B超引導(dǎo)下改良中長(zhǎng)導(dǎo)管留置在腦卒中靜脈輸注脫水劑患者中的應(yīng)用

陳燕 林小云 居新梅

南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 226006

近年來，腦卒中患者例數(shù)逐漸增多，腦卒中患者輸液治療過程中合理選擇輸液工具尤為重要。Chi等〔1〕研究結(jié)果表明，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度是藥物滲出的主要影響因素。有研究顯示，應(yīng)根據(jù)患者治療時(shí)間選擇合適的外周靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度〔2〕。傳統(tǒng)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管是經(jīng)肘前區(qū)靜脈穿刺置入，導(dǎo)管尖端位于或靠近腋下靜脈，由于置管深度有限，一般為20～25 cm，當(dāng)藥物發(fā)生外滲仍會(huì)對(duì)血管造成損害〔3〕。美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)頒布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(INS2016版)》〔4〕中，并不推薦高滲、刺激強(qiáng)類藥物經(jīng)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸入。有研究顯示，延長(zhǎng)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置入長(zhǎng)度可降低滲出等并發(fā)癥，改良中長(zhǎng)導(dǎo)管長(zhǎng)度為40 cm，尖端跨越腋窩水平或肩下部靜脈改變到鎖骨下靜脈，通過測(cè)量手臂長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管留置長(zhǎng)度〔5〕。該項(xiàng)技術(shù)在降低患者置管相關(guān)并發(fā)癥方面取得良好的效果，被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈支持治療、術(shù)后化療中，有效減少置管并發(fā)癥，減少導(dǎo)管相關(guān)維護(hù)成本，提高患者置管滿意度〔6〕。為此，本文對(duì)B超引導(dǎo)下普通中等長(zhǎng)度導(dǎo)管與改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管對(duì)腦卒中靜脈輸注脫水劑患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

1 對(duì)象對(duì)方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年12月至2022年10月在南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院治療的80例腦卒中患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管疾病分類(2015)》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者、家屬知情同意；③預(yù)計(jì)靜脈輸液時(shí)間≥2 w。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管處或置管途徑存在感染源；②有肝素過敏史；③置管部位存在血管外科手術(shù)史、放射治療史、外傷史或血栓史；④有高凝狀態(tài)或出血傾向者；⑤格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)<8分。2020年12月至2021年10月入院患者作為對(duì)照組(n=40)，2021年11月至2022年10月期間入院患者作為觀察組(n=40)。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫審號(hào)：NTDSRMYYLL-2020-LW013。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用經(jīng)B超引導(dǎo)下經(jīng)外周穿刺，選用常規(guī)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管×25 cm置管，觀察組采用B超引導(dǎo)經(jīng)外周改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管×40 cm 5F置管。兩組穿刺步驟一致，如下。①用品準(zhǔn)備：超聲系統(tǒng)一臺(tái)、一次性中心靜脈置管護(hù)理包、經(jīng)外周穿刺的改良5F中等長(zhǎng)度導(dǎo)管×40 cm、常規(guī)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管×25 cm、塞丁格套件、無菌肝素氯化鈉溶液250 ml、2支10 ml注射器、1支1 ml注射器1支、1支2%利多卡因、肝素帽1個(gè)、1卷彈力繃帶、酒精。②評(píng)估：評(píng)估穿刺部位皮膚及淺表靜脈情況。做好改良中長(zhǎng)導(dǎo)管置管目的和意義、置管過程及置管后護(hù)理事項(xiàng)的健康宣教。③最佳穿刺點(diǎn)測(cè)量：指導(dǎo)患者手臂外展45°～90°，將穿刺區(qū)域充分暴露，扎止血帶后在超聲系統(tǒng)指引下尋找血管最佳穿刺位置，并做好標(biāo)記。囑患者置管側(cè)手臂向外側(cè)展90°，穿刺點(diǎn)和鎖骨中點(diǎn)連線為導(dǎo)管置管長(zhǎng)度。④無菌屏障和無菌用品：手部消毒、穿無菌手術(shù)衣，戴好無菌手套，手臂下墊一無菌治療巾，止血帶放置在穿刺點(diǎn)上方10 cm處，患者全身應(yīng)用無菌單覆蓋，充分暴露穿刺部位，根據(jù)無菌原則傳遞超聲探頭和無菌物品。檢查導(dǎo)管的完成性后將導(dǎo)管放在肝素鹽水中浸泡。⑤置管操作：超聲探頭垂直血管放置，血管移動(dòng)到屏幕中心標(biāo)記線，穿刺針斜面向上，呈15°～30°角度進(jìn)針，可見回血后遞送導(dǎo)絲，體外保留15 cm，并退出穿刺針，應(yīng)用0.2 ml 2%利多卡因局部麻醉，在穿刺點(diǎn)上方用擴(kuò)皮刀切開皮膚擴(kuò)大穿刺部位0.3 cm，擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起退出，用透明敷貼做好導(dǎo)管固定。⑥敷料更換：置管24 h后，使用3M無菌透明敷料更換。出現(xiàn)局部感染、滲血、滲液、敷料松動(dòng)立即更換，置管期間每5～7 d更換敷料一次。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者平均置管時(shí)間以及穿刺次數(shù)。②記錄兩組患者輸注脫水劑平均滴速以及平均輸液時(shí)間。③記錄兩組24 h后堵管、靜脈炎、感染以及靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 質(zhì)量控制

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者資料調(diào)查，調(diào)查前詳細(xì)向患者介紹本次調(diào)查目的、方法以及意義，患者同意后，向患者發(fā)放問卷，由患者獨(dú)立完成填寫。對(duì)理解或書寫困難的患者，護(hù)士詳細(xì)向患者逐一解釋后，患者回答后調(diào)查員代填寫。調(diào)查者采用盲法，不知道研究對(duì)象的分組情況，所有問卷當(dāng)場(chǎng)填寫及回收，本次共發(fā)放80份問卷，共回收有效問卷80份，回收有效率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組平均留置時(shí)間以及穿刺次數(shù)比較

觀察組導(dǎo)管平均留置時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，穿刺次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組平均置管時(shí)間及穿刺次數(shù)比較

2.2 兩組輸注脫水劑滴速、輸液時(shí)間比較

觀察組輸注脫水劑平均滴速快于對(duì)照組，平均輸液時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組輸注脫水劑滴速、輸液時(shí)間比較

2.3 兩組不良事件、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組堵管、靜脈炎、感染、靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良事件、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腦卒中主要包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死類型，是由急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦功能缺損的神經(jīng)功能障礙性疾病。危重腦卒中患者入院時(shí)大多數(shù)存在意識(shí)障礙，且伴有不同程度的腦水腫〔8〕。靜脈輸液作為治療的常用手段，急性期腦卒中多以擴(kuò)張血管、保護(hù)腦細(xì)胞、脫水、降低顱內(nèi)壓等主要治療原則〔9〕。但由于藥液特殊性，且需要持續(xù)輸注，易引起藥物外滲。經(jīng)B超引導(dǎo)下改良中長(zhǎng)靜脈置管是B超引導(dǎo)下確定穿刺部位，經(jīng)外周靜脈植入深靜脈而未達(dá)到上腔靜脈的置管，能夠滿足神經(jīng)外科的治療需求〔10〕。

本研究顯示，觀察組置管平均留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，穿刺次數(shù)小于對(duì)照組。這與Suzuki等〔11〕研究結(jié)果相似，說明B超引導(dǎo)下改良中長(zhǎng)導(dǎo)管置管能夠減少穿刺次數(shù)，延長(zhǎng)置管時(shí)間，保證藥物的有效輸注。原因分析為腦卒中患者平均年齡在60歲以上，外周血管條件較差，同時(shí)老年人皮膚松弛，血管彈性減弱，改良中長(zhǎng)導(dǎo)管置管特別是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行置管可減少穿刺次數(shù)，提高穿刺成功率〔12〕。此外，改良中長(zhǎng)導(dǎo)管置管長(zhǎng)度約40 cm，尖端跨越腋窩水平或肩下部靜脈改變到鎖骨下靜脈，通過測(cè)量手臂長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管留置長(zhǎng)度，較常規(guī)中長(zhǎng)導(dǎo)管置管具有更長(zhǎng)的留置時(shí)間，從而B超引導(dǎo)下改良中長(zhǎng)導(dǎo)管置管能夠減少穿刺次數(shù)，延長(zhǎng)留置時(shí)間。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組輸注脫水劑平均滴速快于對(duì)照組，平均輸液時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組堵管、靜脈炎、感染、靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，這與陳佳杰等〔13〕研究結(jié)果相似，說明B超引導(dǎo)下改良中長(zhǎng)導(dǎo)管留置可提高輸液速度，縮短輸液時(shí)間，降低血管并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因分析為臨床對(duì)于腦卒中患者主要以擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、降低腦水腫藥物治療為主〔14〕。而改良中長(zhǎng)導(dǎo)管置管深度可達(dá)鎖骨下靜脈，高于常規(guī)中長(zhǎng)導(dǎo)管置管達(dá)到腋窩水平，其血流速度顯著高于常規(guī)中長(zhǎng)導(dǎo)管置管，從而輸液速度加快，輸液時(shí)間縮短，更符合腦卒中患者的輸液需求。此外，改良中長(zhǎng)導(dǎo)管選擇為5F，管徑較粗，流速較快，不容易發(fā)生堵管。且置管位置通常選擇為上臂肘部的6～9 cm處肱靜脈、貴要靜脈等，而該處的血流速度較快，當(dāng)藥物進(jìn)入血管時(shí)，藥物濃度很快被稀釋，保護(hù)上肢血管網(wǎng)，減少藥物對(duì)外周血管的刺激，以此降低化學(xué)性靜脈炎以及靜脈血栓的發(fā)生〔15〕。

綜上所述，腦卒中靜脈輸注脫水劑患者采用B超引導(dǎo)下改良中長(zhǎng)導(dǎo)管留置，可有效延長(zhǎng)置管留置時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，有助于脫水劑藥物的快速輸注，減少輸液不良事件和并發(fā)癥發(fā)生。

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