基于品質鏈管理的全程路徑化護理在結直腸患者圍術期的應用

王曉嬌 張荊曉 韓玉環 王娟

1徐州市第一人民醫院普外胃腸外科 221000；2徐州市第一人民醫院普外肝膽胰外科 221000

結直腸癌在我國惡性腫瘤發病率中占8.77%〔1〕，是臨床較為常見的消化系統惡性腫瘤，多發于中老年人群。目前臨床治療結直腸癌以手術切除聯合放化療為主，但由于結直腸癌患者普遍為中老年人，身體各項技能呈現下降趨勢，手術治療在一定程度上會加重患者身體負擔，影響患者預后〔2〕。因此，為保證臨床治療效果，圍術期對患者進行護理干預尤為重要。路徑化護理通過對患者治療各個時間節點進行細化確認，建立標準化護理程序，可有效縮短各護理環節滯留時間，提高護理質量及護理效率〔3〕。品質鏈護理是近年來新興護理模式，可通過提高護理人員整體素質，進而達到提高護理質量的目的，并有效降低患者手術并發生發生率〔4〕。但基于品質鏈管理的全程路徑化護理在結直腸癌患者圍術期護理中的應用研究少見報道。本研究旨在探討基于品質鏈管理的全程路徑化護理對結直腸癌患者圍術期指標、營養狀況、心理狀態及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年6月在徐州市第一人民醫院進行結直腸癌根治術的患者80例，采用隨機信封法分為觀察組和對照組，每組40例。納入標準：①經病理學檢驗確診為結直腸癌者；②符合結直腸癌根治術適應證者；③神志清晰可正常交流；④患者及其家屬對本研究知情同意者。排除標準：①患有其他嚴重器質性疾病；②伴有其他惡性腫瘤；③患有免疫系統疾病或血液功能障礙；④術前1個月內接受過放療或化療者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

兩組患者均進行腹腔鏡結直腸癌根治術。對照組給予圍術期常規護理進行干預。①術前：術前向患者講解結直腸癌相關疾病知識、結直腸癌根治術效果、術前準備等；根據患者檢查結果及醫囑指導患者用藥，術前12 h提醒患者禁食，術前6 h提醒患者禁水；②術中：術中控制患者液體量并輔助患者維持體溫；③術后：術后6 h指導患者進行床上基礎活動；術后5 d后指導患者進流食或腸內營養粉；注意患者切口衛生，按時換藥預防感染；若發現患者存在不良情緒及時給予心理干預；指導患者進行術后康復訓練。觀察組給予患者基于品質鏈管理的全程路徑化護理進行干預。①成立全程路徑化護理小組：小組成員由2名醫生、1名副主任護師、1名普外科專科護士、1名傷口造口專科護士、1名營養專科護士、1名心理咨詢師，小組成員于研究開始前進行基于品質鏈管理的全程路徑化護理干預模式培訓，并進行考核，考核合格后方可開始本研究。②制定臨床護理路徑表：根據結直腸癌根治術既往護理經驗及衛生部《臨床路徑管理指導原則》，制定結直腸癌患者圍術期臨床路徑護理表；同時根據品質鏈管理思想，建立鎮痛鏈、營養鏈、關愛鏈等相關護理品質鏈，并將其融入臨床路徑護理表。③入院時：于患者入院時由護理人員向患者講解醫院規章、環境等，減輕患者因入住陌生環境帶來的緊張感，降低患者心理壓力；由住院醫師及護理人員進行疾病及手術相關知識健康宣教，叮囑患者積極配合術前各項檢查，將患者身體調整至手術最佳狀態。④術前1～2 d：對患者心理狀態進行評估，并根據患者不同心理狀態給予對應心理輔導或干預，以減輕或消除患者不良情緒；告知患者手術流程及術前禁食要求，輔助患者嚴格執行術前準備流程。⑤手術當日：術中嚴格監測患者各項生命體征，提前做好常見突發狀況的預防措施，配合手術醫師完成手術中各項操作，并根據鎮痛鏈提供超前鎮痛及多模式鎮痛。⑥術后1～7 d：做好手術切口基礎護理，幫助患者固定引流管等；指導患者進行早期床上活動，并根據患者身體狀況輔助患者進行早期下床活動；同時給予患者術后并發癥預防護理措施。⑦術后營養鏈支持：根據患者病情恢復情況，可于術后給予患者口香糖咀嚼，利用“假飼”原理刺激腸胃蠕動，給予早期腸外營養支持，患者腸胃蠕動恢復后給予相關腸內營養支持。⑧術后關愛鏈支持：關注患者情緒變化，及時給予心理干預；日常可提供音樂、電影等，緩解患者不適感及緊張感。⑨出院前2 d：對患者病情進行全面評估，查看患者切口愈合情況，叮囑患者相關出院注意事項及日常生活注意事項等。兩組患者均于入院第2天開始進行干預至患者出院前1 d。

1.3 觀察指標

①圍術期指標：記錄并比較兩組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間。②營養狀況：于兩組患者入院時及出院前，采用免疫散射比濁法檢測患者血清中轉鐵蛋白(TF)、前清蛋白(PA)、血清總蛋白(ALB)水平。采用患者主觀全面評定法〔5〕(PG-SGA)對患者營養狀態進行評估，該量表包括患者自評及醫療測評兩部分，總分0～23分，得分越高說明患者營養狀況越差。③心理狀態：于兩組患者入院時及出院前采用中文版10條目心理韌性調查量表(CD-RISC-10)〔6〕對患者心理韌性進行評估，該量表共10條目，采用5級評分法，總分0～40分，得分與患者心理韌性強度呈正比；采用Herth希望量表(HHI)〔7〕對患者希望水平進行評估，該量表總分12～48分，得分與患者希望水平成正比；采用一般自我效能量表(GSES)〔8〕對患者自我效能進行評估，該量表由10條目組成，采用5級評分法，總分10～50分，得分與患者自我效能感呈正比。④生活質量：采用胃腸生活質量量表(GIQLI)〔9〕對患者胃腸道生活質量進行評估，該量表總分0～144分，得分與患者胃腸道生活質量呈正比；采用結直腸癌患者生活質量測定量表(EORTC QLQ-C29)〔10〕對患者生活質量進行評估，該量表包含29個條款，總分0～100分，得分與患者生活質量呈正比。⑤不良事件發生情況：統計并比較兩組患者干預期間不良事件發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

觀察組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者營養狀況比較

出院前兩組患者TF、PA、ALB、PG-SGA均較入院時明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者營養狀況比較

2.3 兩組患者心理狀態評分比較

出院前兩組患者CD-RISC-10、HHI、GSES評分均較入院時明顯升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理狀態評分比較

2.4 兩組患者生活質量評分比較

出院前兩組患者GIQLI、EORTC QLQ-C29評分均較入院時明顯升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較

2.5 兩組患者不良事件發生情況比較

干預期間觀察組不良事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良事件發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

結直腸癌是目前世界第三大常見惡性腫瘤，多發于50歲以上中老年人群，其住院臨床癥狀為腹瀉、貧血、便血、伴有疼痛感等〔11〕，目前針對結直腸癌臨床治療手段主要為手術根治術可取得較好的臨床治療效果。但由于手術本身會對患者造成一定創傷，誘發術后并發癥及營養不良等，對患者術后康復產生影響〔12〕。同時，由于結直腸癌根治術涉及腸道部分切除及重建，患者常因手術及圍術期醫療手段產生應激反應，造成腸胃功能抑制及心理創傷，影響患者治療效果及生活質量〔13〕。因此，如何給予圍術期護理干預措施減少患者生理及心理創傷，加快患者術后恢復速度是目前結直腸外科護理的重點研究方向之一。

本研究結果顯示，觀察組患者術后胃腸道功能恢復時間、總住院時間均明顯短于對照組，表明基于品質鏈管理的全程路徑化護理可有效促進患者術后恢復，縮短患者住院時間，這與楊麥蘭等〔14〕研究結果一致。推測是由于全程路徑化護理措施通過對患者治療時間及圍術期相關護理措施，制定臨床護理路徑日程表，可有效避免傳統完全按照醫囑實施護理模式的弊端，使護理人員可以有預見性及計劃的開展臨床護理工作，達到最佳護理干預效果；且路徑化護理模式還可降低患者圍術期生理及心理應激反應，進而降低各類管道在患者體內留置時間，使患者可盡早進行活動，促進術后恢復，孫露明等〔15〕在其研究中發現，路徑化護理可有效縮短患者術后各類指標恢復時間。

本研究結果中觀察組患者出院前營養及心理狀態明顯優于對照組，提示基于品質鏈管理的全程路徑化護理可有效改善結直腸癌患者營養狀況，提高患者心理韌性。分析其原因：在基于品質鏈管理的全程路徑化護理干預過程中，“營養鏈”模式根據患者個體差異，制定合理搭配的營養飲食，有助于在患者早期進食過程中提高胃腸功能，且“營養鏈”中患者每餐飲食營養精確可控，可有效改善患者營養狀況；且通過臨床路徑護理表對患者進行監督干預，保證患者遵照醫囑進行各項護理項目，攝入充分腸內營養；同時通過對患者進行及時有效的心理干預，調動患者治療積極性，提高患者心理韌性，進而保證護理干預質量，這在邢立靜等〔16〕研究中可找到印證。此外，本研究還發現基于品質鏈管理的全程路徑化護理對患者生活質量的提升具有積極影響，這與楊鑫等〔17〕結論相似。在安全性方面，觀察組患者不良事件發生率明顯低于對照組，表明基于品質鏈管理的全程路徑化護理可有效降低患者術后不良事件發生率，具有較好的安全性。

綜上所述，基于品質鏈管理的全程路徑化護理可有效促進患者術后康復，對患者營養狀態具有較好的改善效果，可有效提高患者心理素質及生活質量，且具有較高的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突