后腹腔鏡下腎部分切除術和根治性腎切除術治療腎腫瘤的效果比較

蘇 偉,朱鳴陽

作為常見的惡性程度較高的泌尿生殖系統腫瘤,腎細胞癌具有較高的發病率和死亡率。有資料統計顯示,近年來最高發年齡段為60～75歲[1]。臨床上早期常采用傳統開放性腎癌根治性切除術,隨著醫療技術水平的提高,微創手術被廣泛使用,經典術式為后腹腔鏡下根治性腎切除術,然而cT1～T2期均為局灶性病變,有觀點認為,采用能保留更多腎單位的后腹腔鏡下腎部分切除術效果可能更好,尤其老年患者可能獲益更大,但目前少見相關報道[2]。本研究比較后腹腔鏡下根治性腎切除術和腎部分切除術的圍手術期和腎功能指標,以期為臨床應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2019-01至2022-04收治的腎腫瘤患者118例,其中男78例,女40例,平均年齡(73.03±7.46)歲。根據患者意愿分為對照組(62例)和觀察組(56例)。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)單側腎臟發生腫瘤,臨床分期為cT1～T2期;(3)對側腎功能正常,相關指標檢測結果良好;(4)臨床病例資料完整;(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)腹腔手術史;(2)凝血功能障礙;(3)術前腎功能異常;(4)合并重要器官發生器質性病變;(5)孤立腎。

1.2 手術方法 所有患者均采取氣管插管和全身麻醉后,取健側臥位并將腰部抬高,常規消毒、鋪巾,于患側第12肋骨邊緣下方骶棘肌外側做橫切口,置入擴張氣囊后注入500 ml氣體,置入Trocar管和腹腔鏡,連接氣腹機并注入CO2,使氣壓維持在13 mmHg。對照組行后腹腔鏡下根治性腎切除術,將腎臟周圍筋膜的背側面進行分離,超聲刀輔助鈍性分離腎臟后方至腎門部分,在腎周脂肪囊內側將腎動脈、腎靜脈及輸尿管游離,用Home-lock夾閉并離斷。觀察組行后腹腔鏡下腎部分切除術,將腎臟周圍筋膜的背側面進行分離,使腎臟在腎周脂肪囊內游離出,并使腎蒂血管充分暴露,將腎動脈用“哈巴狗”血管夾暫時阻斷,沿假性包膜將腫瘤完整切除,用自封線將腎臟創面縫閉后,松開“哈巴狗”血管夾。兩組切除組織均送病理檢查,仔細確認無活動性出血發生時,手術創面以止血棉紗覆蓋,留置引流管,將切口逐層縫合,無菌敷料包扎固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 R.E.N.A.L.評分 R:腫瘤最大直徑(cm),≤4(1分),>4但<7(2分),≥7(3分)。E:外生/內生比例,≥50%(1分),<50%(2分),完全內生(3分)。N:距離集合系統或腎竇的距離(mm),≥7(1分),>4但<7(2分),≤4(3分)。A:位于腹側或背側,僅為定性指標,a為復腹側,p為背側,x兩者均不是。L:與上下極線及中線的位置關系,完全位于上下極線之外(1分),跨越極線但腫塊50%未超過極線(2分),超過50%的腫塊跨過極線或腫塊跨過極線和中線或腫塊在腫塊和極線之間(3分)。

1.3.2 手術指標 比較兩組患者的圍手術期輸血率、手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間、總引流量、腸功能恢復時間、住院時間等。

1.3.3 炎癥因子指標 于術前和術后24 h,患者禁食8 h以上抽取空腹肘靜脈血5 ml,經酶聯免疫吸附法測定血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)水平。

1.3.4 細胞免疫指標 于術前和術后24 h,患者禁食8 h以上抽取空腹肘靜脈血5 ml,采用EPICS-XL型流式細胞儀(美國Beckman-Coulter公司)、相應抗體和試劑,檢測血清中CD3+T淋巴細胞、CD4+輔助性T淋巴細胞,以及CD8+抑制性T淋巴細胞水平,并計算CD4+/CD8+比值。

1.3.5 腎功能指標 于術前,術后24 h、1個月、6個月及12個月,患者禁食8 h以上后的次日清晨抽取空腹肘靜脈血5 ml,采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法測定血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血肌酐(serum creatinine, SCR),經改良MDRD公式計算腎小球濾過率(glomeruar filtration rate,eGFR)。隨訪BUN、SCR、eGFR建立隨機行走模型,比較兩組患者BUN、SCR、eGFR術后綜合改善率情況。

1.3.6 術后并發癥和預后情況 比較兩組患者術后并發癥的發生情況以及隨訪12～36個月患者的預后情況。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、體質量指數、患側及腫瘤位置差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。觀察組腫瘤直徑小,R.E.N.A.L.評分低,與對照組相比,差異均有統計學意義(P<0.05,表1)。

2.2 手術指標 兩組輸血率、術中出血量、引流管留置時間、總引流量、腸功能恢復時間及住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組的手術時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

2.3 炎癥因子指標 術前和術后24 h,兩組TNF-α和IL-6水平差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后24 h的TNF-α和IL-6水平均較術前升高,差異均有統計學意義(P<0.05,表3)。

表1 兩組腎腫瘤患者一般資料比較

表2 兩組腎腫瘤患者手術指標比較

表3 兩組腎腫瘤患者炎癥因子指標比較

2.4 細胞免疫指標 術前和術后24 h,兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均降低,CD8+水平升高,差異均有統計學意義(P<0.05,表4)。

2.5 腎功能指標 術前,兩組BUN、SCR水平和eGFR差異均無統計學意義(P>0.05)。術后,觀察組BUN、SCR水平降低,eGFR升高,與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后BUN、SCR水平升高,eGFR降低,與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05,表5)。末次隨訪時觀察組eGFR降低百分比(10.24%)低于對照組(33.81%)。

表4 兩組腎腫瘤患者細胞免疫指標比較

表5 兩組腎腫瘤患者腎功能指標比較

2.6 隨機行走模型評價 觀察組BUN、SCR、eGFR分別有210、184、172次綜合評價記錄,對照組分別有204、182、164次;觀察組的改善系數為0.1476、0.1359、0.2063,對照組分別為0.1422、0.0989、0.1974。其臨床意義在于,觀察組患者每正向行走一步,觀察組綜合改善率為14.76%、13.59%、20.63%,對照組分別為14.22%、9.89%、19.74%(圖1)。

圖1 兩組腎腫瘤患者隨機行走模型評價

2.7 術后并發癥和預后情況 118例均順利完成手術,未出現圍手術期死亡病例,對照組和觀察組各有2例和1例出現皮下氣腫,未采取特殊處理,出院前均自行消退。隨訪12～36個月,平均(21.53±10.95)個月,對照組和觀察組各有2例分別于術后5個月和6個月出現雙肺轉移,口服索拉非尼治療后,目前帶瘤生存。對照組5例(8.06%)于術后1～3年發生心血管事件,4例(6.45%)于術后第2年因腎癌復發轉移死亡;觀察組1例(1.79%)于術后第3年發生心血管事件和因腎癌復發轉移死亡,發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。其余患者術后恢復較好,未發生遠期并發癥。

3 討 論

目前,國際上普遍將65歲作為老齡人口分界線,腫瘤被認為是與年齡相關的慢性疾病,約有60%的腫瘤發生于≥65歲的人群中[3]。作為唯一有可能將惡性腎臟局灶性腫瘤完全治愈的方法,根治性腎切除術是近幾十年來治療腎癌的“金標準”[4]。然而隨著外科技術的發展和對術后腎功能要求的提高,保留腎單位的部分切除術被廣泛應用于單側局灶性腎腫瘤的治療中,且已被作為治療T1期腎腫瘤的標準方案,此外在技術能滿足要求的情況下T2期腎腫瘤患者也可接受腎部分切除術。T1期和T2期的最大區別在于腫瘤直徑的差異,有報道指出,腫瘤直徑越小,R.E.N.A.L.評分越低,臨床醫師更傾向于腎部分切除術[5]。本研究發現,實施后腹腔鏡下腎部分切除術的觀察組腫瘤直徑和R.E.N.A.L.評分更低,與手術術式的選擇具有一致性。高錫強[6]研究認為,老年患者接受腎部分切除術圍手術期的風險高于根治性腎切除術,這與本研究結果存在一定差異,分析原因可能與手術醫師的熟練程度和術中的具體情況不同有關。楊前進等[7]發現,后腹腔鏡下腎部分切除術和根治性腎切除術在圍手術期的風險相當,與本研究結果更相符。

TNF-α和IL-6是公認的用于反映炎癥反應的兩個重要指標,TNF-α是機體遭受損傷時最先發生變化的炎癥因子之一,不但對組織具有直接損傷作用,還能激活IL-6等其他炎癥因子而引起級聯反應[8]。CD3+為外周血中成熟的T淋巴細胞;CD4+輔助性T淋巴細胞對免疫細胞的增殖分化具有促進作用,還能對免疫細胞間的相互作用進行協調;CD8+抑制性T淋巴細胞則對免疫應答的活化期進行抑制;CD4+/CD8+比值低則說明細胞免疫處于抑制狀態[9]。以往研究表明,手術或創傷可使血液中T 淋巴細胞總數減少及其亞群比例失調,從而影響其免疫功能[10]。本研究分別采取根治性腎切除術和腎部分切除術,在將器官或組織游離及切除過程中均造成一定程度的牽拉和創傷,但均為腹腔鏡手術,因此兩組術后24 h的TNF-α、IL-6及CD8+水平升高,CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平降低,但兩組間差異無統計學意義。說明腹腔鏡下兩種術式對機體圍手術期的炎癥反應和免疫功能影響相當。然而目前少見關于后腹腔鏡下腎部分切除術和根治性腎切除術對機體炎癥反應和免疫功能影響的報道,有待今后進一步驗證。

有研究顯示,后腹腔鏡下根治性腎切除術因切除范圍較大從而使殘留腎出現高濾過、高壓力及高血流灌注等情況,對腎功能造成損傷,甚至可導致腎衰竭及心血管事件的發生[11]。Danilovic等[12]發現,接受腎部分切除術的患者eGFR下降值明顯降低。董毅等[13]發現,腎部分切除術患者的eGFR在各隨訪節點均明顯升高,末次隨訪時與基線水平比較的eGFR降低百分比明顯降低。本研究結果與上述研究結果相符。此外,腎部分切除術患者術后BUN、SCR水平顯著降低,以上結果均提示腎部分切除術能實現最大限度的保留正常腎單位,進而更好地保護腎功能,使老年患者受益更大。早期研究證實,腎功能不全是導致心血管事件以及死亡的風險因素,因此保留≥65歲的cT1～T2期腎腫瘤患者的腎功能既可盡量避免透析、降低慢性腎功能不全,還能減少心血管事件和死亡的發生[14]。Kim等[15]平均隨訪T1期腎細胞癌老年患者4年,接受腎部分切除術患者心血管事件發生率和病死率均低于根治性腎切除術。本研究隨訪至術后1～3年,兩組患者心血管事件和病死率與上述報道相符。

綜上,相比后腹腔鏡下根治性腎切除術,后腹腔鏡下腎部分切除術治療≥65歲的cT1～T2期腎腫瘤患者未增加圍手術期風險,并通過保留更多腎功能而改善患者預后。臨床上應根據R.E.N.A.L.評分、對側腎功能、患者的主觀要求和意愿等謹慎選擇手術方案并實施。