Kano模型在兒外科手術(shù)術(shù)前護(hù)理服務(wù)流程改進(jìn)中的應(yīng)用效果

陳霞 陳雯

福建省立醫(yī)院，福州 350001

手術(shù)對(duì)于患兒而言屬于負(fù)性事件，小兒患者由于依從性低、自身調(diào)節(jié)能力差，術(shù)日當(dāng)天面對(duì)手術(shù)室陌生環(huán)境、與父母的分離，不良心理情感反應(yīng)明顯，主要表現(xiàn)為悲傷哭泣〔1-2〕。研究表明，術(shù)前焦慮哭鬧、麻醉誘導(dǎo)配合度低，會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇等激素水平升高，進(jìn)而降低麻醉效果并影響手術(shù)進(jìn)程〔3〕。如何有效、有針對(duì)性地緩解患兒術(shù)前不良情緒、提高患兒依從性，是目前臨床醫(yī)護(hù)人員持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)問題之一〔4〕。Kano模型是一種對(duì)用戶需求分類和優(yōu)先排序的管理工具〔5〕。在醫(yī)院管理中，Kano模型的關(guān)鍵作用是辨識(shí)患者醫(yī)療護(hù)理過程中潛在的心理需求〔6-7〕。改善患者體驗(yàn)在提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)價(jià)值中有重要作用〔8-9〕。為改善患兒手術(shù)過程體驗(yàn)、提高患兒依從性、保障手術(shù)順利進(jìn)行，應(yīng)精準(zhǔn)鑒別患兒需求，有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)化。目前Kano模型多運(yùn)用于醫(yī)院門診服務(wù)流程的改善，運(yùn)用于手術(shù)室的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究將Kano模型應(yīng)用于小兒外科手術(shù)術(shù)前護(hù)理服務(wù)流程改進(jìn)，效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

依據(jù)患兒入院順序，將2021年3～12月在福建省立醫(yī)院兒外科手術(shù)的患兒及其家屬120例納入對(duì)照組，同一科室2022年1～10月手術(shù)的患兒及其家屬120例納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2歲以上、6歲以下的學(xué)齡前期患兒；②患兒可正常溝通交流，無特殊疾病，如心理或智力障礙等；③監(jiān)護(hù)人陪伴手術(shù)，監(jiān)護(hù)人為其父母，學(xué)歷初中及以上；④擇期手術(shù)患兒；⑤患兒及其監(jiān)護(hù)人自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：陪同家屬非患兒父母，患兒家屬拒絕配合。兩組一般資料比較見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，審擬文號(hào)：倫審科研第(K2021-02-012)號(hào)。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 按照傳統(tǒng)術(shù)前護(hù)理服務(wù)流程實(shí)施護(hù)理工作。具體內(nèi)容包括手術(shù)前日訪視，進(jìn)行訪視宣教，一對(duì)一形式學(xué)習(xí)術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)；手術(shù)室設(shè)置兒童等候區(qū)，術(shù)日當(dāng)天患兒在等候區(qū)等待手術(shù)，兒童等候區(qū)配備玩具等。

1.2.2觀察組 基于Kano模型對(duì)患兒手術(shù)術(shù)前護(hù)理服務(wù)流程進(jìn)行改進(jìn)，具體內(nèi)容如下：(1)護(hù)理團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)掌握Kano模型五項(xiàng)需求質(zhì)量〔10〕：①基本需求(Primary demand)：必備質(zhì)量。滿足時(shí)產(chǎn)生應(yīng)當(dāng)如此的理念，未滿足需求時(shí)產(chǎn)生負(fù)面情緒。②期望需求(Desired demand)：期望質(zhì)量。需求獲得滿足越充分，滿意度越高。③興奮需求(Excitation demand)：魅力質(zhì)量。該需求被滿足時(shí)能令家長(zhǎng)感到驚喜，在其他特性相近時(shí)，魅力質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)是建立優(yōu)勢(shì)的決定性因素，家長(zhǎng)滿意度會(huì)明顯上升；需求未滿足時(shí)滿意度不發(fā)生變化。④無差異需求(Undifferentiated demand)：無差異質(zhì)量。該需求是可有可無的。⑤反向需求(Reverse demand)：逆向質(zhì)量。滿足需求時(shí)出現(xiàn)負(fù)面效果、滿意度降低。(2)基線調(diào)查，需求分類：翻閱相關(guān)文獻(xiàn)期刊資料，并由手術(shù)室專科、兒外科等專家討論篩選后，結(jié)合手術(shù)室患兒術(shù)前護(hù)理服務(wù)內(nèi)容特征，依照Kano理念設(shè)計(jì)相關(guān)問卷，結(jié)合對(duì)患兒及其家長(zhǎng)護(hù)理需求的質(zhì)性研究，從環(huán)境、操作、態(tài)度、宣教四個(gè)維度指標(biāo)建立術(shù)前護(hù)理需求分類，見表2。(3)基于Kano模型的術(shù)前護(hù)理服務(wù)流程改進(jìn)：保持基本需求，取締無差異需求，停止反向需求；針對(duì)期望需求、興奮需求進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的提升和改進(jìn)。(4)具體執(zhí)行情況如下：①：A①、A②、A⑥、B①、B②、D①、D④屬于基本需求，繼續(xù)保持。②：A⑤屬于反向需求，不提倡家屬給患兒觀看電子產(chǎn)品，屬于應(yīng)停止的措施；B④屬于無差異需求，取締。③：A③等候區(qū)有游樂設(shè)備屬于興奮需求、A④播放舒緩音樂、兒歌屬于期望需求，應(yīng)針對(duì)需求進(jìn)行提升和完善。進(jìn)一步營(yíng)造童趣化的手術(shù)室環(huán)境，優(yōu)化兒童等侯區(qū)，添置兒童游樂設(shè)備，鋪上卡通地墊，擺上玩具如：海洋球、jojo卡通玩偶、聲光玩具車、艾莎布娃娃等供兒童在等候期間玩耍，消除緊張情緒；提供小推車、電動(dòng)小汽車供患兒自行選擇進(jìn)入手術(shù)間的工具。術(shù)前訪視中提前了解患兒的興趣喜好，根據(jù)需要播放患兒熟悉的兒歌、舒緩音樂。④：B③童趣想象力服務(wù)屬于興奮需求。對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員加強(qiáng)相關(guān)技能培訓(xùn)，護(hù)理人員提供童趣想象力服務(wù)，從小朋友的角度出發(fā)，把進(jìn)手術(shù)間模擬為“要去探索新的童話世界”，把推注麻醉藥品模擬為“給身體補(bǔ)充能量供給”，把檢測(cè)血氧飽和度的操作模擬為“用魔法聽心跳聲，看心跳波形”等，對(duì)待小兒患者時(shí)需要具備豐富的想象力，將患兒引進(jìn)想象中的童話空間，降低對(duì)手術(shù)室環(huán)境的恐懼心理。⑤：C①?gòu)男睦砭S度誘導(dǎo)患兒積極配合操作屬于期望需求。使用“共情法”，與患兒產(chǎn)生共同語(yǔ)言或共同情感。術(shù)前向患兒家屬了解患兒熟悉喜歡的卡通人物，在對(duì)患兒核查、麻醉誘導(dǎo)前與患兒交流其感興趣的話題，把卡通人物帶入相關(guān)護(hù)理操作，例如：“你看我手里的奧特曼非常勇敢，會(huì)打怪獸保護(hù)小朋友，你要和他一起去手術(shù)室探險(xiǎn)嗎？”。對(duì)患兒采取多形式的心理干預(yù)〔11〕，有利于降低患兒心理恐懼感。尤其通過“共情法”“鼓勵(lì)夸獎(jiǎng)”等方式，在拉進(jìn)護(hù)患關(guān)系的同時(shí)轉(zhuǎn)移其注意力，提升患兒配合度。⑥：C②從行為維度誘導(dǎo)患兒積極配合操作屬于興奮需求。使用“換位法”，通過角色轉(zhuǎn)換和角色扮演〔12〕進(jìn)行，例如提前通過公眾號(hào)、手術(shù)室宣教視頻等指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)入手術(shù)間后的相關(guān)配合及相關(guān)操作，如反穿手術(shù)服、粘貼電極片等，患兒與家屬角色互換，家屬積極配合，與患兒提前模擬進(jìn)入手術(shù)間后的場(chǎng)景，強(qiáng)化角色代入感以引導(dǎo)患兒手術(shù)當(dāng)日配合醫(yī)護(hù)人員。⑦：C③激勵(lì)機(jī)制的設(shè)置屬于興奮需求。術(shù)前告知患兒，對(duì)于勇敢進(jìn)入手術(shù)間“探險(xiǎn)”的患兒，順利配合的寶貝在手術(shù)結(jié)束后會(huì)發(fā)放“勇敢小天使”榮譽(yù)證書，還可以在手術(shù)室玩具區(qū)任意挑選一個(gè)喜歡的小玩具作為紀(jì)念獎(jiǎng)品帶回家。運(yùn)用兒童心理學(xué)的激勵(lì)手段，引導(dǎo)鼓勵(lì)患兒勇敢，提高醫(yī)護(hù)操作配合度。⑧：D②公眾號(hào)互動(dòng)解惑屬于興奮需求。患兒家屬依據(jù)自身需求，通過公眾號(hào)平臺(tái)向手術(shù)室人員進(jìn)行線上提問，將術(shù)前宣教、術(shù)前注意事項(xiàng)等手術(shù)相關(guān)問題在公眾號(hào)中提出，手術(shù)室工作人員線上答疑解惑。對(duì)于忙碌的上班族患兒家屬而言，線上交流解決問題更為便捷高效。⑨：D③術(shù)前訪視親子班屬于興奮需求。對(duì)于沒有特殊需求的患兒，可在病房示教室組織小班訪視。方法一：利用升級(jí)版手術(shù)室宣教畫冊(cè)、PPT、視頻、講座等方式進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，手術(shù)室宣教畫冊(cè)的使用在課題組前期調(diào)研中已取得不錯(cuò)的效果，認(rèn)可度較高〔13〕。本次研究在原基礎(chǔ)上對(duì)宣教畫冊(cè)內(nèi)容加以完善提升，升級(jí)版畫冊(cè)相比原版畫冊(cè)內(nèi)容更豐富詳盡。由手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員共同探討，將手術(shù)過程可能涉及的內(nèi)容，包括體位、麻醉、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備等利用圖文的形式呈現(xiàn)，畫冊(cè)色彩絢爛、文字通俗易懂，用以指導(dǎo)正確的術(shù)前著裝準(zhǔn)備、飲食準(zhǔn)備、術(shù)前的護(hù)理操作準(zhǔn)備等一系列手術(shù)知識(shí)，并說明原因。方法二：結(jié)合親子互動(dòng)游戲方式讓患兒及患兒家屬在游戲歡樂中了解術(shù)前相關(guān)知識(shí)，同時(shí)讓家屬現(xiàn)場(chǎng)提問，手術(shù)室人員進(jìn)行答疑。

表2 手術(shù)患兒及家屬術(shù)前護(hù)理需求分類

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)滿意度評(píng)分：以患兒家屬在術(shù)前護(hù)理過程中的認(rèn)知、感受作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，術(shù)前護(hù)理流暢程度、術(shù)前護(hù)理操作、手術(shù)診療水平與護(hù)理態(tài)度是否達(dá)到心理預(yù)期值，是患者在就醫(yī)過程中的最直觀感受〔14〕。本調(diào)查表共4個(gè)維度、16個(gè)條目，各條目采用 Likert 4級(jí)評(píng)分，得分越高越滿意(1分表示不滿意，4分表示非常滿意)。(2)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分：參照宋海燕等〔14〕文獻(xiàn)，由護(hù)士長(zhǎng)及專科組長(zhǎng)從環(huán)境、操作、態(tài)度、宣教4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，取平均分，總分10分，得分與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)。(3)術(shù)日患兒恐懼心理情況、心率及依從性評(píng)分：①恐懼心理情況：使用兒童醫(yī)療恐懼量表(Child Medical Fear Scale，CMFS)〔15〕評(píng)價(jià)兩組患兒分別在初入手術(shù)室、在患兒等候區(qū)以及麻醉誘導(dǎo)前這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心理恐懼情況。量表包括醫(yī)療操作恐懼、醫(yī)療環(huán)境恐懼等4個(gè)維度共計(jì)17項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)為3級(jí)評(píng)分，總分17～51分，分值與患兒恐懼情緒嚴(yán)重程度密切相關(guān)，呈正相關(guān)關(guān)系。②依從性情況：使用 Frankie 治療依從性量表(FS)〔16〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)不同配合順應(yīng)情況評(píng)為 1～4 級(jí)，1級(jí)為拒絕、痛苦、完全不配合，4級(jí)為主動(dòng)配合。③統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)日在初入手術(shù)室、在患兒等候區(qū)及麻醉誘導(dǎo)前的心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家屬滿意度比較

兩組共發(fā)放滿意度調(diào)查表240份，回收240份，有效回收率100%。觀察組護(hù)理滿意度為100%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒家屬滿意度比較〔n(%)〕

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組四個(gè)不同維度的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 兩組患兒在術(shù)日三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)前恐懼心理情況及心率比較

觀察組在初入手術(shù)室、兒童等候區(qū)、麻醉誘導(dǎo)前這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CMFS評(píng)分、心率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒在術(shù)日三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CMFS評(píng)分及心率比較

2.4 兩組患兒依從性比較

觀察組依從性配合情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患兒依從性情況比較〔n(%)〕

3 討論

Kano模型是一種質(zhì)量理論模型，在臨床中有效精準(zhǔn)判斷對(duì)醫(yī)療護(hù)理的潛在需求是其主要亮點(diǎn)〔17-18〕，通過對(duì)患者或其家屬的心理需求調(diào)研，可以有針對(duì)性地提供干預(yù)措施，改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，避免盲目改進(jìn)、無效改進(jìn)〔19-20〕。

相關(guān)研究指出，國(guó)外50%～75%的患兒存在術(shù)前焦慮，國(guó)內(nèi)約65%的患兒存在術(shù)前焦慮，因此，患兒術(shù)前伴有焦慮恐懼情緒的現(xiàn)象是普遍存在的〔21-22〕。為改善患兒術(shù)前不良情緒、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，低齡患兒術(shù)前的護(hù)理干預(yù)需要具有更強(qiáng)的針對(duì)性和特殊性。本次研究的關(guān)鍵點(diǎn)在于深入分析術(shù)前相關(guān)護(hù)理服務(wù)屬性的結(jié)果，并利用Kano模型深度剖析患兒及家屬不同層次的需求，針對(duì)兒外科手術(shù)患兒術(shù)前護(hù)理服務(wù)進(jìn)行流程改進(jìn)，以提高患兒手術(shù)配合度及依從性，降低患兒不良情緒，完善術(shù)前護(hù)理管理質(zhì)量〔23-24〕。

將Kano模型應(yīng)用于術(shù)前流程改進(jìn)后，可提升護(hù)理滿意度。在手術(shù)患兒護(hù)理服務(wù)中運(yùn)用Kano模型，以患兒及家屬需求為導(dǎo)向的護(hù)理方式是受到家屬支持和認(rèn)可的。基于Kano模型，精準(zhǔn)明確手術(shù)患兒及家屬的心理需求，公眾號(hào)互動(dòng)解惑、親子游戲訪視、對(duì)患兒采取心理干預(yù)、激勵(lì)措施、添置游戲設(shè)施是家屬的主要期望、興奮需求。本研究聯(lián)合應(yīng)用微信公眾號(hào)、強(qiáng)化親子班、升級(jí)宣教畫冊(cè)等方式有針對(duì)性滿足或提升各類需求〔25〕，注重患兒及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)，提高滿意度；當(dāng)患兒家屬看到孩子對(duì)手術(shù)室的排斥程度降低不再哭鬧時(shí)，便會(huì)對(duì)醫(yī)院工作人員產(chǎn)生認(rèn)同及信任感，從而進(jìn)一步提升護(hù)理工作服務(wù)滿意度。

基于Kano模型改善服務(wù)流程對(duì)提高手術(shù)護(hù)理工作質(zhì)量有積極影響。針對(duì)患兒及家屬實(shí)際護(hù)理服務(wù)需求，通過改善手術(shù)室環(huán)境、柔和護(hù)理態(tài)度、豐富術(shù)前宣教等多維度方式加強(qiáng)與患兒及家屬的溝通，逐步完善患兒術(shù)前護(hù)理服務(wù)。

本研究中觀察組CMFS恐懼情況評(píng)分低于對(duì)照組，說明運(yùn)用Kano模型針對(duì)患兒需求對(duì)患兒術(shù)前提供親子班訪視、游戲訪視、宣傳畫冊(cè)的親子閱讀、手術(shù)當(dāng)日的想象力服務(wù)、對(duì)手術(shù)環(huán)境進(jìn)行童趣化布置、小型游樂園的設(shè)置等多樣化干預(yù)措施能夠使患兒放松戒備心理，提前對(duì)手術(shù)室有一定了解，有利于降低陌生環(huán)境引起的負(fù)性情緒，使手術(shù)當(dāng)日恐懼程度明顯減輕。相關(guān)研究指出，童趣的環(huán)境穿插游戲、模擬喜歡的卡通人物說鼓勵(lì)的話語(yǔ)能使患兒在治療過程中增強(qiáng)信心，緩解焦慮恐懼情緒，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)〔26〕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組依從性測(cè)評(píng)分級(jí)比對(duì)照組級(jí)別高，說明患兒術(shù)前護(hù)理服務(wù)流程在運(yùn)用Kano模型加以改進(jìn)后，依據(jù)患兒及家屬需求有針對(duì)性地優(yōu)化完善興奮、期望需求，提高魅力質(zhì)量，利用心理維度誘導(dǎo)、行為維度誘導(dǎo)、玩具激勵(lì)機(jī)制等措施可以有效提高患兒手術(shù)當(dāng)日依從性和配合度，尤其是行為誘導(dǎo)中的角色扮演，通過角色轉(zhuǎn)換，將患兒置身于模擬的工作場(chǎng)景中，引導(dǎo)患兒從旁觀者角度看待手術(shù)工作，消除心理恐懼〔27〕。有研究表明，學(xué)齡期患兒通過角色扮演能有效改善治療期間不良情緒，提升患兒合作度及依從性〔12〕。

綜上所述，在手術(shù)室患兒術(shù)前護(hù)理工作中引入Kano模型，致力于精準(zhǔn)捕捉患兒及家屬的服務(wù)需求點(diǎn)〔17〕，有針對(duì)性進(jìn)行正面引導(dǎo)，對(duì)改進(jìn)術(shù)前相關(guān)服務(wù)流程有積極作用，在提高護(hù)理工作質(zhì)量的同時(shí)提升護(hù)理滿意度；并且通過多方位干預(yù)改善患兒手術(shù)當(dāng)天的恐懼心理，使患兒積極勇敢配合醫(yī)護(hù)人員術(shù)前各項(xiàng)操作，可提高手術(shù)患兒依從性，更好接受手術(shù)治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突