ICU腸內營養喂養不足的影響因素及護理干預措施

馬夢琳 姚瑞山 邊婷婷 向成林

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤ICU，武漢 430000

營養是指經口腔或喂養管提供維持人體代謝必需營養物質的方法，是ICU重癥患者營養支持治療的重要措施〔1〕。腸內營養支持符合患者腸道生理功能，可起到調整胃腸道微生物形態、保護腸黏膜、減低腸源性感染、促進腸蠕動、保證營養均衡的作用〔2〕。歐洲臨床營養與代謝學會ICU臨床營養指南中指出〔3〕，對于接受腸內營養支持的危重患者，建議持續輸注，不得隨意中斷。但危重患者因疾病損傷，機體處于應激狀態，可引起胃腸功能損傷等因素，易發生腸內營養中斷或停止，導致腸內營養喂養不足，患者難以獲取足夠的營養供應。有研究表明，重癥患者進入ICU后，約83.7%的患者會發生喂養中斷，其滋養型腸內營養的醫囑量很難完成，進而影響腸道菌群平衡及身體機能營養攝入，尤其對于高營養風險的重癥患者，能量和營養攝入不足，其死亡風險將隨之增加〔4〕。本文對ICU腸內營養喂養不足的影響因素進行分析，提出相應干預建議，為保證腸內營養計劃實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本量選取應是自變量數目的5～10倍，本研究自變量12個，額外納入10%，樣本量應在60～120例，最終確定本研究樣本量為80例。采用便利抽樣法從2021年2月至2022年2月在華中科技大學同濟醫院附屬協和醫院ICU接受腸內營養支持的患者80例作為研究對象。納入標準：①接受腸內營養支持；②臨床資料完整；③患者或家屬認知理解功能正常，知曉研究內容，同意參與并簽署知情同意書。排除標準：①既往嚴重營養不良不能進食者；②有急慢性腸道疾病史者；③既往有腫瘤等慢性消耗性疾病或嚴重心肝腎功能不全者。

1.2 腸內營養喂養不足判斷標準

根據《重癥病人胃腸功能障礙腸內營養專家共識(2021版)》，將腸內營養喂養不足的標準定為：接受腸內營養過程中患者出現腹脹、腹瀉導致腸內營養暫停終止，患者在開始腸內營養后的72 h內未達到83.68 kg/d的目標熱量，或在接受腸內營養支持過程中連續3 d未自行排便出現便秘〔5〕。

1.3 調查工具

院內自行擬定調查表，調查內容包括性別、年齡、腸內營養開始時間、置管方式、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)、腹內壓、是否合并低蛋白血癥、是否合并低鉀血癥、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否使用鎮靜劑等。腸內營養開始時間：患者進入ICU到接受營養支持的時間。APACHE Ⅱ評分：APACHE Ⅱ評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分，最高值為71分。急性生理評分包括12項生理指標，選擇入ICU后各個指標的最差值，選擇較高分值，年齡評分包括5個年齡段，共0～6分，慢性健康評分中擇期手術后入ICU為2分，非手術后或急診手術入ICU為5分，符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷者才有慢性健康評分，不符合為0分，臨界值選取參考文獻〔6〕。腹內壓：危重患者腹內壓可控制在5～7 mmHg，將腹內壓反復病理性升高≥12 mmHg確定為腹內高壓。

1.4 資料收集方法

建立腸內營養喂養不足資料收集小組，護士長為小組組長，負責人員統籌和培訓；護師1名，負責數據分析；護士2名，負責資料收集。組長對組內成員進行培訓，培訓內容為資料收集方式及收集標準，護士負責資料收集，出現意見不統一時，征求組長或護師意見，保證數據具有一定客觀性。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 患者腸內營養喂養不足單因素分析

單因素分析結果顯示，APACHE Ⅱ評分、腹內壓、低蛋白血癥、使用鎮靜劑是導致ICU腸內營養支持患者喂養不足的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 患者腸內營養喂養不足單因素分析〔n(%)〕

2.2 患者腸內營養喂養不足二元Logistic回歸分析

本研究以患者是否發生腸內營養喂養不足為因變量，以APACHE Ⅱ評分(0=≤20分，1=>20分)、腹內壓(0=<12 mmHg，1=≥12 mmHg)、低蛋白血癥(0=否，1=是)、使用鎮靜劑(0=否，1=是)作為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，APACHE Ⅱ評分>20分、腹內壓≥12 mmHg、合并低蛋白血癥、使用鎮靜劑為患者發生營養支持喂養不足的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者腸內營養喂養不足二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 APACHE Ⅱ

APACHE Ⅱ評分≥20分者腸內營養喂養不足發生風險較高，分析原因與下述有關。APACHE Ⅱ評分可作為評價ICU患者病情和預后的指標，評分與患者健康狀態成反比，當評分≥20分時，患者的應激性較高，胃腸耐受性較差，常出現全身炎癥反應和多器官功能衰竭，病情較嚴重，發生腸內營養喂養不足的發生風險較高。有研究表明，重度顱腦損傷患者當APACHE Ⅱ評分≥20分時其早期腸內營養喂養不足的發生率較高〔7〕。另有研究也得到相似結論，與本文研究結果相同〔8-9〕。針對該類患者應充分評估患者病情，早期進行APACHE Ⅱ評分，評分較高者營養需求更高，需進一步增加營養物質攝入，臨床常增加營養液的蛋白質含量和熱量進行補充，但在攝入大量營養物質的基礎上將引起機體合成代謝急劇升高，電解質快速消耗，因此，建議積極監測蛋白濃度，及時反饋，積極參與喂養方案制定，預防喂養不足的發生。

3.2 低蛋白血癥

低蛋白血癥者腸內營養喂養不足發生風險較高，分析原因與下述有關。低蛋白血癥可對患者的胃腸道功能產生影響，低蛋白血癥可降低組織膠體滲透壓，引起胃腸道黏膜水腫，接受腸內營養支持治療時，腸內營養液的輸入可能引起組織液滲出，患者易發生腹瀉，引起喂養不足〔10〕。對于該類患者應加強監測白蛋白水平，糾正低蛋白血癥，減少疾病癥狀對胃腸道的影響。在喂養中可添加可溶性纖維〔11〕，利用可溶性纖維發酵產物的誘導5-羥色胺的作用，提升胃腸的蠕動水平，維持腸道內菌群穩定，促進胃腸黏膜保護作用，從而降低喂養不足發生風險。

3.3 腹內壓

腹內壓≥12 mmHg者腸內營養喂養不足發生風險較高，分析原因與下述有關。危重患者腹內壓≥12 mmHg即為腹內高壓，腹內壓較高可降低胃腸道的血液灌注量，引起胃腸道絨毛萎縮斷裂或出血，胃腸道功能受損。有研究表明，危重患者開始接受腸內營養支持時，當腹內壓<12 mmHg時，其營養供應不足的發生風險可明顯降低，與本文研究結果類似〔12〕。腹內壓作為ICU患者常用的監測項目，使用膀胱注水法測量時存在人為誤差，加上部分患者接受機械通氣治療，呼氣末正壓可能對腹內壓的監測結果產生影響，應規范腹內壓監測項目的標準，保證腹內壓監測的準確性。當腹內壓持續升高時積極配合醫生進行腹腔穿刺或開腹減壓，腹腔穿刺者護士應做好腹腔引流管的護理，保證引流通暢，開腹減壓者護士應加強腹部傷口護理，加強空氣消毒做好接觸隔離。有研究表明，采用規范化的營養喂養方案對重癥患者營養支持和結局相關，運用護士驅動的喂養方案可逐漸增加ICU患者腸內營養喂養量，且在實施過程中不會伴隨胃腸道不良癥狀和腹內壓的增加〔13〕。

3.4 使用鎮靜劑

使用鎮靜劑者腸內營養喂養不足發生風險較高，分析原因與下述有關。ICU患者使用的特殊藥物會對患者胃腸道產生影響，導致腸內營養喂養不足的現象發生，阿片類鎮痛藥可引起十二指腸逆向蠕動，引起胃排空遲緩，丙泊酚等鎮靜藥物會引起胃排空延遲，加速腸扭轉，且隨藥物劑量的增加，對胃腸動力的影響越嚴重〔14〕。因此，對于需要使用鎮靜鎮痛藥物的患者，為保證腸內營養的順利實施，需要有效范圍內使用最小劑量，并適當胃腸動力藥物減少鎮靜藥物引起的胃腸動力障礙，將患者病情和個體差異考慮在內適當增加甲氧氯普胺等胃腸動力藥物〔15〕。

綜上所述，APACHE Ⅱ評分≥20分、合并低蛋白血癥、腹內壓≥12mmHg、使用鎮靜劑是引起ICU腸內營養支持患者腸內喂養不足的高危因素，護士應嚴密監測和持續評估患者喂養不足的發生情況，加強相關知識培訓，制定規范護理操作流程，對腸內營養喂養不足的預防措施進行深入研究。

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