血栓彈力圖參數聯合INR D-D水平對膿毒血癥伴DIC早期診斷的價值分析

閆冬梅, 汪 輝

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院輸血科, 黑龍江 哈爾濱 150086)

彌散性血管內凝血(DIC)是一種以全身凝血系統激活、纖維蛋白沉積、微血栓形成或多臟器功能障礙等為特征的凝血功能紊亂綜合征,凝血異常作為膿毒血癥的常見并發癥之一,這種凝血系統的失調是導致DIC發生的重要誘發因素[1]。大約有35%的膿毒血癥患者繼發DIC,DIC的發生可引起微血管血栓、低灌注、器官功能障礙等損傷,據不完全統計[2],每年世界范圍內大約有數百萬的人因膿毒血癥死亡,而伴有DIC的患者死亡率至少增加2倍。雖然國際血栓與止血委員會(ISTH)于2001年已經提出DIC的診斷標準,但這些標準被認為并不適用于DIC的早期發現[3]。因此尋找早期診斷DIC的特異性指標對降低患者死亡風險具有重要意義,鑒于DIC凝血特點,既往多依賴于凝血功能指標國際標準化比值(INR)、D-二聚體(D-D)等診斷,具有一定診斷價值,但整體準確性并不高[4]。血栓彈力圖可通過檢測少量全血反映各種組織細胞主要成分,分析它們之間的相互作用,快速、全面地評估凝血全貌,雖然目前已經證實適用于DIC的早期診斷,但具體診斷閾值尚不清楚[5]。因此本研究在常規凝血指標INR、D-D的基礎上聯合血栓彈力圖參數,以期望早期識別膿毒血癥伴DIC,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2021年1月至2023年1月我院收治的膿毒血癥患者179例作為研究對象,根據是否伴DIC分為非DIC組87例、DIC組92例,兩組基礎資料見表1。診斷標準:①膿毒血癥診斷標準:符合Sepsis 3.0關于膿毒血癥的診斷標準[6],即有明確感染,意識改變,體溫>38.3℃或<36℃,心率>90次/min或高于正常值2個標準差,呼吸頻率>30次/min,有持續24h以上的明顯水腫或液體正平衡>20mL/kg,白細胞增多,伴或不伴多器官功能衰竭。②DIC診斷標準:符合2017年版中國專家共識[7]關于DIC的診斷,以出血、休克或微循環衰竭、微血栓栓塞為主要表現,DIC評分≥5分,并根據ISTH積分標準,將膿毒血癥伴DIC患者分為顯性DIC(DIC評分≥5分)、DIC前期(雖DIC評分<5分,但在未來一周內發展為顯性DIC)兩個分級。納入標準:①非DIC組符合膿毒血癥診斷標準,DIC組符合膿毒血癥及DIC相關診斷標準;②所有研究對象均自愿參與本次研究,簽署知情同意書,且獲得我院倫理委員會批準。排除標準:①良惡性瘤變史;②免疫障礙性疾病史;③年齡<18歲;④精神或溝通障礙者;⑤既往血液系統病史。

表1 兩組基本資料比較

1.2方 法

1.2.1資料采集:采集非DIC組與DIC組臨床資料,包括心率、呼吸頻率、體溫、感染部位(腹腔/泌尿/肺/其他)、感染部位個數(1/2/≥3)、膿毒性休克(有/無)、器官衰竭(無/1個/≥2個)、序貫器官衰竭評分(SOFA)、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分、白細胞計數、血小板計數、降鈣素原、總膽紅素、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、血肌酐。

1.2.2血栓彈力圖參數測定:采集所有研究對象3mL靜脈血,加3.2%枸櫞酸鈉1∶9抗凝,使用美國TEG 5000血栓彈力圖儀行血栓彈力圖檢測,獲得凝血反應時間(R值)、凝血形成時間(K值)、凝固角(α角)、最大振幅(MA值)及綜合凝血指數(CI值)。①R值:開始檢測樣本到纖維蛋白形成時間,參考范圍為5～10min;②K值:凝血開始到描記圖振幅達到20mm的時間,參考范圍為1～3min;③α角:參考范圍為53～72度;④MA值:參考范圍為50～70mm;⑤CI值:參考范圍為-3～3。>3表示高凝,<-3表示低凝。

1.2.3INR、D-D檢測:抽取3mL靜脈血,加3.2%枸櫞酸鈉1∶9抗凝,離心獲得血漿,使用凝血分析儀獲得凝血酶時間(PT),使用免疫比濁法檢測D-D水平。根據患者與正常對照PT水平計算INR,INR=(患者PT/正常對照PT)ISI參考范圍為0.8～1.5,D-D參考范圍為0～0.5mg/L。

1.2.4預后隨訪:對膿毒血癥伴DIC患者行28d的預后隨訪,評價預后情況。

1.3指標觀察:①比較非DIC組與DIC組基本資料;②比較非DIC組與DIC組血栓彈力圖參數、INR、D-D水平及在不同分級、不同分期DIC組中的表達差異;③分析膿毒血癥伴DIC的影響因素;④明確血栓彈力圖參數與INR、D-D的相關性;⑤分析血栓彈力圖參數聯合INR、D-D對膿毒血癥伴DIC的診斷價值;⑥根據隨訪結果,分析膿毒血癥伴DIC預后轉歸情況。

2 結 果

2.1兩組基本資料比較:非DIC組與DIC組在感染部位個數、有無膿毒性休克、器官衰竭、SOFA評分、APACHEⅡ評分等資料中比較,差異具有統計學意義(P<0.05);其余資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組血栓彈力圖參數、INR、D-D比較:與非DIC組比較,DIC組R值[9.09±2.31(min)vs7.56±1.21(min)]、K值[5.12±0.97(min)vs3.54±0.68(min)]、INR[1.82±0.29vs1.21±0.14]、D-D[7.89±1.08(mg/L)vs3.54±0.78(mg/L)]高于非DIC組,α角[50.43±5.46(度)vs59.97±6.11(度)]、MA值[40.98±3.42(mm)vs58.65±4.98(mm)]、CI值[0.45±0.06vs2.00±0.21]低于非DIC組,差異具有統計學意義(t=5.504、12.550、17.760、30.740、11.030、27.800、67.930,P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組血栓彈力圖參數、INR、D-D比較

2.3不同分級膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數、INR、D-D比較:顯性DIC患者R值[9.98±1.00(min)vs8.70±0.76(min)]、K值[5.79±0.57(min)vs4.68±0.65(min)]、INR[1.98±0.21vs1.76±0.19]、D-D[8.54±1.13(mg/L)vs7.10±0.65(mg/L)]高于DIC前期患者,α角[48.39±5.54(度)vs53.11±7.32(度)]、MA值[38.98±4.53(mm)vs42.11±5.46mm)]、CI值[0.21±0.03vs0.76±0.08]低于DIC前期患者,差異具有統計學意義(t=6.836、8.728、5.240、7.354、3.512、3.004、44.700,P<0.05)。見圖2。

圖2 不同分級膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數、INR、D-D比較

2.4不同分期膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數、INR、D-D比較:纖溶期患者R值[10.23±1.27(min)vs9.04±0.93(min)vs8.00±0.76(min)]、K值[6.01±0.98(min)vs5.12±0.54(min)vs4.21±0.25(min)]、INR[0.22±0.04vs0.45±0.10vs0.80±0.23]、D-D[9.32±1.09(mg/L)vs8.10±0.54(mg/L)vs6.56±0.75(mg/L)]高于低凝期、高凝期患者,α角[47.65±4.56(度)vs50.68±5.46(度)vs55.46±6.11(度)]、MA值[37.65±3.42(mm)vs42.32±5.46(mm)vs45.65±4.35(mm)]、CI值[0.22±0.04vs0.45±0.10vs0.80±0.23]低于低凝期、高凝期患者,差異具有統計學意義(F=6.341、6.830、7.683、8.678、3.414、5.679、16.335,P<0.05)。見圖3。

圖3 不同分期膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數、INR、D-D比較

2.5膿毒血癥伴DIC發生的影響因素分析:以膿毒血癥患者是否伴DIC作為因變量,伴DIC=1,未伴DIC=0,行Logistic回歸分析,結果顯示,感染部位個數、膿毒性休克、器官衰竭、SOFA評分、APACHEⅡ評分、R值、K值、α角、MA值、CI值、INR、D-D均是影響膿毒血癥伴DIC發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 膿毒血癥伴DIC發生的影響因素分析

2.6血栓彈力圖參數與INR、D-D的相關性分析:Pearson檢驗顯示,R值與INR、D-D正相關(r=0.453、0.476,P<0.05);K值與INR、D-D正相關(r=0.447、0.389,P<0.05);α角與INR、D-D負相關(r=-0.512、-0.553,P<0.05);MA值與INR、D-D負相關(r=-0.498、-0.589,P<0.05);CI值與INR、D-D負相關(r=-0.500、-0.476,P<0.05)。見圖4。

圖4 血栓彈力圖參數與INR、D-D的相關性分析圖

2.7血栓彈力圖參數聯合INR、D-D對膿毒血癥伴DIC的診斷價值分析:ROC曲線分析顯示,血栓彈力圖參數聯合INR、D-D診斷膿毒血癥伴DIC的效能優于單項診斷,診斷AUC為0.943,靈敏度、特異度分別為92.30%、87.93%。見表3、圖5。

圖5 血栓彈力圖參數聯合INR、D-D對膿毒血癥伴DIC的診斷價值分析

2.8膿毒血癥伴DIC預后隨訪:對92例膿毒血癥伴DIC患者行28d預后隨訪,結果發現,36例患者28d內死亡,死亡率為39.79%,預后死亡率較高,其余患者經臨床相關措施干預,均存活,病情穩定。見圖6。

圖6 膿毒血癥伴DIC生存曲線圖

3 討 論

炎癥與凝血功能障礙是膿毒血癥患者繼發DIC的重要原因,由于DIC的發生涉及凝血、抗凝、纖溶、內皮細胞等多個系統,影響臨床轉歸。INR、D-D常用于膿毒血癥患者凝血功能狀態的評價,其中INR是通過分析患者PT與正常血漿PT比值和所用試劑標出的ISI值獲得的參數,其與凝血功能有關[6]。D-D源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊,是凝血過程中所形成而二聚體復合物,與纖溶系統活性有關,其值升高往往提示著機體纖維蛋白血栓的產生和繼發性纖溶事件的發生[8-9]。在本研究中比較發生DIC的患者與未發生DIC的患者INR、D-D變化,結果發現,與膿毒血癥患者比較,伴有DIC的膿毒血癥患者INR、D-D均顯著升高,提示著DIC患者凝血異常,且隨著疾病的進展,INR、D-D升高更顯著,此結果說明,在DIC發生后持續激活纖溶系統,凝血功能障礙逐漸加劇,最終導致凝血功能指標INR、D-D水平升高。

但研究發現,INR值高低受凝血活酶試劑的影響,且D-D在肺栓塞、血栓形成等非DIC疾病中亦增高[10]。因此對膿毒血癥伴DIC的診斷價值有待提高。血栓彈力圖是利用血栓彈力儀經傳感器對不同狀態的血液樣本所產生的信號進行反應,而描繪出的一種特殊圖形,可客觀反映凝血物質激活、纖維蛋白形成,經血塊收縮、纖維蛋白交互鏈接至最終的血塊溶解凝血全過程,用血量少,操作簡便,短時間內即可獲得結果,近年來隨著臨床上血栓彈力圖檢測技術的發展,逐漸廣泛應用于臨床。血栓彈力圖參數主要包括R值、K值、α角、MA值、CI值等,其中R值提示血液樣本中尚未形成纖維蛋白,其值延長多提示著凝血功能障礙。K值表示血液樣本中開始形成纖維蛋白,α角是反映纖維蛋白與血小板在凝血塊開始形成時的結果,與K值有關,均可反映凝塊聚集速率[11]。MA值與血凝塊穩定性有關,CI值可反映凝血綜合指數[12]。綜上認為,R值、K值升高說明患者凝血、纖維蛋白功能降低,機體處于高纖溶狀態,α角、MA值、CI值降低說明血栓活性異常,機體處于低度凝血狀態。本研究發現,伴有DIC的膿毒血癥患者血栓彈力圖參數R值、K值升高,α角、MA值、CI值降低,且顯性DIC和處于纖溶期的患者R值、K值升高,α角、MA值、CI值降低更顯著,從此結果可以看出,膿毒血癥伴DIC患者血液黏滯度明顯低于單獨膿毒血癥患者,推測其原因可能與膿毒血癥早期血小板活化血液處于高凝狀態,隨著凝血因子消耗和繼發纖溶系統亢進轉為血液低凝狀態,提示檢測膿毒血癥患者血栓彈力圖參數可提示DIC的發生,并有效區分膿毒血癥及所伴隨的DIC。

本研究分析血栓彈力圖參數與INR、D-D的關系,結果顯示,血栓彈力圖參數與INR、D-D存在一定關聯,且經繪制ROC曲線發現,將血栓彈力圖參數與INR、D-D聯合用于膿毒血癥伴DIC的診斷,診斷效能更優,此結果提示著,血栓彈力圖聯合INR、D-D可綜合性的從血小板功能、血栓堅固性等方面予以評價,臨床可通過監測膿毒血癥患者血栓彈力圖參數、INR、D-D水平變化對DIC發生風險早期作為診斷。另外本研究對膿毒血癥伴DIC患者預后隨訪,結果發現,39.79%的患者在28d內死亡,死亡率較高,此結果提示著臨床需盡早對膿毒血癥伴DIC作為正確診斷和治療,以改善患者預后,促進疾病轉歸。

綜上所述,膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數R值、K值升高,α角、MA值、CI值降低,INR、D-D水平升高,血栓彈力圖與INR、D-D聯合可準確診斷膿毒血癥伴DIC,從而為臨床正確診治提供支持,降低預后死亡率。