不同方法評價醫療機構清潔消毒效果的成本效益研究

黃蕾 黃輝萍

醫院環境物體表面清潔消毒與醫務人員手衛生是防止醫院感染發生的標準預防八項具體措施中的重要內容[1]。如何快速、有效評價環境物表及工作人員手衛生清潔消毒效果，是現今醫院感染管理亟須解決的問題所在。傳統的監測方法是以微生物培養法作為“金標準”，但該方法不僅出結果慢，且成本也高。在日漸增長的醫療需求下，快捷化、低成本的紫外熒光標記法環境監測包正迅速成為醫院感染控制人員收集本醫療機構環境清潔消毒質量數據和直觀檢測醫務人員手衛生執行情況的重要工具。本研究擬通過比較分析現行環境物體表面及手衛生清潔消毒效果評估方案的可測量成本，從紫外熒光標記法與微生物培養法二者中挑選出較為高效快捷的一種策略，幫助院感管理者在對醫療機構接觸高頻物表及工作人員手表面清潔消毒進行效果監測時做出更具科學性與經濟適用性的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 紫外熒光標記法材料準備

使用紫外-熒光標記法對于醫療機構環境物體表面及工作人員手衛生清潔消毒情況進行監測，設備包括紫外線熒光手電筒、環境衛生監測顯色筆、手衛生檢測顯色乳等。

1.1.2 微生物法材料準備

（1）檢驗與培養設備：滅菌試管、試管刷、刻度吸管、恒溫培養箱、復合洗脫液套裝。（2）測量設備：自動菌落計數器。

1.2 研究對象

本研究對2022 年3 月某三甲綜合醫院高頻接觸物體表面（如照明開關、診室電腦鍵盤、靜脈輸液軌道等）與抽查時間段內當值工作人員手表面進行清潔消毒效果評價。

1.3 方法

本研究同一采樣點位分別使用微生物法與紫外熒光標記2 種方法，評價物體表面及醫務人員手衛生清潔消毒效果，每組樣本數量分別為1 200 份及150 份。

1.3.1 微生物法

依照《GB 15982—2012 醫院消毒衛生標準》[2]要求，進行物表采樣及檢驗。物體表面菌落總數衛生標準為物體表面平均菌落數要求為≤10.0 CFU/cm2。符合要求為合格，反之亦然。

1.3.2 紫外熒光標記法

依照《WS/T 512—2016 醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》[3]要求，在保潔人員實施清潔工作前預先標記，清潔后借助紫外線燈檢查熒光標記是否被有效清除，計算有效的熒光標記清除率。標記清除為合格，反之亦然。

1.4 質量控制

1.4.1 評價過程的質量控制

消毒效果評價組由院感科感控專員、醫護人員、檢驗技師組成。每組實行環境物表與工作人員手表面采樣（觀察）的院感科員內須有1 名具有3 年以上院感環境督查工作經驗的人員帶隊，確保采樣過程無漏采、樣本具有代表性。

1.4.2 采樣（監測）過程的質量控制

為避免不同時段環境中致病菌增殖情況的不同影響最終清潔消毒效果評價，本次實驗采用同時段內進行采樣（監測）。

1.5 觀察指標

1.5.1 環境物體表面清潔消毒效果

見1.3.1 和1.3.2。

1.5.2 經濟學評價方法及標準

從經濟成本、時間成本及成本-效果比等方面進行兩種方法對醫療機構清潔消毒效果成本效益分析。

（1）經濟成本。單位人工成本：單次檢驗中每一人每小時的人工成本；單位耗材成本：使用微生物法和紫外熒光套裝時，單次抽查所產生的耗材成本；微生物法單人單輪倉儲成本：包括冷庫/冰箱折舊費及冷藏保存時間內設備所耗電費；單次總成本（元）＝單位人工成本（元）+單位耗材成本（元）+單位樣品倉儲成本（元）。

（2）時間成本：單人單輪采樣檢驗粗時間損耗平均理論值。

（3）成本-效果比（C/E），指某一方法所產生的單次總成本與合格檢出數之比。

（4）增量成本與效果比（ICER）＝（方法1 單位總成本-方法2 單位總成本）/（方法1 合格樣本數-方法2 合格樣本數）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據。對于使用不同檢測方法進行監測的同一批觀測對象（高頻接觸物體表面及工作 人員手表面）所得到的兩組樣本數據加以整理為配對四格表，計算兩種方法監測結果的一致性，并應用配對χ2檢驗分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 環境物體表面清潔消毒情況

2.1.1 環境物體表面清潔消毒基本情況

清潔消毒前微生物法合格率為73.83%（886/1 200），清潔消毒后微生物法與熒光標記法合格率分別為94.08%（1 129/1 200）、90.41%（1 085/1 200），清潔后標記區域的菌落計數合格率有明顯改善，見表1。

表1 物體表面清潔消毒基本情況[份（%）]

2.1.2 環境物體表面清潔消毒效果評價

真實性指標：敏感度為97.18%，特異度為95.93%，約登指數＝0.931；可靠性指標：符合率為96.00%，Kappa ＝0.722；預測概率指標：陽性預測＝60.00%（69/115），陰性預測＝99.82%（1 083/1 085）。配對χ2檢驗，結果顯示兩種方法得到的監測合計，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種方法物體表面清潔消毒評價結果（份）

2.2 醫務人員手衛生情況

2.2.1 醫療機構工作人員手衛生基本情況

微生物法合格率為93.33%（140/150），熒光標記法合格率為91.33%（137/150），見表3。

表3 醫療機構工作人員執行手表面清潔效果檢測情況值[份（%）]

2.2.2 醫療機構工作人員手衛生紫外熒光標記法的監測效能

真實性指標：敏感度為60.00%，特異度為95.00%，約登指數＝0.55 ；可靠性指標：符合率92.67%，Kappa 值0.765 ；預測概率指標：陽性預測值為46.15%，陰性預測值為97.08%。配對χ2檢驗可見，微生物法與熒光標記法合格率差異有統計學意義（P＜0.05）；Kappa ＝0.765，即兩種方法的檢驗結果有較高的一致性，見表4。

表4 兩種方法手衛生清潔消毒評價結果（份）

2.3 衛生經濟學評價

2.3.1 人工成本測算

以三甲醫院某科室平均薪資8 800 元/月及工作日需8 h在崗，C 人力＝8 800/[（31-8）×8]＝47.83（元）。

2.3.2 耗材成本測算

本次研究中兩種監測方法所使用的材料種類與單價差異較大，因此需要分開核算。同時，在推算過程中應當結合實際考慮單次用量水平，最終獲得單次材料成本，見表5。

表5 環境衛生及手表面采樣材料單輪經濟成本表

據表5 信息，以環境物體表面為例，可計算復合洗脫液與熒光標記套裝單次抽查顯性耗材價格，樣本容量為1 200 時分3 人采集，單輪400 份，則微生物法與熒光標記法單次抽查顯性耗材成本如下：

2.3.3 單次采樣工作時間測算

對每份樣本進行耗時測算，微生物法單輪時間損耗為51 h 2 min 40 s，熒光標記法耗時為3 h 2 min 40 s，見表6、表7。

表7 熒光標記法單輪抽查時間損耗統計

依照工程計時估價原則，當單人單輪采集樣本容量為400 份時，對于環境監測的時間損耗計算過程如下。

（1）微生物法與紫外熒光標記法單人單輪采樣檢驗粗時間損耗平均理論值估計

（2）微生物法單人單輪倉儲成本平均理論值測算

使用微生物法時，若由于樣本數較大未能在當日內完成檢驗，需將所采樣本送往冷庫或冰箱儲存，因此倉儲成本包括冷庫/ 冰箱折舊費及冷藏保存時間內設備所耗電費。當前，國家目錄電價規定對醫療機構執行工商業電價：低于240 度/ 月， 0.69 元/ 度；240 ～400 度 / 月，每度 0.84 元/ 度 ；高于 400 度 / 月，每度 1.09 元/ 度。菌落計數樣本存儲時間為8 ～12 h。恒溫冷藏冰箱單體耗電區間在0.5 ～0.8 ℃/d，依此可計算使用微生物培養法時冷藏樣品的成本為C倉儲＝30+1.09×0.4 ＝30.44（元）。

（3）微生物法與熒光標記法單次應用總成本平均理論值測算

假定年內醫院職工薪資未有大規模浮動，即人工成本保持穩定水平。微生物法與熒光標記法單次應用如下：

（4）兩種方法檢測高頻接觸物體表面的成本效果分析指標

以高頻物表為主體，由本次實驗得到熒光標記法陽性檢出數為1 085 份，微生物培養法得到的合格檢出數為1 129 份，則可計算熒光標記法與微生物培養法的成本- 效果比：

同時，對于兩者之差還可進一步計算增量成本與效果比（ICER）：

3 討論

3.1 紫外熒光標記法的應用優勢

本次研究中的隨機實驗部分表明熒光標記法與微生物培養法在實踐中的檢驗效果具有較高的一致性，且該一致性的產生并非偶然。早在2008 年CARLING 等[4]就美國36 所急診醫院的終末清潔消毒質量進行綜合評估時便使用了結構化熒光標記法。研究指出，在大多數醫院無需大量增加財政投入，使用像紫外熒光標記法這類包容物簡單、相對客觀的地面定位方法以及強化對環境服務人員的重復績效反饋和行政干預，可以在消毒清潔方面取得顯著改善。本次研究與張艷青等[5-6]的研究結果相吻合。面對變化中的院內感染控制形勢，有效結合當前國內醫療環境和篩查控制標準的物表監測方法更有利于適應當代需求[7]。然而，受限于紫外熒光標記法的評價指標的定性特征，在推廣其作為常用清潔消毒效果監測工具或完全取代微生物培養法的金標準地位依然面臨著許多挑戰[8]。

3.2 紫外熒光標記法的推行有利于構筑輕量化環境監測傳統

采用紫外熒光標記法較傳統微生物培養法（或稱菌落總數測定法）具備低時耗、低耗材負擔的優勢。原因在于廣泛推行紫外熒光標記法能夠節省進行微生物采樣時的樣品清點、運送以及后續菌落培養與樣本觀察的時間。本研究通過工序流程梳理，明確微生物法與熒光標記法的單輪檢測時間損耗與其相應的任務節點工作內容。兩者相比，單輪熒光標記法按照規定執行標準化流程的時間是6.52 h，微生物培養法的單輪標準化流程評價時間則在68.77 h，總時耗差距達62.25 h。這意味著采取熒光標記法作為主要監測手段替代微生物監測時能夠節約原流程86.74%的時間成本，而且能夠將大范圍抽查的時間跨度控制在24 h內完成，從而降低其他環境因素對終末清潔效果質量評估的干擾程度。在日漸增長的龐大醫療需求下，巨量的待篩檢環境樣本所產生的微生物計數和培養時耗是目前技術水平難以忽略的[9]，利用紫外熒光標記法完成即時環境清潔效果篩檢替代微生物培養法能夠幫助減輕院感專員響應應急普查的檢測工作壓力。

3.3 全面鋪開以熒光標記法為主的定性環境監測評估模式能夠有效降低經濟成本

除時耗相對較低以外，低經濟成本、一致性經過實踐檢驗與金標準相吻合的特點也讓熒光標記法具有良好的成本效果反饋評價[10-11]。面對人類與病毒及MDROS 長期共存的現狀，進行經濟效益較高的環境篩查方法變革以防止院內感染風險擴大或職工工作壓力上升的需求長期存在，使得熒光標記法成為除了微生物培養法以外的一種可行性較高的備擇策略。本研究表明，熒光標記法與微生物培養法的成本效果比之差高達27.41，增量成本效果比為703.76。在環境監測環節所節省的成本將轉化為節余資金，為單位管理者所調配到清潔設施升級與質量改進培訓等項目中，有利于醫療機構發展與建設可持續清潔消毒效果質量改進循環，從而在社會層面形成更為可觀的規模效益，并進一步提升該系統在公共衛生層面所激發的健康效用增量[4，12-15]。

綜上所述，在醫療機構使用熒光標記法替代微生物培養法具有可行性，且相對于傳統的金標準更能有效節約評估環境清潔消毒效果的經濟與時間成本。