國教授臨床常用六君子湯合玉屏風散加減,以補肺脾之氣,肺氣實、衛表固,則抗邪有力,脾氣壯則氣血生,運化正常。研究表明,六君子湯可以改善呼吸系統疾病患者的肺功能,緩解微炎癥反應[14];玉屏風散具有免疫調節作用、抗炎作用、調節微生態環境作用,在兒科各系統疾病應用均有顯著療效[15]。

3 重視健康教育

臨床治療時,朱盛國教授非常重視過敏性咳嗽的預防宣散,從飲食調護、運動鍛煉、中藥足浴等方面與患兒及家屬面對面充分交流,答疑解惑,尤為重視疾病健康教育工作。

3.1 強調避免接觸過敏原 朱盛國教授認為,小兒過敏性咳嗽最主要的誘發因素是接觸過敏原,如花粉、塵螨、動物毛、魚蝦食物等常見的易致過敏的刺激性物質,因此在治療過程中應當注意誘發因素,采取適當的措施,戴口罩、常除螨、避免食用誘發過敏的食物等,家長應當小心防護,注意生活環境這一重要誘發因素,可有效減少疾病的發生和加重。

3.2 注重飲食調護 《小兒病源方論》言:“養子若要無病,在乎攝養調和。吃熱、吃軟、吃少,則不病; 吃冷、吃硬、吃多,則生病。”朱盛國教授認為,現代生活環境和飲食結構導致小兒多嗜食肥甘厚味、生冷辛辣,易于損傷脾胃,聚濕生痰,運化失司。因而臨證多囑托患兒及家屬少食甜品、冰冷飲品、辛辣刺激食物,避免刺激咳嗽感受器誘發咳嗽,且告誡患兒及家屬飲食規律,營養均衡,則陰平陽秘,精神乃治。

3.3 提倡足浴 足被稱為人的“第二心臟”,足掌匯聚了人體一半的經脈,足為三陰經(肝、脾、腎)之始,三陽經(胃、膽、膀胱)之終,與五臟六腑密切相連。中藥足浴有悠久的歷史,可以改善人的血液循環,促進新陳代謝,增強抵抗力,縮短病程,減少并發癥及預防疾病復發[16]。朱盛國教授認為,足浴有助于改善過敏性咳嗽患兒的睡眠質量,可以提高免疫力,且小兒中藥足浴臨床適宜推廣和依從性好,故提倡日常生活中多進行足浴,即使用溫水泡腳,同樣可以起到改善血液循環、促進新陳代謝、增強免疫力、安神助眠的作用,其操作性極強,對于疾病的預防具有重要意義。

4 典型病例

曲某,女,6歲。2022年1月15日初診。主訴:咳嗽個1月。刻診:咳嗽,晨起為主,甚則嘔吐,無痰,伴有鼻流清涕,時有鼻癢,無鼻塞,夜間無咳嗽,無喘息,納差,大便干,2～3日一行,夜寐安,無汗出,舌尖紅,苔薄黃,脈數。既往變應性鼻炎病史。查體:鼻黏膜稍充血,有黏性分泌物。咽稍紅,扁桃體無腫大。西醫診斷:過敏性咳嗽。中醫診斷:咳嗽(風熱犯肺證)。治則:宣肺通竅,清熱利咽。處方:炙麻黃6 g,黃芩6 g,射干9 g,金銀花9 g,蟬蛻6 g,桔梗6 g,川芎9 g,辛夷6 g,炙甘草6 g,姜半夏9 g,枳殼9 g。日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚2次溫服,共7劑。2022年1月22日二診,患兒咳嗽次數減少,咳嗽程度減輕,流涕減少,胃納稍改善,大便較前改善,1～2日一行,舌尖紅,苔薄黃,脈數。查體:鼻黏膜充血較前好轉。咽稍紅,扁桃體無腫大。初診方去炙麻黃,繼服7劑。2022年1月29日三診,患兒咳嗽明顯好轉,基本不咳,偶有鼻流清涕,鼻癢時有,胃納一般,大便1～2日一行,質正常,舌淡紅,苔薄白,脈平。查體:鼻黏膜無充血,咽無紅腫,扁桃體無腫大。患者病情有所緩解,此時辨證為肺脾氣虛證。治則:健脾益氣,補肺通竅。處方:黨參9 g,白術9 g,茯苓9 g,半夏6 g,陳皮9 g,黃芪9 g,防風9 g。共7劑。2022年2月5日四診,患兒基本不咳,偶有流涕,鼻癢減輕,胃納改善,大便正常。繼服上方鞏固療效,共7劑。

按:本例患兒既往有變應性鼻炎病史,且無鼻塞膿涕、發熱、喘息、反酸等不適,故綜合患兒癥狀及體征,可排除外感風寒所致咳嗽,故診斷為過敏性咳嗽,中醫辨證為風熱犯肺證。初診時患兒以表證為主,咳嗽較重,無汗出,當以宣肺通竅。所用方中炙麻黃重在宣肺,黃芩清泄肺熱,兩者配伍,以黃芩寒涼之性制約麻黃之溫熱,使宣肺而不助熱;桔梗、射干宣肺祛痰利咽;蟬蛻清宣肺氣,解痙止咳;川芎活血行氣,祛風止痛,辛溫香燥,走而不守,既能行散上行可達顛頂,又可入血分下行可達血海,以達引藥歸經之效;金銀花清熱疏風,解表透邪;辛夷溫通鼻竅,疏散風邪;枳殼理氣寬中,行滯消脹;姜半夏溫中化痰,降逆止嘔;炙甘草調和諸藥。二診時咳嗽即減輕,中病即止,故去炙麻黃以防傷正。三診時,患兒基本不咳,表證已去,進入緩解期階段,中醫診斷為肺脾氣虛證,故治當調理肺脾。方中黃芪、黨參健脾益氣;白術、茯苓健脾滲濕,使黃芪、黨參補而不滯;半夏燥濕化痰,降逆和胃;陳皮理氣健脾,其行氣之功亦有助于化痰,所謂“氣順則痰消”;防風祛風解表。諸藥共奏健脾益氣、補肺固表之效。

5 小結

綜上所述,朱盛國教授認為,過敏性咳嗽應當分期論治,急性期以治肺、治鼻為主,不可一味鎮咳,當宣肺通竅;緩解期以治脾為主,當益氣健脾、補肺固表。急性期治標,緩解期治本,標本兼治,療效顯著。同時重視健康教育,注重生活調護,可采取足浴等簡單可行的操作方法輔助治療,提高免疫力,往往能起到事半功倍的效果,減少疾病復發。