神經導航輔助內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤的臨床對照

謝文友，黃同亨，楊燕汝，劉金陽

（廣東醫科大學附屬陽江醫院/陽江市人民醫院神經外一科，廣東 陽江 529500）

垂體瘤（pituitary adenoma，PA）是一種起源于垂體前葉實質細胞的常見、多發的原發性良性腦腫瘤，占神經外科所有神經腫瘤的10%～15%。隨著磁共振等影像技術的不斷發展，近年其檢查出患病率呈逐年增長的趨勢[1]。其臨床表現主要為頭痛、視力障礙及部分或完全垂體功能減退。近年神經內鏡（Neuroendoscope）和顯微鏡（Microscope）技術在國內外醫療技術迅猛發展的背景下已廣泛應用于垂體瘤切除手術中，國內外學者在應用神經導航（Neural navigation）結合神經內鏡等技術切除垂體瘤術中已初步發現，神經內鏡在對瘤體的精準定位、提高手術治療的安全性及高效性、提高垂體腺瘤的全切率和有效降低術后各種并發癥的發生率中發揮了重要的作用，并能有效減少在不可見術區操作下引起的副損傷，能最大限度地保護鼻內的正常結構，直視下切除更多的腫瘤組織，全方位提高腫瘤全切除機率[2-3]。本臨床病例研究旨在探討分析全麻下神經導航定位輔助內鏡下垂體腺瘤切除經鼻蝶入路的臨床應用療效及前景，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集陽江市人民醫院神經外科2018 年9 月至2023 年4 月收治的垂體腺瘤手術患者68 例，分為2 組，實驗組34 例（神經導航定位輔助內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤），對照組34 例（顯微鏡經鼻蝶入路切除垂體腺瘤），納入標準：（1）術前均進行影像學診斷為垂體瘤；（2）第1 次發病并確診，研究對象最終病理診斷為垂體瘤；（3）術前行內分泌學檢查結合臨床癥狀+體征檢查符合垂體瘤手術指征；（4）年齡≥25 歲及相關資料完善[4]。排除標準：合并有免疫缺陷及器官功能障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙及其它臟器腫瘤或曾有重大手術者。本研究經過陽江市人民醫院倫理學委員會批準并同意（批號：陽人醫倫理【20220074】號）。2 組間病例性別、年齡、病程時長、腫瘤大小等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組間一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general information between two groups[n（%）/ ]

表1 2 組間一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general information between two groups[n（%）/ ]

1.2 方法

對照組采用萊卡顯微鏡（Leica F40）在人工氣管全麻下經鼻蝶入路進行手術切除。患者采取仰臥位，用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條收縮鼻粘膜，在顯微鏡下通過鼻中隔黏膜進行切開分離找到蝶竇并打開鞍底及硬膜，探查腫瘤進行分離及切除。術后鼻中隔粘膜復位并填塞膨脹海綿。

實驗組采用采用工具為神經內鏡（KARL STORZ Endoscope 德國），華科精準神經導航儀（型號：Q300-pro）。患者全身麻醉后取平臥體位，頭后仰 15°。向術者方向偏轉10°，依據術前頭部核磁共振片選取右側鼻孔。用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條收縮鼻粘膜，擴張手術通道，內鏡經單側鼻孔進入。將下、中鼻甲推向外側，找到蝶竇開口。將鼻中隔黏膜用針狀電刀從蝶竇開口向前向下到鼻后孔后緣（根據腫瘤大小評估是否會漏制作粘膜瓣大小，上至鼻頂1 cm，下至鼻底中線，前至鼻前庭皮膚粘膜交界處，后至鼻后孔后緣），將粘膜瓣推向鼻后孔，顯露蝶竇前壁，磨開鞍底，切開硬膜，顯露腫瘤。采取0°或30°內鏡查看腫瘤并切除。鞍底應用大腿肌闊筋膜、人工硬膜進行修補，鼻中隔黏膜復位后，填塞鈉吸棉、碘仿紗條或膨脹海綿，充分止血。

1.3 觀察指標

觀察2 組病例的腫瘤全切率、手術時間、出血量、住院時間、并發癥發生率及手術前后內分泌激素指標。

1.4 統計學處理

統計數據錄入 SPSS 24.0 統計學軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術相關指標對比

實驗組的垂體腺瘤切除手術時長、手術出血量、住院時間降低。術后影像學檢查腫瘤全切率提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組手術相關指標對比 [/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical related indicators between two groups [/n（%）]

與對照組相關手術指標比較，*P＜0.05。

2.2 2 組主要并發癥發生率比較

2 組在電解質紊亂、垂體功能障礙、一過性尿崩、腦脊液漏、顱內感染的并發癥發生幾率對比。實驗組降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組相關并發癥指標對比[n（%）]Tab.3 Comparison of two groups of related complications indicators[n（%）]

2.3 2 組手術前后內分泌激素比較

2 組在手術治療前后生長激素及泌乳素的對比中，術后實驗組2 種激素水平均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組手術前后內分泌激素指標對比（）Tab.4 Comparison of endocrine hormone indicators before and after surgery between two groups（）

表4 2 組手術前后內分泌激素指標對比（）Tab.4 Comparison of endocrine hormone indicators before and after surgery between two groups（）

與對照組術前后生長激素與泌乳素對比，*P＜0.05。

2.4 2 組在手術中效果對比

實驗組在神經內鏡手術中從充分暴露蝶竇并打開前壁再到磨除鞍底及切開鞍底硬膜，視野充分、快捷清晰且最大程度進行腫瘤切除，見圖1。

圖1 神經內鏡下垂體瘤切除術Fig.1 Neuroendoscopic pituitary tumor resection

對照組在顯微鏡下通過鼻中隔黏膜進行切開分離找到蝶竇并打開鞍底及硬膜，探查腫瘤進行分離及切除，見圖2。

圖2 顯微鏡下垂體瘤切除術Fig.2 Microscopic pituitary tumor resection A：暴露鞍底；B：切開鞍硬膜；C：切除腫瘤。

2.5 2 組術前后影像學對比

實驗組在神經內鏡下手術切除垂體瘤術前后增強影像，見圖3。

圖3 神經內鏡下手術切除垂體瘤術前后增強影像Fig.3 Enhanced imaging before and after neuroendoscopic surgery for pituitary adenoma resection A：實驗組術前；B：實驗組術后。

對照組在顯微鏡下手術切除垂體瘤術前后增強影像，見圖4。

圖4 顯微鏡下手術切除垂體瘤術前后增強影像Fig.4 Enhanced imaging before and after microsurgical resection of pituitary adenoma A：對照組術前；B：對照組術后。

3 討論

垂體腺瘤在神經腫瘤中是繼神經膠質瘤和腦膜瘤之后較常見的成人顱內腫瘤[5]。目前國內外內鏡顱內手術越來越多地用于各種疾病，內鏡手術是切除鞍上腫瘤的更好技術，并證明具有更清晰的可視化優勢[6]。且眾多的臨床研究表明，神經內鏡手術由于視野及光線優于顯微鏡，暴露病變快捷清晰，極大地避免了因手術引起的損傷，并能成角度提供全景像，清晰顯示垂體與殘留腫瘤，以及有無腦脊液漏等，從而大大提高了腫瘤的暴露清晰度，有利于方便、快捷地行垂體瘤完整切除[7-8]。大多數醫院對于神經內鏡的實用性仍在繼續加深研究并拓展相關領域，指導神經內鏡手術越來越多地用于各種顱內深部疾病。然而，關于神經內鏡用于垂體瘤切除的優勢仍缺乏系統的總結，對于其使用中的應用技巧和需要注意的共性問題仍報道甚少。

從理論上講，神經內鏡方法將提供一些優勢，例如能夠高清全景可視化手術相關解剖、殘留腫瘤區域等。然而在二次復發性手術中由于解剖已發生改變及疤痕組織增生和纖維化組織導致視野環境復雜，對于能否順利完成此類手術可能具有挑戰性[9-10]。以往類似此手術術后出現腦脊液漏的發生率較高，近年提出了以水密方式閉合硬膜缺損的新方法使內鏡顱底手術術后腦脊液滲漏現已基本得到控制，避免腦脊液漏引起的相關并發癥[11]。據文獻報導，神經內鏡手術后在所有結局指標（包括切除范圍、激素緩解、神覺結果、腦脊液漏等）方面優于顯微鏡手術，緣于這些高精技術可以更清晰、安全、高效地暴露了顱底占位病變并進行最大程度切除，同時也促使國內外越來越多醫療中心紛紛開展應用神經內鏡微創手術治療各種顱內疾病[12-13]。

經過本研究，筆者認為內鏡顱底手術的專業化程度更高。導航下神經內鏡經鼻蝶入路切除垂體瘤是作為一種借助鼻底和顱底技術相結合的微侵襲手術，可以更加高效、安全地切除鞍區腫瘤并可成為治療鞍區占位病變的標準流程[14]。本研究結果與上述文獻報導的結果一致，并進一步證實了該手術方法的優勢，表現在以下方面：患者采用導航下神經內鏡經鼻蝶入路垂體瘤切除術進行治療，在顯著提高腫瘤全切率、減少手術出血量、縮短術后住院時間等方面可獲得確切的效果，從而使垂體瘤患者術后生活質量明顯提高[15-17]。

綜上所述，從這項臨床研究中可以清楚地看到，垂體瘤使用神經內鏡通過經鼻蝶入路方法進行切除策略是一種非常有前途的操作模式，通常不僅伴隨著最小創傷和快速康復，且有更好的治療效果。總之，神經導航輔助內鏡下經鼻蝶入路切除垂體瘤技術的應用前景廣闊，在將來臨床應用和科研等方面將發揮不可缺少的作用。