達格列凈對心力衰竭患者生活質量及預后的影響

付祎姊, 武會志, 于海俠, 張若男

(河北省承德市中心醫院, 河北 承德 067000)

心力衰竭(heart failure,HF,以下簡稱為心衰)既是21世紀最常見的心血管病癥,也是各類心臟疾病的終末期表現,其發病率極高[1]。據統計,心衰已成為當前老年人住院的主要原因,因心衰發病致死病例,約占心血管疾病死亡的9.3%。研究表明,中國心衰的患病率將在未來幾年持續增加,預計在2035年達到44%[2]。2021年發布的《心力衰竭的通用定義和分類》[3]將心衰分為三類,即射血分數保留型心力衰竭、射血分數中間值型心力衰竭、射血分數降低型心力衰竭,這種分類更加完善。心衰是一種臨床綜合征,其病理生理學及臨床癥狀極為復雜,同時伴有糖尿病、冠心病、心房顫動、高血壓和肥胖等多種并發癥。在人口老齡化進一步惡化以及肥胖患病率不斷攀升的情況下,心衰的患病率也隨之上升。心臟康復運動是治療心衰的一種常見治療手段,可以依據患者的不同情況,為其量身打造康復計劃,從而改善其預后和生活質量。目前已有多項研究表明,心臟運動康復對于改善心衰患者病情及預后有顯著的收益,但由于缺乏系統的運動康復方案及個體化干預,且患者依從性較差,有一定不良風險,所以應用效果不佳。國內外多項臨床研究發現,鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(以下簡稱為SGLT2i/達格列凈)既是一種降糖藥,也是一種安全有效的抗心衰藥物,隨著此類藥物臨床試驗結果的不斷公布,達格列凈已成為心衰領域的一線用藥[4]。本研究的重點是探討心衰患者同時進行心臟康復運動聯合達格列凈治療時,對心功能、生活質量及預后的改善情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料:將2022年3月至2022年9月于承德市中心醫院因心衰住院治療的250例患者納入研究,對照組接受心臟康復運動及常規抗心力衰竭治療,治療組在對照組基礎上,增加達格列凈10mg日一次治療,其中治療組男性61(65.6%)人、女性32(34.4%)人、平均年齡(64.71±1.198)歲,NYHA分級:心功能Ⅲ級73(78.5%)人、心功能Ⅳ級20(21.5%)人;對照組男性89(56.7%)人、女性68(43.3%)人、平均年齡(70.81±0.895)歲,NYHA分級:心功能Ⅲ級104(66.2%)人、心功能Ⅳ級53(33.8%)人。入組標準:①符合《心力衰竭的通用定義和分類》中心衰的定義[3]、年齡均>30周歲、NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。②所有受試者均由本人確認自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:①患有嚴重精神疾病不能合作患者;②依從性差不能規律服藥患者;③患有惡性腫瘤患者;④患有各系統嚴重疾病終末期的患者;⑤正處于妊娠期患者;⑥臨床資料不完整的患者。兩組患者的一般資料不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法:所有入組患者均在入院當日采集一般資料如納入患者的性別、年齡、基線血壓、身高及體重(BMI)。實驗室指標:所有患者入院后均經過隔夜空腹,第二日清晨抽取靜脈血送檢,檢測血常規,其中包括血清血紅蛋白(Hb)及中性粒細胞百分比(N%)、肌酐(Cr)、N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP):采用酶聯免疫法進行。心臟超聲檢查:采用HPSONOS5500型彩色多普勒超聲心動圖進行心功能的測定,測定并計算左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張期末內徑(LVEDD)、左室相對壁厚(RWT)。兩組患者均進行常規心衰護理,對照組給予符合常規抗心衰治療及心臟康復運動,治療組則在對照組基礎上給予達格列凈10mg日一次治療。所有治療均符合《心力衰竭的通用定義和分類》中推薦的常規抗心衰治療;成立專門的干預小組(研究人員由承德市中心醫院研究生及護士組成,均接受規范培訓);制訂康復計劃,指導患者進行訓練;對患者進行相關知識的培訓;整體綜合干預6個月。

1.3療效評估標準:療效評估包括三方面指標檢測,分別為心儲備功能指標檢測、體力恢復指標檢測及生活質量檢測。其中心儲備功能指標檢測包括心臟超聲指標測定:左心室舒張期末內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)、左室相對壁厚(RWT)及靜脈血指標:NT-proBNP。體力恢復的檢測主要涉及6min步行實驗(6MWT):測定前詳細告知測定方法,囑患者站在起步線上,盡自己體能往返行走6min并記錄患者行走米數(6min步行實驗結果為3級:1級:6min步行>450m;2級:150m<6min步行<450m;3級:6min步行<150m)。生活質量的檢測應用明尼蘇達心衰生活質量調查表(Minnesota heart failure quality of life scale,MLHFQ):該問卷由21個問題組成,包括情緒、體力、社會、經濟等方面項目,分數越高,生存質量越差。

2 結 果

2.1干預前后兩組心儲備功能指標的對比:治療前兩組的LVEF、LVEDD、RWT、MLHFQ、NT-proBNP差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后,兩組RWT差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,兩組NT-proBNP較干預前有所下降(P>0.05),治療組降幅超過對照組,其差異有統計學意義(P<0.05)。干預后,兩組LVEF及LVEDD較干預后有所上升(P<0.05),治療組與對照組對比升幅更明顯,其差異有統計學意義(P<0.05),詳見表1、表2。

表1 干預前后心儲備功能指標的對比

表2 干預前后心儲備功能的差值

2.2干預前后兩組患者的患者Cr、Hb及N%的比較:治療前兩組的Cr、Hb及N%差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后,兩組Hb及N%與干預前對比差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,兩組的Cr均較干預前有所下降(P>0.05),其差異有統計學意義(P<0.05)。其中治療組Cr降幅為11.75;對照組Cr降幅7.76,其差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 干預前后其他實驗室資料的對比

表4 干預前后Cr的差值

2.3治療組與對照組干預后并發癥的比較:依據隨訪結果得知,治療組及對照組6個月內再入院率分別為16.13%和22.93%,組間比較差異具有統計學意義(P<0.05);兩組患者心源性死亡率分別為2.15%和8.28%,組間比較差異具有統計學意義(P<0.05);兩組患者心肌梗死及腎功能減低的發生率,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 干預前后并發癥發生率對比n(%)

2.4干預前后治療組與對照組生活質量評分對比:治療組及對照組干預前6MWD及MLHFQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05),干預后治療組及對照組患者的6MWD及MLHFQ評分均較干預前明顯降低,且治療組中6MWD降幅為0.926、MLHFQ評分降幅為1.637;對照組中6MWD降幅為0.651、MLHFQ評分增幅為0.484,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 干預前后生活質量評分對比

3 討 論

心力衰竭的病因存在明顯人種差異,在西方發達國家中,冠心病及高血壓為導致心力衰竭的主要原因。而我國心力衰竭的主要病因為冠心病。與射血分數減低型心衰(LVEF<40%,以下簡稱為HFpEF)相比,射血分數中間型心衰(40%50%以下簡稱為HFrEF)的患者患有冠心病的比例更大。除冠心病外,高血壓、心肌病、瓣膜病、心律失常及先心病也是心力衰竭的常見發病原因之一。新版指南摒棄過去的“金三角”治療方法(ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA),開啟了全新的“新四聯”時代(ACEI/ARNI、MRA、SGLT2i)。受到患者基礎腎小球濾過率(以下簡稱為eGFR)及血壓的限制,達格列凈的應用并未得到全面普及,但DAPA-HF、EMPEROR-Reduced及SOLOIST-WHF研究均表明SGLT2i類藥物可明顯降低心力衰竭患者心血管死亡、住院及因心衰緊急就診的發生率[5-7]。

減少患者因心衰引起的并發癥,提高患者的生活質量,是心衰患者全程管理的重中之重。盡管目前臨床上有各種新技術來提高急性心衰治療的成功率,但常缺乏規律有效的康復治療來改善患者的預后。在進行心臟康復治療時,除了通過綜合的康復醫療緩解患者的臨床癥狀,改善患者生活質量,預防心血管事件的再發生也極為重要。心臟康復治療主要包括:規律用藥、運動療法、心理療法、飲食及行為療法等[8]。心臟康復運動所引發的生理生化反應較為復雜,其改善心衰患者的病情及預后的機制也尚未完全闡釋清楚,目前認為可能與提高運動耐力、降低交感神經興奮性、改善血管內皮功能、促進骨骼肌肌力及耐力等作用相關,這些化學作用幫助提高患者心排出量、促進心功能的改善,從而改善患者生活質量及遠期預后[9]。

本研究結果顯示,治療組患者NT-proBNP、LVEF、LVEDD、6MWT、MLHFQ等指標均優于對照組,這表明心臟康復運動聯合達格列凈治療可以提升患者運動能力及心肺功能,并對心功能的恢復也有一定積極作用。目前國內外已有部分研究證實,心臟康復運動能影響心衰患者心功能及運動功能。國外一項研究顯示,心衰患者進行持續12個月以上的中等強度的心臟運動康復可改善病情[10]。依據6個月隨訪結果顯示,治療組治療后6個月內再入院率較低,這表明該干預方案對于遠期預后的提高也有一定幫助。

綜上所述,達格列凈聯合心臟康復治療,不僅可以改善心衰患者的心肺功能及生活質量,同時能有效降低心衰患者的再住院率。據本研究結果顯示,該治療方案是一種非常有效的心衰治療手段。盡管本研究已做出努力,但仍存在一定局限性,尤其是遠期效果隨訪方面,導致遠期效果評估可能出現一定偏倚。另外本研究樣本量較少,可能存在一定計算誤差。