玻璃基陶全瓷氧化鋯全瓷及纖維樁核氧化鋯冠修復(fù)對后牙體缺損患者咀嚼能力及齦溝液炎癥損傷指標(biāo)的影響

楊海珍, 張紅梅, 張 帆, 劉曉璐, 陳新釗

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科, 陜西 西安 710038)

后牙缺損多由齲病、磨損、楔狀缺損以及先天畸形等原因造成牙體硬組織結(jié)構(gòu)及外形的完整性被破壞,不僅會引起牙體、牙髓以及牙周組織出現(xiàn)病理改變,導(dǎo)致牙周或牙髓疼痛,而且會影響患者的咀嚼功能、面容美觀度,從而降低患者的生活質(zhì)量。經(jīng)根管治療后會造成后牙牙體組織喪失,致使牙髓缺失而失去牙體反饋保護(hù)機(jī)制,從而極大增加牙體脆性,造成牙體折裂事件發(fā)生。目前,針對后牙根管治療后的后續(xù)修復(fù)方案主要以全冠或樁核冠為主,但不能最大程度保護(hù)正常的牙體組織,且針對合齦距離偏小的牙體或缺損程度較大的牙體均達(dá)不到滿意療效,在臨床應(yīng)用存在局限性[1]。近年來,隨著牙體修復(fù)技術(shù)水平的不斷提高,修復(fù)材料學(xué)研究也有不斷有新的突破,高嵌體修復(fù)越發(fā)廣泛應(yīng)用于牙體缺損治療中,特別使用于牙體大面積缺損治療中,能明顯提升修復(fù)效果[2]。因此,本文研究探討分別采用玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)、氧化鋯全瓷修復(fù)及纖維樁核氧化鋯冠修復(fù)對后牙體缺損患者咀嚼能力及齦溝液炎癥損傷指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料:納入2020年2月至2022年2月期間在本院口腔科診治的后牙體缺損患者151例,根管治療后的后牙共有151顆,并擇期進(jìn)行樁核修復(fù)治療者。納入標(biāo)準(zhǔn):依照《臨床口腔科學(xué)》[3]符合對牙體缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn),可見牙體硬組織外形和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度破壞、缺損或發(fā)育畸形,明顯可見對牙體美觀度、發(fā)音以及口腔咀嚼造成影響,缺損牙體均為后牙者;患牙牙周狀況良好,經(jīng)完善根管治療后,X線片掃描結(jié)果為根管充填均為恰填,可見牙槽骨吸收在1/3以內(nèi),未出現(xiàn)根尖周陰影者,術(shù)后1周未出現(xiàn)其他癥狀;符合擬行樁核修復(fù)的適應(yīng)證,可見牙冠大部分缺損無法填充治療或全冠修復(fù)固位不良,牙冠缺損到齦下,可見健康牙周組織,牙根保留足夠長度,能暴露斷面以下1.5mm,屬于錯位牙、扭轉(zhuǎn)牙,而不是正畸治療適應(yīng)癥者,可作為固定義齒的固位體的殘冠殘根者;患牙均為單顆者;年齡范圍在18～64歲以內(nèi)者;臨床資料完整,醫(yī)囑依從性良好,能配合完成試驗要求和接受隨訪者;基于赫爾辛基對人體受試試驗的倫理要求,基于自愿知情情況下簽署本研究相關(guān)知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):由于凝血因子缺乏或凝血功能異常所致出血性疾病者;罹患惡性腫瘤疾病者;合并血液系統(tǒng)疾病者;伴有嚴(yán)重根尖周炎、牙隱裂等牙周組織疾病者;合并自身免疫性疾病者;對根管治療存在其他禁忌證者;伴有緊咬牙或夜磨牙者;患有重度心臟、肝臟、腎臟等臟器疾病者;認(rèn)知功能異常或精神系統(tǒng)性疾病者;處于哺乳階段、妊娠階段女性者。所有受試病例均入組開展試驗,未出現(xiàn)脫組病例,依照接受冠修復(fù)體材質(zhì)不同分為3組,即選擇玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)的受試者納入A組(57顆),選擇氧化鋯全瓷冠修復(fù)的受試者納入B組(62顆),選擇纖維樁核氧化鋯冠修復(fù)的受試者納入C組(65顆),三組通過傾向性評分匹配選出以下三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義的病例基線資料,即A組為51例(51顆),B、C組為50例(50顆),三組性別、年齡、缺損牙體類型、牙列缺損部位結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組基線資料經(jīng)傾向性評分匹配前后結(jié)果對比

1.2方法:A組采取玻璃基全瓷高嵌體修復(fù):首先進(jìn)行牙體預(yù)備,將齲壞組織進(jìn)行清除,確保患牙和對頜牙間距在1～1.5mm,保障良好修復(fù)空間,洞壁外展6度～10度,預(yù)備功能尖外斜面、斜面下軸壁、肩臺,洞壁外展6度～10度以形成頜面峽部洞底、軸壁,預(yù)備鄰面或頰舌面箱形,明確預(yù)備體線清晰明了,轉(zhuǎn)角處保持圓鈍,邊緣線修整出連續(xù)光滑的斜面,斜面寬約0.5～0.7mm,保持牙齦壁位于齦下位置,排齦線排齦,將牙齦壁完全暴露。使用德國Vita比色板在自然光下對牙冠部進(jìn)行比色;牙體預(yù)備完畢,選擇瓷塊材料為玻璃基陶瓷瓷塊(產(chǎn)自義獲嘉偉瓦登特公司,售自上海商貿(mào)有限公司),粗化處理后,使用計算機(jī)輔助設(shè)計(Computer-aided design and manufacture,CAD/CAM)將修復(fù)體鑄道進(jìn)行機(jī)械切削、磨除,口內(nèi)試戴,確保佩戴時邊緣合適性、領(lǐng)接性關(guān)系良好,牙冠顏色匹配性一致,修復(fù)體完整外形具有美觀性,上釉燒結(jié),待修復(fù)體自然冷卻超聲洗凈,使用5%氫氟酸對修復(fù)體組織面作酸蝕處理,經(jīng)硅烷化處理后,使用3M Rely X Unicem Aplicap自粘接樹脂粘固劑粘接,最后作咬合調(diào)整拋光。

B組選擇氧化鋯全瓷冠修復(fù):采用光固化樹脂將完整的后牙體外形作初步修復(fù),修復(fù)完畢再進(jìn)行氧化鋯全冠牙體預(yù)備,要求牙齒全瓷冠預(yù)備厚度在1.5～2.0mm,將頜面研磨2mm以預(yù)備功能尖外斜面,頸部選凹形肩臺預(yù)備至少有1mm的箍結(jié)構(gòu),精修完頜面、頰面、舌面、近遠(yuǎn)中面,完成牙體預(yù)備。修復(fù)體瓷塊材料選擇氧化鋯全瓷瓷塊[威蘭德,德國(普福爾茨海姆),威蘭德牙科科技公司],采用CAD/CAM機(jī)械切削后,口內(nèi)試戴,確保佩戴時邊緣合適性、領(lǐng)接性關(guān)系良好,牙冠顏色匹配性一致,確保修復(fù)體完整外形具有美觀性,上釉燒結(jié),待修復(fù)體自然冷卻超聲洗凈,使用5%氫氟酸對修復(fù)體組織面作酸蝕處理,經(jīng)硅烷化處理后,使用3M Rely X Unicem Aplicap自粘接樹脂粘固劑粘接(嚴(yán)格執(zhí)行廠家擬定的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行以上操作),最后作咬合調(diào)整拋光。

C組選擇纖維樁氧化鋯冠修復(fù):采用與纖維樁相符型號及配套進(jìn)行擴(kuò)孔鉆備根,選擇玻璃纖維樁(Contents,美國,康特威爾登特齒科貿(mào)易有限公司)進(jìn)行纖維樁樁核預(yù)備,完成根部預(yù)備,將纖維樁在根管內(nèi)進(jìn)行試合,就位順利后將多余部分樁切除,使用3M Rely X Unicem Aplicap自粘接樹脂粘固劑粘接,再進(jìn)行樹脂核制作成形,最后依照氧化鋯全瓷冠牙體制備的操作標(biāo)準(zhǔn)完成牙體制備;聚醚橡膠牙科印模取模,佩戴1周臨時冠后,患者復(fù)診時將臨時冠去除,試戴修復(fù)體,并及時修正咬合處及邊緣,清潔牙面后吹干隔濕,再使用粘結(jié)劑將修復(fù)體光固化2s,將多余粘接劑去除,涂抹阻氧層,然后對各個面進(jìn)行光照20s。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1修復(fù)效果:牙體缺損修復(fù)效果的判定標(biāo)準(zhǔn),判斷三組受試病例的修復(fù)修復(fù)體完整度、顏色匹配、邊緣適合性、邊緣著色、牙齦狀況共5項內(nèi)容的合格率[4]。

1.3.2咀嚼功能:①咬合力:應(yīng)用咬合力測定儀(產(chǎn)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,型號:MCF-8701)測定兩組受試病例的咬合力,測量點選擇在下頜第1磨牙,取連續(xù)10次咬合的平均咬合力值;②咀嚼效率:囑患者咀嚼2.0g花生共20次,收集咀嚼物并加入蒸餾水混勻后,采取200目的篩子過濾,將未過濾的花生殘渣稱重,并計算咀嚼前后花生重量比例。

1.3.3牙周組織:選擇在修復(fù)前及修復(fù)后1年后,測定3組受試病例的測定牙齦出血指數(shù)(bleeding index,BI)、牙周袋深度(probing depth,PD)、附著喪失(attachment loss,AL)值。

1.3.4齦溝液炎癥損傷指標(biāo):選擇在修復(fù)前及修復(fù)后1年后,采集3組受試病例的齦溝液,清潔、隔濕患者近遠(yuǎn)中、唇舌側(cè)取液區(qū),采用periopaper濾紙紙條收集齦溝底齦溝液量并冷藏待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定齦溝液中白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)水平。

1.3.5并發(fā)癥:在隨訪修復(fù)后的1年內(nèi),觀察并記錄3組受試者的并發(fā)癥發(fā)生情況,例如牙體脫落、咬合不適、出血、牙齒嵌塞、疼痛、咀嚼障礙、繼發(fā)齲等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.13組修復(fù)成功率和修復(fù)效果對比:A組、B組、C組的修復(fù)后1年后成功率分別為100.00%(51/51)、96.00%(48/50)、94.00%(47/50),三組和組間兩兩對比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);A組的修復(fù)體完整、顏色匹配、邊緣合適性、邊緣著色及牙齦狀況共5項內(nèi)容修復(fù)合格率均顯著高于B、C組(P<0.05)。見表2。

2.23組修復(fù)前及修復(fù)1年后的咀嚼功能對比:3組修復(fù)前的咬合力和咀嚼效率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);修復(fù)1年后,3組咬合力較修復(fù)前有顯著性增強(qiáng)(P<0.05),咀嚼效率較修復(fù)前有顯著性提高(P<0.05),其中A組修復(fù)前后咬合力和咀嚼效率的差值顯著大于B、C組(P<0.05),B組差值顯著大于C組(P<0.05)。見表3。

表3 3組修復(fù)1年后的咬合力和咀嚼效率對比

2.33組修復(fù)前及修復(fù)1年后的牙周狀況對比:3組修復(fù)前齦溝液BI、PD、AL值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);修復(fù)1年后,3組齦溝液BI、PD、AL值較修復(fù)前有顯著性提高(P<0.05),但A組修復(fù)前后BI、PD、AL值差值顯著小于B、C組(P<0.05),B組差值顯著小于C組(P<0.05)。見表4。

表4 3組修復(fù)前及修復(fù)1年后的牙周狀況對比

2.43組修復(fù)前及修復(fù)1年后的齦溝液炎癥損傷指標(biāo)對比:3組修復(fù)前的齦溝液IL-1β、ALP、PGE2對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);修復(fù)1年后,3組齦溝液IL-1β、ALP、PGE2較修復(fù)前有顯著性提高(P<0.05),但A組修復(fù)前后齦溝液IL-1β、ALP、PGE2水平差值顯著大于B、C組(P<0.05),B組差值顯著大于C組(P<0.05)。見表5。

表5 3組修復(fù)前及修復(fù)1年后的齦溝液炎癥損傷指標(biāo)對比

2.53組修復(fù)1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況對比:A組修復(fù)1年內(nèi)的總并發(fā)癥率顯著低于B、C組(P<0.05)。見表6。

表6 3組修復(fù)1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討 論

近年來,隨著牙科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們生活水平的日益提升,牙體缺損患者對牙齒修復(fù)的需求也隨之提高,越來越多的患者要求保留殘根、殘冠,并基于缺損牙體組織下完成牙體缺損良好修復(fù),從而達(dá)到恢復(fù)咀嚼功能和面容美觀度的治療目的。

全冠或樁核冠修復(fù)治療是臨床口腔科常見的牙體缺損修復(fù)方式,雖可提高牙體硬組織抗折裂風(fēng)險,但仍存在諸多并發(fā)癥,影響遠(yuǎn)期修復(fù)效果。筆者分析其原因可能在于,后牙體形態(tài)差異較大,特別是前磨牙較牙弓轉(zhuǎn)折部位更長,牙根大且偏根多,并伴有根管形態(tài)變異較多且形態(tài)復(fù)雜,加上根管壁較為薄弱,牙冠存在明顯縮窄,患者修復(fù)后期在咀嚼過程中會出現(xiàn)較大咬合力,對遠(yuǎn)期修復(fù)效果產(chǎn)生一定影響。因此,一旦接受全冠或樁核冠修復(fù)治療,勢必會造成大量牙體組織被磨除,才能確保頸部邊緣位置與形態(tài)符合鑲嵌要求,但也會降低牙體抗折強(qiáng)度,不利于遠(yuǎn)期修復(fù)體的抗折強(qiáng)度的維持。臨床研究指出,保留一定量的正常牙體組織會對根管治療后缺損牙體的抗折強(qiáng)度產(chǎn)生重要影響,且健康牙體組織保留越多,修復(fù)后遠(yuǎn)期修復(fù)體功能實現(xiàn)的可能性越高[5]。全瓷高嵌體修復(fù)的優(yōu)勢在于不僅能保留較多的健康牙體組織,彌補(bǔ)全冠或樁核冠修復(fù)的弊端,而且修復(fù)過程中符合微創(chuàng)、美觀的理念,能滿足患者對牙體修復(fù)的需求。全瓷高嵌體修復(fù)原理在于通過髓腔固位,將少量牙體預(yù)備成固位形,再將全冠材料嵌入牙體窩洞內(nèi)并粘于患牙牙體,將整個頜面覆蓋,從而達(dá)到恢復(fù)缺損牙體形態(tài)完整和功能的治療目的[6]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),分別采取玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)1年后的修復(fù)體完整、顏色匹配、邊緣合適性、邊緣著色及牙齦狀況共5項修復(fù)合格率顯著高于氧化鋯全瓷、纖維樁核氧化鋯冠修復(fù),且玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)遠(yuǎn)期咬合力及咀嚼效率也優(yōu)于其他兩種修復(fù)方式,而纖維樁核氧化鋯冠修復(fù)合格率和咀嚼功能結(jié)果均相對較差。究其原因在于,選擇氧化鋯全瓷冠修復(fù)治療,是目前常用于牙體缺損修復(fù)的主要修復(fù)方式之一,雖能有所降低牙體折裂風(fēng)險,但此修復(fù)方式會造成牙體組織大面積切除,可降低剩余健康牙體組織的抗折強(qiáng)度,引起食物嵌塞、齦緣炎等并發(fā)癥發(fā)生,從而降低患者的牙體咀嚼能力。選擇纖維樁核氧化鋯冠修復(fù)時,雖為便于給樁核提供樁道,以及確保牙本質(zhì)肩領(lǐng)形成,需采取特定的牙體預(yù)備,但此過程中會造成部分牙體組織因磨除而喪失,且在使用樁產(chǎn)生的粘接層極易引起微滲漏,剩余牙體組織難以達(dá)到增強(qiáng)牙體抗折性的預(yù)期,從而影響后期整體修復(fù)質(zhì)量[7]。而本研究采用全瓷高嵌體修復(fù)能最大程度地降低薄壁弱尖或磨除,并使用相應(yīng)材料將平整洞底和倒凹出填補(bǔ),不僅能減少牙體預(yù)備,還能縮短治療時間,提高患者治療舒適性;牙體預(yù)備過程中,確保髓壁外展角度呈2度～6度,其操作視野較全冠修復(fù)更佳,修復(fù)操作難度能明顯降低;此外,全瓷高嵌體修復(fù)后,修復(fù)體邊緣在齦上或平齦處,對牙齦的刺激程度較小,不易造成基牙繼發(fā)齲壞風(fēng)險。李燕俠等[8]報道也證實,前磨牙大面積牙體缺損患者采取玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)后,患者修復(fù)遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于全冠和樁冠核修復(fù),牙齒松動度低于其他修復(fù)方式,與本文論點相仿。其次,本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),采取玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)對齦溝液中BI、PD、AL值影響程度最小,說明上述修復(fù)方式能對牙周組織的影響相對較小,利于患者口腔環(huán)境衛(wèi)生的維持,究其原因可能在于高嵌體修復(fù)能最大程度保留牙周組織,保護(hù)人體牙齒頰舌的側(cè)凸度,可利于牙齦的清潔,有效維持口腔衛(wèi)生。再次,由于牙體缺損修復(fù)后會對牙周組織造成不同程度的損傷,造成牙周組織炎癥因子釋放于齦溝液,加重牙周組織炎癥反應(yīng),齦溝液炎癥損傷指標(biāo)能作為判斷牙周組織炎癥損傷的依據(jù)之一[9]。IL-1β是典型促炎因子,不僅參與牙周組織炎癥反應(yīng)過程,還參與牙周組織的破壞。在牙體缺損修復(fù)后,齦溝液中ALP含量會高于健康者,且隨著炎癥程度加重,其水平隨之升高,在一定程度能反應(yīng)修復(fù)體周圍牙齦的炎癥反應(yīng)和骨組織變化[10]。PGE2是一種炎癥介質(zhì),參與牙周組織炎癥損傷和神經(jīng)病理性疼痛的病理性改變過程中,能協(xié)同其他細(xì)胞因子間接導(dǎo)致骨質(zhì)吸收過度,造成牙周附著喪失,促使破骨細(xì)胞增強(qiáng)[11]。本文中玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)1年后的齦溝液中的IL-1β、ALP、PGE2水平雖提高,但明顯低于氧化鋯全瓷及纖維樁核氧化鋯冠修復(fù),提示玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)能改善牙周組織的炎癥反應(yīng),減輕牙周組織破壞程度。最后,本文對比3組的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),選擇玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)后的并發(fā)癥較其他兩種修復(fù)方式更低,提示玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)的安全性良好。

綜上所述,選擇玻璃基陶全瓷高嵌體修復(fù)用于后牙體缺損根管治療后,其修復(fù)效果和咀嚼功能改善均優(yōu)于其他兩種修復(fù)方式,同時還能改善牙周組織和齦溝液炎癥損傷指標(biāo),并發(fā)癥更少,臨床修復(fù)安全性良好,應(yīng)用價值顯著。