基于認知評價理論的康復訓練對初產婦產后盆底功能恢復、自我效能感的影響

程晨 柯霓

1黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)康復醫學科 435000；2黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)超聲醫學科 435000

女性盆底功能障礙是婦科常見疾病，主要表現為陰道松弛、尿頻等，嚴重者會出現尿失禁、子宮脫垂、直腸脫垂等，嚴重影響女性日常生活，妊娠和分娩是導致盆底性功能障礙的主要原因〔1-2〕。妊娠期在子宮逐漸增大的過程中，受重力作用，盆底軟組織受到慢性牽拉，導致盆底軟組織損傷〔3〕；分娩時盆底受胎頭擠壓，盆底拉伸延長，肌肉高度擴張，導致結締組織間發生分離等變化，可引起盆底損傷〔4〕。產后早期進行盆底康復訓練能有效預防盆底功能性障礙的發生，恢復盆底功能，但多數產婦缺乏對盆底康復訓練的重視，尤其是初產婦受角色轉變的影響，注意力多集中于新生兒，缺乏對自身功能康復的關注，阻礙了盆底康復的進程〔5〕。認知評價理論也稱內在激勵理論，是指人的內在動機、自我效能感等會受客觀事物的影響，社會外部環境可能激勵或阻礙個人行為的進行，臨床上有將該理論運用于卒中青少年出院后隨訪管理中的例子，并取得了較好的效果〔6〕，但在初產婦產后康復訓練中少見此類研究。本研究探討基于認知評價理論的康復訓練對初產婦產后盆底功能恢復、自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月于我院婦產科分娩的初產婦110例，采用隨機原則分為對照組和觀察組，每組55例。對照組年齡21～38歲，平均(27.69±5.63)歲；孕周37～41周，平均(38.76±1.35)周；分娩方式：自然陰道分娩27例，剖腹分娩20例，人工輔助陰道分娩8例；文化程度：初中11例，高中13例，大專及以上31例。觀察組年齡20～37歲，平均(27.52±5.48)歲；孕周37～41周，平均(38.65±1.27)周；分娩方式：自然陰道分娩26例，剖腹分娩18例，人工輔助陰道分娩11例；文化程度：初中10例，高中15例，大專及以上30例。對兩組產婦一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡≥20歲；②孕周37～42周；③均為單胎初產婦；④產婦身體健康，意識清楚；⑤文化程度初中及以上。排除標準：①經產婦；②有精神、認知、交流、聽力等障礙；③嚴重盆底功能障礙者；④合并嚴重妊娠并發癥者；⑤產后陰道出血；⑥拒絕過2次以上護理行為，不配合康復訓練的產婦。

1.2 方法

對照組采取常規康復訓練方法。產后住院期間保持良好的衛生習慣，保持外陰清潔；觀察子宮復舊及惡露排除情況；產后24 h可適當活動，進行體育鍛煉，如臥床時可做仰臥屈腿、抬腿、肛門及會陰、臀部等肌肉收縮動作，根據自己的實際情況決定運動的時間、次數，注意不可過度疲勞。出院時向產婦進行出院健康宣教，包括產后飲食指導，注意休息并進行適量運動，保持會陰部清潔，做好乳房護理，新生兒喂養以及產后42 d需查體復診；其次指導產婦進行盆底康復訓練的正確方法，訓練前需排空膀胱，保持身體放松，收縮及夾緊肛門口與尿道口，收縮與放松肌肉各持續5～10 s，每日至少訓練5次，每次重復5～10次。初期練習每日5次，逐漸增加至每日10次，持續訓練3個月。觀察組在此基礎上采取基于認知評價理論的康復訓練，具體方法：(1)成立干預小組：由本科室內經驗豐富的高年資護士以及醫師、康復師組成干預小組，包括護士長1名，擔任組長，5名主管護師負責干預計劃的具體實施，1名主治醫生及1名康復治療師負責對小組成員提供理論支持和方法指導。(2)出院前干預措施：①收集觀察組產婦基本信息，包括姓名、年齡、文化程度、家庭住址，并向其發放盆底康復訓練認知情況的調查問卷，評價產婦一般認知水平。②整理產婦基本信息，建立產婦個人檔案，分析產婦問卷所反映的問題，由組長組織小組成員開會商議并制定針對性健康教育手冊。③由主管護師一對一向產婦進行健康教育指導，包括講解盆底肌的正常生理作用、妊娠及分娩對盆底肌造成的影響以及盆底功能出現障礙的嚴重后果等，并講解盆底康復訓練的具體方法。④產婦初次進行盆底康復訓練時，由主管護師在旁指導，因盆底肌肉運動并非腹部的收縮運動，所以主管護師可用手掌觸摸產婦腹部，感受其腹部是否有明顯的起伏、震動，將手指放入產婦肛門口或陰道口感受收縮的情況，幫助產婦掌握正確的康復訓練方法。⑤根據產婦自身健康狀況以及恢復情況，由主管護師協助產婦制定院后康復訓練計劃表，并根據每天實際完成情況填寫表單。(3)出院后干預措施：①出院時向產婦發放健康教育手冊，并邀請產婦及家屬加入產后康復訓練微信群，每日在群內上傳康復訓練完成情況。②由主管護師對微信群進行日常維護，包括督促產婦進行康復訓練、上傳相關康復訓練的視頻、產后恢復相關注意事項(包括衛生保健、飲食原則、乳房護理措施等)、母乳喂養相關知識介紹等，及時解答群內疑問。③以7 d為一個周期，根據每日微信群內產婦上傳的康復訓練完成情況，統計產婦康復訓練完成率，對完成度較高的給予表揚；對于不能按計劃完成的產婦要及時了解情況，協助產婦克服困難、鼓勵產婦堅持訓練。④定期電話隨訪，每周1次，了解產婦身體恢復情況、產后情緒變化，對出現消極情緒的產婦及時進行心理疏導，化解其不良心理問題。

1.3 觀察指標

①盆底肌肌力：使用盆底肌肌力測試儀〔型號：LC4000，廠家：通澤(湖南)醫療科技有限公司〕于訓練前后檢測兩組產婦盆底肌肌力，包括盆底一類肌纖維肌力、二類肌纖維肌力、一類肌纖維肌力疲勞度以及二類肌纖維肌力疲勞度。盆底肌肌力共分為0～6級，4級以下為異常；肌力疲勞度正常值為0，負值屬于異常〔7〕。②盆底肌功能：使用盆底康復治療儀〔型號：P6，廠家：大悅創新(蘇州)醫療科技股份有限公司〕于訓練前后監測兩組產婦盆底肌機電指標，包括陰道靜息壓、陰道收縮壓、陰道持續收縮時間等。③產后盆底功能障礙性疾病的發生率：統計兩組產婦干預期間(出院后3個月內)子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、尿失禁、慢性盆腔疼痛發生情況。④產后抑郁情況：使用愛丁堡產后抑郁自測量表(EPDS)評估兩組初產婦產后抑郁情況〔8〕，該評估表包括10個條目，每個條目0～3分，總分超過12分即表示存在抑郁情況。⑤自我效能感：使用一般自我效能感量表(GSES)評定兩組初產婦自我效能感〔9〕，該量表包含10個條目，每個條目1～4分，量表總得分越高表示產婦的自我效能感越好。⑥生存質量：使用世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BEEF)評估兩組初產婦的生存質量情況〔10〕。本量表從生理健康、心理健康、社會關系和周圍環境4個方面對產婦的生存質量進行評估，包括28個條目，滿分為100分，分數越高表示生存質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦干預前后盆底肌肌力比較

干預前兩組產婦盆底肌肌力與疲勞度相比均差異無統計學意義，干預后觀察組產婦盆底一類、二類肌纖維肌力與盆底一類、二類肌纖維肌力疲勞度均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦盆底功能恢復情況比較

2.2 兩組產婦干預前后盆底肌功能比較

干預前兩組產婦盆底肌功能差異無統計學意義，干預后觀察組產婦陰道靜息壓、陰道收縮壓、陰道持續收縮時間等指標均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦干預前后盆底肌功能比較

2.3 兩組產婦干預期間盆底功能障礙性疾病的發生率比較

觀察組產婦盆底功能障礙性疾病的發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦干預期間盆底功能障礙性疾病的發生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組產婦干預前后抑郁、自我效能感以及生存質量情況比較

干預后觀察組產婦EPDS評分低于對照組(P<0.05)，GSES評分、WHOQOL-BEEF評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦產后抑郁、自我效能感以及生存質量情況比較

3 討論

經過孕晚期胎兒對盆底的壓迫，尤其是產時分娩過程對盆底的強烈壓迫，分娩后盆底肌失去彈性，逐漸出現松弛〔11〕。盆底肌是由多層肌肉和筋膜構成的組織，對保持盆腔臟器的正常位置起重要作用，盆底肌如果出現松弛，易引起內生殖器的下移脫垂，甚至引發陰道前后壁的膨出，導致女性容易出現張力性尿失禁，嚴重影響女性健康，生活質量隨之下降〔12〕。研究發現，因妊娠及分娩導致的骨盆功能受損是可逆的，產后及時進行盆底肌評估，并進行針對性骨盆訓練可有效加強盆底肌組織的力量，增強盆底支持能力，改善并預防早期脫垂的進一步發展〔13〕。由于多數產婦缺乏對盆底功能的正確認識，主動訓練意識不足，影響產后骨盆的恢復〔14〕。因此，有必要采取適當干預措施加強初產婦對產后骨盆康復訓練的認知和重視，促進產后恢復，提升生活質量〔15〕。

本研究中觀察組產婦的盆底肌肌力以及骨盆功能都顯著高于對照組，說明基于認知評價理論的康復訓練可以提升初產婦盆底肌肌力，促進骨盆功能的恢復。原因在于基于認知評價理論的康復訓練通過問卷了解初產婦對盆底康復訓練的一般情況，評價其認知水平，并制定針對性健康教育手冊，提高了初產婦認知，有利于提高其主動訓練的意識，同時由專科護士一對一指導幫助產婦掌握正確的肌肉收縮運動，有助于增強盆底肌耐力和張力，修復松弛的盆底肌，使康復訓練的效果能夠得到有效發揮〔16〕。同時本研究結果還顯示，觀察組產婦盆底功能障礙性疾病的發生率明顯低于對照組，說明基于認知評價理論的康復訓練能有效預防產婦盆底功能障礙性疾病的發生，原因在于持續性肌肉收縮訓練有助于促進血液流通，恢復肌肉彈性，增強盆底肌的肌力，恢復陰道彈性有效預防尿失禁的發生，同時緩解子宮對盆腔的壓迫，從而有效預防因盆底肌肉張力下降導致陰道前后壁脫垂的發生，使盆底功能障礙性疾病的發生率顯著降低〔17-18〕。

本研究還顯示，觀察組初產婦產后抑郁評分明顯低于對照組，產后抑郁情況有效減輕。主要是因為觀察組產婦出院后醫護人員通過微信與產婦保持溝通，關注產婦康復訓練的執行情況，并適時進行表揚和鼓勵，增加產婦信心，同時定期電話隨訪也有利于及時了解產婦情緒變化，進行相應心理疏導，幫助產婦排解不良情緒，減輕產后抑郁心理。本研究還發現，觀察組產婦的自我效能感以及生存質量高于對照組。原因在于觀察組產婦通過自己制定產后康復計劃，加強了產婦康復訓練的主動意識，同時在堅持康復訓練的過程中感受到自己身體的恢復變化，進一步提高了恢復的信心，從而提高了自我效能感；對康復信心的增加以及骨盆功能的恢復提高了產后生存質量。

綜上所述，基于認知評價理論的康復訓練對初產婦具有良好的康復效果，促進產婦盆底功能的恢復，減輕產后抑郁情況，提高產婦的自我效能感以及生活質量。

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