放松訓(xùn)練對冠心病介入治療患者身心應(yīng)激、睡眠質(zhì)量及心功能的影響

高娜 張凱 周寧 劉凱 董溈鑫 張白甫

1濱州市中心醫(yī)院介入治療室 251700；2濱州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 251700

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病(CHD)，是全球發(fā)病率、死亡率最高的慢性疾病〔1〕，《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》指出，我國CHD患者多達(dá)1139萬例，患病率呈明顯上升趨勢〔2〕。我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，CHD也得到醫(yī)學(xué)界更多的關(guān)注。目前，臨床主要通過藥物和介入治療應(yīng)對CHD，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)借助微創(chuàng)導(dǎo)管作用置入支架，疏通冠狀動(dòng)脈管腔中的狹窄與閉塞，克服心肌缺血缺氧情況，進(jìn)而改善心功能。盡管介入治療具有微創(chuàng)、安全性較高、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但是作為高花費(fèi)、有創(chuàng)的治療方式，年齡較大的患者身體機(jī)能減退、適應(yīng)能力降低、治療知識掌握不足，易擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高額的治療費(fèi)用及術(shù)后再狹窄的發(fā)生，導(dǎo)致圍術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)明顯，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題與睡眠質(zhì)量問題，不利于生活質(zhì)量的改善。研究報(bào)道，心理應(yīng)激可能引起冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心肌梗死、心絞痛、猝死等不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。研究指出，為心血管疾病介入治療的患者提供科學(xué)干預(yù)，有效消除術(shù)前不良情緒，減輕身心應(yīng)激程度，這為手術(shù)順利開展提供保障，對降低意外事件及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有積極意義〔4〕。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，放松訓(xùn)練在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用。有學(xué)者研究表明，為惡性腫瘤與手術(shù)患者采取音樂放松療法有利于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其他身心健康〔5〕。本研究探究放松訓(xùn)練運(yùn)用于CHD行PCI術(shù)治療的干預(yù)效果，旨在豐富制定與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理干預(yù)方案的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施。選取2019年9月至2020年12月期間濱州市中心醫(yī)院收治的CHD行PCI術(shù)治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照國際心臟病學(xué)會(huì)與WHO發(fā)布的關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，結(jié)合患者的癥狀體征、心電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果確診；②NYHA心功能分級低于Ⅳ級；③首次行PCI術(shù)；④臨床病歷資料齊全；⑤意識清醒，具備配合研究完成的能力；⑥患者與家屬知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②合并其他心臟器質(zhì)性疾病者；③近期經(jīng)歷過其他應(yīng)激事件者；④近1個(gè)月服用過精神類藥物；⑤合并肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑥既往有睡眠障礙疾病、腦血管疾病者。最終有126例患者納入研究，其中男73例，女53例；年齡46～79歲，平均(67.82±7.25)歲；BMI 19.2～27.5kg/m2，平均(22.79±2.51)kg/m2；病程7個(gè)月～9年，平均(4.63±3.59)年；疾病類型：心絞痛79例，心肌梗死47例。分別將2019年9月至2020年4月與2020年4月至2020年12月收治的患者納入對照組和觀察組，各63例，避免組間沾染。借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

受試對象入組后均進(jìn)行基線評測(干預(yù)前)，獲取基線數(shù)據(jù)后為對照組進(jìn)行PCI術(shù)與常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，觀察組則在對照組治療護(hù)理措施的基礎(chǔ)上開展放松訓(xùn)練，時(shí)間為患者入院確定介入手術(shù)治療至出院。

1.2.1常規(guī)護(hù)理 ①術(shù)前護(hù)理：在患者入院后，向其介紹醫(yī)院和病室環(huán)境、規(guī)章制度；醫(yī)生開出介入治療醫(yī)囑后，講解PCI的目的、方法、配合要點(diǎn)，協(xié)助患者完善術(shù)前血常規(guī)、心電圖、胃腸道、皮膚等準(zhǔn)備，指導(dǎo)其調(diào)整心理狀態(tài)，保證充足睡眠。②術(shù)后護(hù)理：與手術(shù)室護(hù)士妥善交接患者，其返回病室后，及時(shí)進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，評估患者管道情況，密切觀察病情，準(zhǔn)確記錄，出現(xiàn)異常變化及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)，觀察患者的穿刺口是否有出血、術(shù)側(cè)肢體皮溫、皮膚顏色情況。③飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情進(jìn)行飲食指導(dǎo)，以低鹽、低脂、易于消化的食物為主，少量多餐，營養(yǎng)食譜需兼顧營養(yǎng)攝取與正常胃腸功能的保持，注意排便通暢，避免由用力排便引起不良心血管事件。④用藥護(hù)理：囑患者按時(shí)、按量服藥，向其介紹所用藥物的作用、療效觀察、可能的不良反應(yīng)等。⑤健康宣教：向患者講解疾病護(hù)理相關(guān)知識，例如，囑其不可用力排便，便秘時(shí)可遵醫(yī)囑用緩瀉劑；術(shù)后短期內(nèi)不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。⑤出院指導(dǎo)：患者出院時(shí)，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，囑其遵醫(yī)囑服藥，定期返院復(fù)查；術(shù)后當(dāng)月每兩周電話隨訪一次。

1.2.2放松訓(xùn)練 ①腹式呼吸訓(xùn)練：教會(huì)患者準(zhǔn)確的腹式呼吸訓(xùn)練方法，掌握動(dòng)作要領(lǐng)，第一步，囑其按照1→2→3→4的節(jié)奏緩慢吸氣，空氣在4 s左右充滿胸腔，兩側(cè)胸骨張開，要求患者呼吸舒適、均勻；第二步，在吸入空氣后略停頓，不宜憋氣；第三步，緩慢、均勻?qū)⒎蔚卓諝夂舫觯⒏惺苄夭俊⒓绮俊㈦跫〉炔课坏姆潘伞⑹嬲埂Ｃ看斡?xùn)練5～10 min。②音樂放松：基于患者音樂風(fēng)格喜好、認(rèn)知能力、教育水平等，為其選擇10首節(jié)奏舒緩的音樂，每次隨機(jī)播放，播放時(shí)告知患者閉眼放松，每日播放15～20 min。③肌肉放松：護(hù)士位于患者床側(cè)，引導(dǎo)患者消除雜念，按照雙上肢、頭面部、軀干部、腿部的順序放松肌群。首先，伸出右手，握拳，向后外展右上肢，左手同理；皺起前額部肌肉、眉頭、臉頰、鼻子，囑其咬緊牙關(guān)，嘴角盡可能咧向兩側(cè)，鼓腮；聳雙肩，使背部肌肉處于緊張狀態(tài)，保持3～5 s，放松。屏住呼吸，背部肌肉收緊，右腳跟點(diǎn)地，向后勾腳背，緊張右腿肌肉，保持3～5 s，再放松，左腿同理。每次訓(xùn)練10～15 min。④意向放松：評估患者的心境感知狀況，結(jié)合其曾經(jīng)的經(jīng)歷、生活環(huán)境、向往的環(huán)境等因素，擬定旁白語錄。由管床護(hù)士站于患者右側(cè)，以輕柔的語氣念讀旁白語錄，逐漸將患者帶入意向放松狀態(tài)，時(shí)間以20～25 min為宜。以上形式的訓(xùn)練每日依次進(jìn)行1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1身心應(yīng)激 ①心理應(yīng)激：通過SAS焦慮自評量表〔7〕評價(jià)患者入組時(shí)(干預(yù)前)、術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)日心理應(yīng)激狀況，量表有20個(gè)評分項(xiàng)，采用4級評分法計(jì)分，評定焦慮出現(xiàn)的頻次，粗分×1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮程度判定：以50分為標(biāo)準(zhǔn)分界值，50～59分、60～69分、70分～分別提示輕度、中度、重度焦慮。②生理應(yīng)激：通過干預(yù)前、術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天兩組患者的血壓、收縮壓評價(jià)。

1.3.2睡眠質(zhì)量 通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pitts-burgh Sleep Quality Index,PSQI)〔8〕評價(jià)入組時(shí)(干預(yù)前)、術(shù)后1個(gè)月(干預(yù)后)的睡眠質(zhì)量,該評價(jià)表由7個(gè)因子、19個(gè)自評條目、5個(gè)他評條目構(gòu)成,分別是睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙、催眠藥物,因子分別以4級評分法(0～3分)計(jì)分,各因子得分累計(jì)為PSQI總分,得分最高為21分,分?jǐn)?shù)越高,提示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3康復(fù)效果 借助兩組患者入組時(shí)(干預(yù)前)、術(shù)后1個(gè)月(干預(yù)后)的睡眠質(zhì)量的心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、臨床療效。①心功能：左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)借助超聲心動(dòng)圖測定，儀器由深圳和科達(dá)超聲設(shè)備有限公司提供，采用3S探頭，頻率、掃描速度為2.0～2.5 MHz、50 mm/s；抽取患者空腹靜脈血，通過ELISA法測定血漿腦鈉肽(BNP)水平。②運(yùn)動(dòng)耐力：參照美國胸科協(xié)會(huì)制定的6 min步行試驗(yàn)(6MWT)指南〔9〕，根據(jù)實(shí)際情況選擇折返長度20 m、30 m、50 m，明顯標(biāo)記折返處，記錄患者6 min的累計(jì)行走距離。③臨床療效〔10〕：疲乏無力、胸悶、胸痛等基本或完全消失定義為顯效；癥狀體征明顯緩解定義為有效；癥狀體征無明顯改善或加重定義為無效。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4并發(fā)癥 記錄兩組介入治療相關(guān)并發(fā)癥(局部出血、血腫、發(fā)熱、感染、動(dòng)靜脈瘺)與意外事件(血管痙攣、心律失常、血管迷走神經(jīng)反射)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組身心應(yīng)激比較

干預(yù)前，兩組的SAS量表評分、HR、SBP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)日，觀察組SAS評分及HR、SBP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組身心應(yīng)激反應(yīng)

2.2 兩組睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組PSQI評價(jià)表7因子評分與總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組睡眠質(zhì)量比較

2.3 兩組康復(fù)效果比較

干預(yù)前，兩組LVD、LVEF、BNP的差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，與對照組比，觀察組LVD、BNP指標(biāo)水平低，LVEF、6MWT、治療總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組康復(fù)效果比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

與對照組比，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低，且血管痙攣、心律失常、血管迷走神經(jīng)反射的總發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

CHD是一種身心疾病，在其發(fā)生、發(fā)展過程中，生物學(xué)因素、心理因素均會(huì)產(chǎn)生影響，其中生活習(xí)慣、生活方式、行為方式、心理應(yīng)激等為主要的心理社會(huì)因素，在臨床的治療護(hù)理中，心理因素往往易被忽視。王嬌和王永剛〔11〕在研究中提到，CHD患者的焦慮、抑郁程度明顯高于非CHD人群，且其負(fù)性情緒的程度會(huì)對預(yù)后造成直接效應(yīng)。此外，情緒的波動(dòng)將會(huì)刺激交感神經(jīng)，減弱副交感神經(jīng)的作用，使兒茶酚胺、血栓素A2分泌水平增加，導(dǎo)致機(jī)體血壓升高、心率加快、心肌收縮加強(qiáng)等一系列變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性猝死、心室顫動(dòng)等。此外，焦慮情緒還可能導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng)，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)更加嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，誘發(fā)CHD。國外研究指出，老年CHD患者普遍存在負(fù)性情緒與睡眠質(zhì)量的問題，持續(xù)的焦慮、抑郁是導(dǎo)致心血管事件的重要危險(xiǎn)因素〔12〕。凌華興等〔13〕學(xué)者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在我國，CHD合并睡眠障礙、應(yīng)激性反應(yīng)問題的趨勢上升，明顯降低患者生活質(zhì)量。PCI是CHD治療的主要介入手段，其雖然能克服管腔狹窄問題，但并不能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，若對相關(guān)危險(xiǎn)因素未給予的足夠重視，將增加血運(yùn)重建術(shù)的可能性。近年來，國內(nèi)關(guān)于CHD患者圍術(shù)期身心應(yīng)激干預(yù)的研究報(bào)道較少，這可能與醫(yī)護(hù)人員及患者對身心疾病的認(rèn)知不足、我國心理衛(wèi)生資源還較匱乏有關(guān)。放松訓(xùn)練屬于一種行為療法，是一種身心松弛訓(xùn)練，其具有可操作性強(qiáng)、易于接受、應(yīng)用效果佳等特點(diǎn)，目前，放松訓(xùn)練已逐漸應(yīng)用于手術(shù)、慢性病、妊娠期、晚期惡性腫瘤等患者的治療護(hù)理中，并取得一定效果，是重要的補(bǔ)充替代療法之一。梁云微等〔14〕學(xué)者將放松訓(xùn)練應(yīng)用于大腸癌行腹腔鏡手術(shù)的患者，干預(yù)5 d后發(fā)現(xiàn)，與對照組比，干預(yù)組術(shù)前壓力反應(yīng)輕，術(shù)后血壓和皮質(zhì)醇的水平降低，有利于機(jī)體恢復(fù)。還有學(xué)者將94例腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受放松訓(xùn)練的干預(yù)組身心狀態(tài)與焦慮程度均得到積極改善〔5〕。

本研究以126例CHD接受PCI治療的患者為研究對象，探究放松訓(xùn)練與常規(guī)護(hù)理臨床效果的差異。研究表明，長期的放松訓(xùn)練會(huì)影響交感神經(jīng)，緩解骨骼緊張情況，增強(qiáng)機(jī)體對應(yīng)激的抵抗〔15〕。國外學(xué)者研究證實(shí)，放松訓(xùn)練能減少皮質(zhì)醇的分泌，在心理方面的作用體現(xiàn)在負(fù)性情緒的緩解，在生理方面體現(xiàn)在舒張外周血管、降低血壓，進(jìn)而減輕患者對壓力的應(yīng)激反應(yīng)〔16〕。在干預(yù)前，兩組患者SAS得分的平均值高于臨界值，提示CHD患者在PCI術(shù)前就已存在焦慮情緒。術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天，觀察組SAS評分與HR、SBP指標(biāo)水平低于對照組，表明放松訓(xùn)練能緩解CHD介入治療患者焦慮情緒，穩(wěn)定HR、SBP水平。分析原因，PCI手術(shù)治療是一種有創(chuàng)的治療方式，治療費(fèi)用較高，是患者住院期間主要的應(yīng)激源，同時(shí)由于患者對疾病、治療方式的知曉情況不佳，其可能過度擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥，圍術(shù)期產(chǎn)生明顯身心應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致一過性應(yīng)激反應(yīng)。研究指出，音樂療法會(huì)對患者的生理、心理產(chǎn)生積極效應(yīng)〔17〕。本研究在放松訓(xùn)練中通過腹式呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)肌肉松弛，調(diào)整患者身心緊張狀態(tài)，緩解焦慮情緒，以免引起交感神經(jīng)過度興奮，減少縮血管物質(zhì)的釋放，使HR和SBP維持在較平穩(wěn)狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，音樂放松有利于產(chǎn)生規(guī)律聲波，促進(jìn)患者潛能的激發(fā)，提升其適應(yīng)應(yīng)激的能力，減輕身心應(yīng)激程度。

有研究提到，放松療法可改善顱腦損傷患者的心率、血壓和呼吸頻率，提升血氧飽和度〔18〕。本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥和心血管意外事件的發(fā)生率6.35%、3.17%，明顯低于對照組，表明放松訓(xùn)練有利于促進(jìn)冠心病患者PCI術(shù)的順利開展，減少術(shù)后并發(fā)癥。分析原因，通過放松訓(xùn)練，漸進(jìn)性放松患全身者肌肉，減少PCI術(shù)過程中迷走神經(jīng)反射、出血、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，提高一次穿刺成功率，有效避免了心臟驟停、心律失常等意外事件的發(fā)生，為手術(shù)的順利開展提供有利條件。此外，放松訓(xùn)練調(diào)整了患者身心狀態(tài)，減少心肌耗氧，使心肌氧供需達(dá)到平衡，降低誘發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

受疾病癥狀體征、負(fù)性情緒、醫(yī)院陌生環(huán)境的影響，患者圍術(shù)期易出現(xiàn)失眠癥狀。研究提到，為輕度顱腦損傷患者提供放松治療可緩解其失眠癥狀〔19〕。在常規(guī)護(hù)理干預(yù)中，主要以創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境或藥物治療等方式改善患者睡眠，但效果并不理想。張耕瑞等學(xué)者通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，輕松、舒緩的音樂對CHD介入治療患者的失眠癥具有明顯作用，提示誘導(dǎo)音樂的播放能提高患者睡眠質(zhì)量〔20〕。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組PSQI評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組PSQI7因子評分與總分低于對照組，這與董勇等〔21〕學(xué)者的研究結(jié)果一致，放松訓(xùn)練有利于改善CHD行PCI術(shù)患者的睡眠質(zhì)量。分析原因，通過放松訓(xùn)練，增加內(nèi)啡肽的分泌，這一物質(zhì)能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜的作用，同時(shí)兒茶酚胺分泌減少、副交感神經(jīng)興奮，使患者感覺全身舒適、頭腦清醒，實(shí)現(xiàn)身心放松狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)睡眠。

結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組LVD、LVEF、BNP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，與對照組比，觀察組LVD、BNP指標(biāo)水平低，LVEF、6MWT、治療總有效率高，表明放松訓(xùn)練能促進(jìn)CHD行PCI術(shù)患者術(shù)后康復(fù)。分析原因，與非冠心病患者相比，冠心病患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒對預(yù)后效果存在直接影響〔22〕，采取放松訓(xùn)練是身體與精神共同由緊張狀態(tài)向輕松轉(zhuǎn)變的一個(gè)過程，通過肌肉的放松，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)機(jī)體活動(dòng)水平的降低，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定與平衡，減少身心應(yīng)激對手術(shù)、術(shù)后康復(fù)效果造成的不利影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率，盡可能發(fā)揮介入治療的效果，改善心功能。此外，通過規(guī)律的放松訓(xùn)練，使CHD患者植物神經(jīng)功能更加穩(wěn)定，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，調(diào)整心室舒張功能，而主動(dòng)、有效的運(yùn)動(dòng)也會(huì)改善患者的神經(jīng)內(nèi)分泌、氣體交換、骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力，加強(qiáng)活動(dòng)耐力，控制病情。

綜上所述，為CHD行PCI術(shù)治療的患者提供放松訓(xùn)練對緩解患者焦慮情緒、穩(wěn)定生命體征、提高睡眠質(zhì)量具有積極作用，降低術(shù)后并發(fā)癥及心血管不良事件的發(fā)生率，提高治療有效率，改善心功能。但本研究也存在一些不足，樣本量選取存在局限性、觀察指標(biāo)內(nèi)容的局限性、疫情背景限制，僅考慮了焦慮負(fù)性情緒，觀察時(shí)間僅為患者確定介入治療至治療出院，主要檢驗(yàn)干預(yù)的即時(shí)效應(yīng)，今后將開展多中心、更大樣本量、延長干預(yù)時(shí)間的試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證臨床效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突