孕32周前給予胰島素治療妊娠期糖尿病的臨床效果研究

李寧 姜小燕 楊延冬

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種在妊娠期間發(fā)生的糖尿病，其發(fā)病率隨著全球肥胖率的上升而逐年增加。我國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)病率約為14.8%[1]，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。妊娠期糖尿病會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)血管病變，機(jī)體組織供血不足，最終引發(fā)各類(lèi)近、遠(yuǎn)期母兒并發(fā)癥。GDM 的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，但有研究表明胰島素抵抗、胰島素分泌不足、遺傳因素、生活方式和孕期其他疾病等因素可能會(huì)增加GDM 的風(fēng)險(xiǎn)[2]。GDM對(duì)孕婦和胎兒的健康都有潛在影響，包括妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒、難產(chǎn)、胎兒窘迫等一系列并發(fā)癥[1]。因此，及時(shí)有效地管理GDM 對(duì)于維護(hù)孕婦和胎兒的健康至關(guān)重要。胰島素治療是GDM 管理的重要手段之一，它可以幫助降低血糖水平，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。然而，臨床實(shí)踐中初次使用胰島素的孕周存在差異。不同孕周的GDM 患者可能面臨著不同的代謝狀況、胰島素敏感性和胎兒發(fā)育階段，這些因素都會(huì)影響胰島素治療的效果和安全性[3]。為進(jìn)一步探討不同孕周給予胰島素治療GDM 的臨床效果，本研究選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2020 年1 月—2022 年12 月收治的500 例GDM 患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同孕周進(jìn)行分組，旨在對(duì)不同孕周給予胰島素治療GDM 的臨床比較進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2020 年1 月—2022 年12月收治的500 例應(yīng)用胰島素治療妊娠期糖尿病患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)用藥時(shí)孕周分為對(duì)照組（250 例，孕32 周后給予胰島素治療）與試驗(yàn)組（在孕32 周前給予胰島素治療）。對(duì)照組年齡22 ～42 歲，平均（30.53±2.46）歲，初產(chǎn)婦200 例，經(jīng)產(chǎn)婦50 例；試驗(yàn)組年齡22 ～43 歲，平均（30.49±2.57）歲，初產(chǎn)婦201 例，經(jīng)產(chǎn)婦49 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入的妊娠期糖尿病患者均符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；且本研究也體現(xiàn)了美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2020 年《孕期糖尿病診治指南》[5]摘譯和解讀中的臨床參考。（2）均為單胎妊娠。（3）孕前無(wú)糖尿病。（4）均可正常交流。（5）知情同意本研究，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他妊娠期并發(fā)癥。（2）惡性腫瘤。（3）免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。（4）肝腎功能?chē)?yán)重異常。（5）合并其他慢性疾病。（6）精神障礙。（7）無(wú)法耐受本研究應(yīng)用藥物。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

孕32 周后給予胰島素治療：在孕32 周至分娩前給予胰島素注射液[三餐前給予門(mén)冬胰島素注射液[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20153001，規(guī)格：3 mL：300 U]、睡前給予精蛋白人胰島素注射液[諾和靈N 筆芯，甘李藥業(yè)股份有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20040069，規(guī)格：3 mL：300 U]治療。療程2 周。

1.2.2 試驗(yàn)組

孕32 周前給予胰島素治療：即在24 ～31 周開(kāi)始給予胰島素注射液治療。兩組用法用量一致：均在三餐前0.5 h 及睡前0.5 h，皮下注射胰島素注射液，初始劑量4 ～6 U/ 次，注射比例為4 ∶2 ∶3 ∶1，根據(jù)孕婦實(shí)際血糖水平調(diào)整用量。同時(shí)給予飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)。療程2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組治療前后的血糖指標(biāo)比較

分別在治療前及分娩前1 周對(duì)其血糖水平進(jìn)行檢測(cè)，檢查前一晚告知孕婦當(dāng)晚22:00 后禁水禁食，次日清晨空腹的狀態(tài)下，抽取其外周靜脈血2 mL，放置于真空抗凝管中，以全自動(dòng)糖化蛋白分析儀（東曹HLC-723 G11），采取高效液相離子交換色譜法進(jìn)行糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）檢測(cè)；以含有抗凝劑的真空采血管采取5 mL，進(jìn)行離心處理10 min，離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，取得上層血漿待檢，以全自動(dòng)生化分析儀（日立LABOSPECT 008）檢測(cè)血糖水平，包括空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）。嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)流程進(jìn)行操作。

1.3.2 胰島素指標(biāo)

抽取患者清晨空腹靜脈血，標(biāo)本3 mL，置于抗凝管內(nèi)，分離血清，以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)空腹?fàn)顟B(tài)下的胰島素，嚴(yán)格根據(jù)流程進(jìn)行操作。計(jì)算HOMA-IR（胰島素抵抗指數(shù)）＝（空腹血糖×空腹胰島素水平）/22.5）、HOMA-IS（胰島β 細(xì)胞功能指數(shù)）＝20×空腹胰島素/（空腹血糖-3.5）。

1.3.3 不良妊娠結(jié)局

包括妊娠期高血壓、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、巨大兒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后血糖水平改善程度比較

治療前，兩組血糖水平（空腹血糖及餐后2 h 血糖）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組血糖均得到改善，且試驗(yàn)組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h 血糖均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后的血糖水平改善程度比較 （±s）

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后的血糖水平改善程度比較 （±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值試驗(yàn)組（n ＝250） 7.65±1.33 4.69±1.22 25.932 ＜0.001 13.66±2.15 6.47±1.56 42.797 ＜0.001對(duì)照組（n ＝250） 7.59±1.39 5.34±1.37 18.228 ＜0.001 13.85±2.25 7.43±1.22 39.662 ＜0.001 t 值 0.493 5.602 - - 0.965 7.665 - -P 值 0.622 ＜0.001 - - 0.335 ＜0.001 - -組別 HbA1c（%）治療前 治療后 t 值 P 值試驗(yàn)組（n ＝250） 11.53±1.37 5.59±1.23 51.012 ＜0.001對(duì)照組（n ＝250） 11.56±1.47 6.49±1.45 38.824 ＜0.001 t 值 0.236 7.484 - -P 值 0.814 ＜0.001 - -

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后的胰島素功能指標(biāo)變化比較

治療前，兩組HOMA-IR、HOMA-IS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組HOMA-IR 顯著低于對(duì)照組，HOMA-IS 顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后胰島素功能指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

組別 HOMA-IR HOMA-IS治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值試驗(yàn)組（n ＝250） 4.56±0.53 2.57±0.41 46.957 ＜0.001 53.88±3.57 111.78±5.64 137.152 ＜0.001對(duì)照組（n ＝250） 4.49±0.45 3.63±0.26 26.164 ＜0.001 53.37±3.88 97.57±5.47 104.209 ＜0.001 t 值 1.592 34.522 - - 1.529 28.597 - -P 值 0.112 ＜0.001 - - 0.127 ＜0.001 - -

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率比較

試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率比較

3 討論

GDM 是指在妊娠期間首次發(fā)生的一種胰島素抵抗性相關(guān)的高血糖狀態(tài)，它通常在妊娠20 周以后出現(xiàn)，大多數(shù)在分娩后自行恢復(fù)，但婦女在妊娠期間和分娩后發(fā)展為2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。ORNOY 等[7]一項(xiàng)回顧性分析顯示，GDM 發(fā)病率為1.7%～15.7%，這一比例在不同國(guó)家和地區(qū)之間可能因人口特征、生活方式和遺傳因素等多種因素的影響而存在差異。研究表明，妊娠期糖尿病的患病率在過(guò)去幾十年中呈上升趨勢(shì)，這可能與全球肥胖率上升、生活方式變化和更廣泛的糖尿病篩查和診斷方法應(yīng)用有關(guān)[8]。此外，一些特定的人群，如有家族糖尿病史、高齡孕婦、體質(zhì)量超重或肥胖的孕婦以及某些種族和民族群體的孕婦，具有更高患病風(fēng)險(xiǎn)。該疾病對(duì)孕婦和胎兒的健康都帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括分娩并發(fā)癥、新生兒低血糖、巨大兒等。妊娠期糖尿病的發(fā)生是由于妊娠期間胰島素敏感性下降、胰島素分泌減少和胰島素抵抗增加等因素的相互作用。妊娠期間，孕激素水平升高，其中胎盤(pán)素、人絨毛膜促性腺激素、孕酮等激素會(huì)導(dǎo)致胰島素敏感性下降。此外，妊娠期間拮抗胰島素樣物質(zhì)增加也是GDM發(fā)生的重要原因[9-10]。然而，如果妊娠期不能代償這一生理變化，就會(huì)導(dǎo)致血糖升高，從而誘發(fā)GDM[11-12]。GDM 會(huì)對(duì)母兒產(chǎn)生多方面的危害，故及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要意義。

目前，由于口服降糖藥可以通過(guò)胎盤(pán)，尚缺乏應(yīng)用藥物對(duì)胎兒遠(yuǎn)期安全性的循證學(xué)依據(jù)，臨床實(shí)踐中并不推薦立即對(duì)孕婦進(jìn)行藥物治療。首選通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)來(lái)控制產(chǎn)婦的血糖水平。這種非藥物干預(yù)措施可以幫助改善胰島素敏感性，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和控制體質(zhì)量，從而有效地控制血糖。而對(duì)于飲食等控制欠佳、血糖水平較高患者，應(yīng)提供個(gè)體化藥物治療方案。至于何時(shí)開(kāi)始藥物治療，目前還存在一些爭(zhēng)議和不確定性。一些臨床指南和研究建議，在經(jīng)過(guò)2 ～4 周的飲食和運(yùn)動(dòng)治療后，如果產(chǎn)婦FPG、2 hPG或HbA1c等指標(biāo)未能達(dá)到預(yù)定的血糖控制目標(biāo)，或者出現(xiàn)胎兒發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)該考慮開(kāi)始藥物治療。常用的藥物治療包括胰島素注射和口服降糖藥物。然而，臨床上每位孕婦的實(shí)際情況均存在一定的差異，包括胰島素抵抗程度、胎兒健康狀況和其他個(gè)體差異等。因此，何時(shí)開(kāi)始藥物治療應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并由醫(yī)生根據(jù)其專(zhuān)業(yè)判斷做出決策。在進(jìn)行藥物治療時(shí)，需權(quán)衡藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)與收益，確保藥物的選擇和劑量安全性，并與孕婦充分溝通和共同決策。孕婦在藥物治療期間應(yīng)接受定期的血糖監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)，以保障母嬰的安全和健康[13]。

本文以不同孕周進(jìn)行分組，對(duì)照組孕32 周后給予胰島素治療，試驗(yàn)組在孕32 周前給予胰島素治療，結(jié)果顯示，治療前，兩組血糖水平（FPG、2 hPG）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療后血糖均得到改善，且試驗(yàn)組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2 h 血糖均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；由此可知，早期給予胰島素治療在改善血糖水平方面具有優(yōu)勢(shì)。試驗(yàn)組在孕32 周前開(kāi)始胰島素治療，通過(guò)控制血糖水平，達(dá)到了較好的效果。HbA1c 和FPG、2 hPG的降低顯示了早期干預(yù)的益處。原因是胰島素β 細(xì)胞分泌胰島素，短中效胰島素可以促進(jìn)胰島素分泌，同時(shí)修復(fù)胰島素細(xì)胞，從而降低患者的血糖水平。其中，胰島素是由胰島β 細(xì)胞分泌的關(guān)鍵激素，其作用是降低血糖水平。試驗(yàn)組在孕32 周前給予胰島素治療，可能通過(guò)外源性胰島素的補(bǔ)充，增加胰島素在體內(nèi)的含量，從而提高對(duì)血糖的調(diào)節(jié)能力。另有結(jié)果顯示，試驗(yàn)組HOMA-IR 顯著低于對(duì)照組，HOMA-IS 顯著高于對(duì)照組，由此可知，孕32 周之前給予胰島素治療GDM，可有效改善胰島功能。研究表明，短中效胰島素治療對(duì)胰島細(xì)胞具有保護(hù)作用，有助于改善胰島細(xì)胞分泌功能，促進(jìn)胰島素分泌，進(jìn)一步降低血糖水平[14]。

而在不良妊娠結(jié)局方面，試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可知，早期給予胰島素治療可以更早地控制血糖水平，有效避免血糖升高對(duì)胎兒和孕婦的不良影響。究其原因，首先，在孕32 周前開(kāi)始胰島素治療，可以有效減少胰島素抵抗的發(fā)生，有助于預(yù)防并降低孕婦患妊娠期高血壓和產(chǎn)后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其次，通過(guò)早期提供外源性胰島素，彌補(bǔ)胰島素分泌不足，促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，降低血糖水平，改善母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境及妊娠中晚期發(fā)生的糖尿病酮癥酸中毒，降低巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。最后，早期胰島素治療可以給予足夠的時(shí)間來(lái)穩(wěn)定和改善血糖水平。相比之下，孕32 周后才開(kāi)始胰島素治療，可能需要更多的時(shí)間和胰島素劑量來(lái)達(dá)到理想的血糖控制效果。因此，早期給予胰島素治療的優(yōu)勢(shì)可能部分歸因于治療時(shí)間的差異[15-16]。

不過(guò)由于樣本量有限，還需考慮其他因素如胰島素劑量、治療持續(xù)時(shí)間以及不同個(gè)體的反應(yīng)等對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，今后需更多的研究和臨床實(shí)踐進(jìn)行深入探討，以充分評(píng)估不同孕周給予胰島素治療的效果差異。同時(shí)，當(dāng)前妊娠期糖尿病的上升趨勢(shì)以及其對(duì)孕婦健康的影響需要引起重視。通過(guò)早期篩查和診斷、合理的血糖控制、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等綜合干預(yù)措施，可以降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率，并減少相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這也強(qiáng)調(diào)了妊娠期婦女的健康管理和維護(hù)在整個(gè)孕期中的重要性。

綜上所述，孕32 周之前給予胰島素治療GDM，效果肯定，更好地控制血糖水平，可明顯改善其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。