血清Tg、TgAb及TSH監測在分化型甲狀腺癌131I治療隨訪中的意義

潘林宏 李林 黃鵬

分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid carcinoma，DTC）是甲狀腺癌的一種。從病理學上區分，甲狀腺癌可分為兩大類：DTC 以及未分化的甲狀腺癌。DTC 是與正常甲狀腺組織比較接近的腫瘤，是較輕的腫瘤，其包括乳頭狀癌和濾泡癌，約占甲狀腺癌的90%［1］。DTC 的治療方法較多，但目前臨床應用最廣泛的治療方法為131I 清除甲狀腺殘余組織（簡稱清甲），131I 將會釋放β 射線，直接損傷DTC 腫瘤細胞，消除部分或完全病灶，防止腫瘤復發或轉移，延長患者生存期［2］。同時，需長期隨訪DTC 患者，雖然遠處轉移較為罕見，但其是造成患者死亡的首要因素［3］。甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）可參與甲狀腺激素的生物合成，與促甲狀腺激素呈正比。但Tg 缺乏特異性，甲狀腺炎、甲狀腺結節等出血時，Tg 的水平會升高，排除其他干擾因素，Tg的高水平狀態提示DTC 可能出現復發或機體內出現DTC 轉移灶［4］。甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin Antibody，TgAb）是甲狀腺進行自身免疫過程中的特異性標志物，同時也是DTC 的腫瘤標志物以及DTC 出現復發現象的最初標志物，可通過監測其濃度的變化從而判斷患者治療后的病情發展以及有無復發現象［5］。促甲狀腺激素水平（Thyroid Stimulating Hormone，TSH）水平在甲狀腺癌的診斷及治療中均有著重要的指導作用，可作為甲狀腺癌疾病診斷、分期及預后判斷的重要指標［6］。本文旨在分析血清Tg、TgAb 及TSH 監測在DTC的131I 治療隨訪中的意義，現將研究結果報到如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2022 年7 月于江蘇大學附屬醫院腫瘤外科確診的DTC 患者121 例為研究對象。其中男53 例，女68 例；平均年齡（68.53±8.76）歲；其中乳頭狀癌105 例，濾泡癌16 例。本研究經院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①經病理檢查符合DTC 的診斷標準［7］；②術后均進行131I 清甲治療；③臨床資料完整；④無精神、語言障礙；⑤患者或其家屬簽署了《知情同意書》。排除標準：①患有其他部位惡性腫瘤；②重要器官衰竭者；③在6 周內進行過手術。

1.2 方法

1.2.1131I 清甲治療

治療前禁碘，于治療前1 個月停用甲狀腺激素，進行頸部超聲、CT 等影像學檢查后，根據不同的DTC 情況，調整治療劑量為50～100 mCi。治療后1周采用檢查。治療后3 個月、6 個月進行隨訪，隨訪前1 個月停止服用甲狀腺激素并禁碘。若檢查結果顯示DTC 未完全治愈，則需再次進行131I 清甲治療。

1.2.2 Tg、TgAb 及TSH 檢測

分別于治療前、治療后3 個月及6 個月抽取空腹靜脈血10 mL，置于室溫中，待其凝固后，使用離心半徑為5 cm 的血型血清學離心機HT12MM 以2 000 r/min 的轉速進行離心10 min 處理，分離血清。采用電化學發光免疫法檢測血清Tg、TgAb 及TSH 水平，儀器為貝克曼Dix800 化學發光儀，試劑盒來自美國貝克曼庫爾特有限公司，嚴格按照說明書步驟操作。

1.2.3 轉移判斷標準

131I-WBS 陽性：治療后1 周，發現存在異常放射性濃聚灶，說明DTC 發生轉移，反之則為131I-WBS 陰性，說明未發生轉移［8］。

1.2.4 隨訪

患者出院后隨訪12 個月，每3 個月至醫院進行復查，復查項目包括：131I-WBS、血清Tg、TgAb 及TSH 水平檢測。若發生轉移納入轉移復發組，反之則為未轉移復發組。經判斷發現：75 例患者未發生轉移，46 例患者發生轉移。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用（）描述，兩兩間使用t檢驗；計數資料通過n（%）表示，并采用χ2檢驗；三者間采用F檢驗；采用多元Logistic回歸分析影響DTC 患者治療后轉移的多因素；均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間段Tg、TgAb 及TSH 水平比較

治療后3 個月以及治療后6 個月，患者的血清Tg、TgAb、TSH 水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后6 個月與治療后3 個月的血清Tg、TgAb、TSH 水平無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同時間段Tg、TgAb 及TSH 水平變化對比（）Table 1 Comparison of changes in Tg，TgAb，and TSH levels at different time periods（）

表1 不同時間段Tg、TgAb 及TSH 水平變化對比（）Table 1 Comparison of changes in Tg，TgAb，and TSH levels at different time periods（）

注：與術前相比，aP＜0.05。

2.2 影響DTC 治療后轉移的相關因素

兩組性別、年齡、手術次數、病理類型等比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組手術方式、Tg、TgAb、TSH 測量值比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響DTC 治療后轉移的相關因素分析［n（%）,（）］Table 2 Analysis of related factors affecting metastasis after DTC treatment［n（%）,（）］

表2 影響DTC 治療后轉移的相關因素分析［n（%）,（）］Table 2 Analysis of related factors affecting metastasis after DTC treatment［n（%）,（）］

2.3 影響DTC 患者術后轉移的多因素

經Logistic 回歸分析顯示：手術方式為近全切、血清Tg＞0.84 ng/mL、TgAb＞62 U/mL、TSH＞5.5 IU/mL 均是影響DTC 患者術后發生轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響DTC 患者術后轉移的多因素logistic 回歸分析Table 3 logistic regression analysis of multiple factors affecting postoperative metastasis in DTC patients

2.4 不同篩查方法陽性率

Tg+TgAb+TSH、131I-WBS 陽性篩查率均低于Tg、TgAb、TSH 的陽性篩查率（P＜0.05）。見表4。

表4 不同篩查方法陽性率對比Table 4 Comparison of positive rates of different screening methods

3 討論

DTC 起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，具有進展緩慢、惡性程度低、預后良好等臨床特點。但是，DTC 容易侵犯到周圍組織，甚至可以向遠處進行多灶性轉移［9-10］。對于DTC，臨床常用且有效的治療方法為DTC 根治術、頸部淋巴結清掃術+131I內照射。DTC 細胞具有部分攝碘作用，可通過攝入放射性131I，使DTC 細胞變性甚至壞死，從而有效消除原發病灶。DTC 具有侵襲轉移的生物特性，因此，131I 治療后的隨訪至關重要。近年來，隨著血清Tg、TgAb、TSH 水平檢測的準確性、安全性的不斷提高，這幾種檢測方法受到越來越多學者的關注，且有逐漸取代131I-WBS 檢測的趨勢［11］。

Tg 是標志性功能蛋白中的一種，DTC 腫瘤細胞具有部分甚至全部甲狀腺功能，因此可合成并分泌Tg，在通過131I 治療后，Tg 在血清中的濃度可反映DTC 腫瘤細胞是否有殘留。過往有報道指出［12］，Tg 濃度異常提升提示發生了DTC，同時Tg 水平可預測DTC 治療后有無復發轉移。本次研究發現，Tg+TgAb+TSH 的陽性篩查率與篩查DTC 的金標準——131I-WBS 的陽性篩查率無差異，這提示Tg+TgAb+TSH 聯合篩查的靈敏性、特異度均較好。而Tg 的陽性篩查率明顯高于131I-WBS 與Tg+TgAb+TSH 篩查陽性率，提示Tg 在篩查DTC 中出現假陽性。筆者認為原因在于：DTC 的轉移病灶與正常的甲狀腺組織存在相似性，均可產生、釋放Tg，而微小病灶與低分化的DTC 轉移灶則極少會分泌Tg，從而產生假陽性［13］。

當前，國內外學者［14］認為，TGAb 是DTC 患者的腫瘤標志物，當TgAb＞90 U/mL 時，說明DTC 可能存在復發或者轉移，且隨著TgAb 水平升高，DTC 復發或轉移的概率就越大，這與本次研究的結果相似。本次研究發現，TgAb 的陽性篩查率高于131I-WBS 與Tg+TgAb+TSH 篩查陽性率。分析原因在于：DTC 會產生Tg，雖然不易測出，卻會不斷給免疫細胞提供抗原，從而產生大量TgAb，但其會干擾Tg 的檢測；DTC 腫瘤組織中含有TgAb，從而致使通過放射免疫法檢測的Tg 水平會呈偏高的狀態，從而導致假陽性［15］。

國外學者［16］對甲狀腺結節患者進行甲狀腺結節細針穿刺活檢評估血清TSH 水平與分化型甲狀腺癌細胞學診斷的關系，結果發現TSH 的診斷出現假陽性，跟本次研究結果相似。究其原因在于：Tg 會受到TSH 的調控，在病理狀態下，TSH 異常改變會導致Tg 的診斷結果隨之變化［17］。TSH是甲狀腺濾泡上皮細胞最主要的刺激因子之一，其在DTC 的發生與發展中同樣扮演重要角色，TSH 水平正常或升高時，DTC 的復發及轉移風險會升高。

綜上所述，血清Tg、TgAb 及TSH 可用于評價DTC 患者治療后的療效以及有無轉移或復發，Tg+TgAb+TSH 篩查可避免DTC 患者治療后假陽性的誤診，具有較高的臨床價值。