淺議DIP付費(fèi)下公立醫(yī)院成本管控

朱鳳仙

駐馬店市中心醫(yī)院

引言

新一輪醫(yī)改的一系列意見和舉措，極大改善了人民群眾“看病難、看病貴”問題，價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保總額預(yù)付以及DIP 付費(fèi)管理使得診療行為向著“規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化”不斷轉(zhuǎn)變。然而，從公立醫(yī)院運(yùn)營角度來看，收入“天花板”是必然趨勢(shì)，因此，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理的重心逐步轉(zhuǎn)為向成本精細(xì)化管理“要效益”。如果公立醫(yī)院成本管控實(shí)施效果不好，極大可能會(huì)出現(xiàn)虧損，但是醫(yī)保基金不再提供額外補(bǔ)償，公立醫(yī)院的運(yùn)營與發(fā)展很可能會(huì)受到制約，同時(shí)面臨極大的挑戰(zhàn)和威脅。公立醫(yī)院要獲得高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，一定要不斷加強(qiáng)成本管控。

一、公立醫(yī)院實(shí)施DIP 付費(fèi)的背景

我國公立醫(yī)院經(jīng)歷了去杠桿化、藥品和耗材零加成以及分級(jí)診療等醫(yī)改政策洗禮后，相繼出現(xiàn)收不抵支、零結(jié)余或負(fù)結(jié)余等現(xiàn)象。隨著基于大數(shù)據(jù)的病種（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）分值打包付費(fèi)變革從試點(diǎn)到全面鋪開，必將對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營與發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，促使公立醫(yī)院逐步走上精細(xì)化運(yùn)營管理道路，逐步實(shí)施成本管控。

二、DIP 付費(fèi)的概述

所謂（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），即“診斷干預(yù)打包”分組，是一種在大數(shù)據(jù)的時(shí)代背景下，運(yùn)用國家機(jī)器的數(shù)據(jù)采集、運(yùn)算優(yōu)勢(shì)，通過海量病案數(shù)據(jù)對(duì)比分析，挖掘出“診斷+治療操作”有共性特征的病例，并進(jìn)行相關(guān)分組分類。

每種診斷和治療操作組合的標(biāo)準(zhǔn)化定位是在某個(gè)區(qū)域的全體樣本病例數(shù)據(jù)中形成的，疾病診斷的嚴(yán)重程度、醫(yī)療資源的消耗情況、手術(shù)操作的難易程度、具體治療的復(fù)雜程度，再考慮基礎(chǔ)病、伴隨病、并發(fā)癥、年齡和體質(zhì)等因素對(duì)付費(fèi)進(jìn)行校正得以合理客觀的評(píng)判，所以可以恰如其分地應(yīng)用于醫(yī)院成本管理和醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算中去。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以依據(jù)DIP 病種組的得分和得分點(diǎn)值制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每個(gè)病例的標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再向以往一樣，根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來結(jié)算。

在DIP 的初步應(yīng)用設(shè)想和試點(diǎn)中，其應(yīng)用范圍還是同之前的DRG 類似，只針對(duì)常規(guī)的住院病例的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，特殊的、住院時(shí)間長短不可控的病例不能納入其應(yīng)用范圍。

三、公立醫(yī)院DIP 付費(fèi)下成本管控的意義

（一）有利于實(shí)現(xiàn)基于激勵(lì)和約束的業(yè)財(cái)融合目標(biāo)

通過運(yùn)用基于DIP 下的病種成本核算模型，對(duì)醫(yī)院病種成本進(jìn)行科學(xué)有效的核算，從而改善醫(yī)院成本控制工作，強(qiáng)化醫(yī)院經(jīng)營管理鏈條中最薄弱的環(huán)節(jié)，打破醫(yī)院在新醫(yī)療改革的環(huán)境下進(jìn)一步發(fā)展的“瓶頸”。通過對(duì)病種成本信息的多角度分析，合理地設(shè)計(jì)各項(xiàng)醫(yī)療資源在各業(yè)務(wù)科室之間的分配標(biāo)準(zhǔn)，從而有理有據(jù)地進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療資源的優(yōu)化配置工作，協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)科室共同有序健康發(fā)展；建立從病種各項(xiàng)作業(yè)成本出發(fā)的醫(yī)務(wù)人員績效考核制度，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員樹立成本控制觀念，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)行為，提高醫(yī)療收入并降低成本，減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。最終實(shí)現(xiàn)“成本核算推動(dòng)成本控制，成本控制提升醫(yī)療質(zhì)量”這一業(yè)財(cái)融合的過程。

（二）有利于優(yōu)化績效考核，激勵(lì)員工成本控制觀念

基于DIP 的病種成本的核算，可以使得對(duì)科室或醫(yī)生組的績效考核能夠下鉆到作業(yè)這一層級(jí)，可以將各項(xiàng)資源的耗費(fèi)落實(shí)到作業(yè)上，根據(jù)基于作業(yè)的分項(xiàng)點(diǎn)數(shù)法下各病種的成本信息，可以對(duì)構(gòu)成每個(gè)病種的作業(yè)的資源消耗進(jìn)行分析，使得操作各作業(yè)的醫(yī)務(wù)人員了解成本構(gòu)成，使其在實(shí)施作業(yè)時(shí)能夠有控制成本的意識(shí)。而利用績效考核，設(shè)定以作業(yè)為對(duì)象的績效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以案例病種為例，可以通過設(shè)置各虧損作業(yè)的收入、成本指標(biāo)，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員設(shè)法通過作業(yè)效率的提升，來達(dá)到增加平均作業(yè)收入，降低實(shí)施具體作業(yè)中不必須的資源耗費(fèi)的目標(biāo)，從而提高了作業(yè)收益，達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)，為自己和醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)利益的雙贏。

（三）有利于加強(qiáng)成本的管控和避免過度醫(yī)療

DIP 支付方式下，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、治療效果的基礎(chǔ)上，鞭策臨床醫(yī)務(wù)人員降低治療費(fèi)用，進(jìn)行合理治療，合理檢查，合理、合規(guī)使用各種耗材，合理用藥等，盡量避免出現(xiàn)資源浪費(fèi)和過度診療。成本管控可以有效督促各個(gè)臨床科室不斷加強(qiáng)成本控制，時(shí)時(shí)優(yōu)化采購、保管、使用與報(bào)廢流程。培養(yǎng)全院全員職工的節(jié)約意識(shí)，成本意識(shí)，憂患意識(shí)，成本管控是大勢(shì)所趨，只有這樣醫(yī)院才有可能能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量地長遠(yuǎn)發(fā)展，才能在激烈的內(nèi)外部競(jìng)爭(zhēng)中穩(wěn)妥地生存下來并實(shí)現(xiàn)發(fā)展。

四、公立醫(yī)院DIP 付費(fèi)下成本管控存在的難點(diǎn)

（一）醫(yī)院整體成本控制觀念淡薄

絕大部分員工成本意識(shí)薄弱控制，特別是臨床醫(yī)生和護(hù)士，對(duì)使用醫(yī)院提供的各種醫(yī)用資源沒有控制意識(shí)。長久以來，醫(yī)院都習(xí)慣了以增加收入為重點(diǎn)的規(guī)模擴(kuò)張型的發(fā)展方式，使得各醫(yī)療科室普遍大收大支，物質(zhì)醫(yī)療資源浪費(fèi)情況嚴(yán)重。在目前醫(yī)院的績效制度下，臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員的績效與科室成本的相關(guān)性不大，使得員工們認(rèn)為成本管理只是財(cái)務(wù)的數(shù)字游戲，不與自身利益密切相關(guān)。這使得Z 醫(yī)院降低和控制成本的措施無法有效的推行下去。

（二）醫(yī)院成本管控的信息化建設(shè)相對(duì)比較滯后

醫(yī)院信息化建設(shè)滯后于醫(yī)保政策的變更和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的需要。數(shù)據(jù)互聯(lián)互通障礙和“信息孤島”現(xiàn)象一直是公立醫(yī)院提質(zhì)增效降費(fèi)的難點(diǎn)所在。DIP 是對(duì)病種的分值打包付費(fèi)，病種內(nèi)涵包括疾病的診斷、操作、手術(shù)，使用的藥品、耗材及醫(yī)療項(xiàng)目組合等對(duì)病案首頁的填報(bào)質(zhì)量、HIS 聯(lián)動(dòng)性、物流系統(tǒng)、成本核算等均提出了新的挑戰(zhàn)和需求，對(duì)數(shù)據(jù)的高效反饋和互聯(lián)互通構(gòu)成威脅和壓力。建立統(tǒng)一、完善、科學(xué)化且標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院成本管控系統(tǒng)，確保成本數(shù)據(jù)的可靠性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性及可追溯性，但在現(xiàn)實(shí)中，不僅對(duì)成本數(shù)據(jù)的直接抓取相當(dāng)困難，各系統(tǒng)間科室名稱和科室編碼不一致，導(dǎo)致各系統(tǒng)之間的成本數(shù)據(jù)不匹配，數(shù)據(jù)間存在較大的誤差，影響成本核算的效率、效果和質(zhì)量。

（三）醫(yī)院成本核算與成本管理脫節(jié)

這么多年以來，Z 醫(yī)院雖然有著完善、成熟的科室成本核算體系,但整個(gè)成本管理工作更多的停留在數(shù)據(jù)層面，核算出來的數(shù)據(jù)并沒有對(duì)成本控制起到實(shí)際作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)總期待著是財(cái)務(wù)能控制成本，但在實(shí)際工作中，財(cái)務(wù)能做的工作相當(dāng)有限，而能對(duì)各業(yè)務(wù)流程中成本進(jìn)行有效管控的各相關(guān)部門并沒有起到有效作用，只不過是對(duì)科室成本進(jìn)行了計(jì)算而已。

（四）醫(yī)院業(yè)財(cái)融合不到位

醫(yī)院財(cái)務(wù)人員工作思維過于傳統(tǒng)，日常工作核心還是只光顧著底層的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)稽核業(yè)務(wù)上，過度重視對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的督促職能，財(cái)務(wù)部門在與臨床業(yè)務(wù)開展科室溝通中，還是只注重記賬情況、核算數(shù)據(jù)、分析報(bào)表，缺乏對(duì)業(yè)務(wù)科室的服務(wù)意識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作流程不夠了解，忽視各業(yè)務(wù)科室的醫(yī)療活動(dòng)中的存在根本問題和管理需要，這種工作思維限制了財(cái)務(wù)部門對(duì)醫(yī)院發(fā)展的進(jìn)一步貢獻(xiàn)，使得財(cái)務(wù)“滲入式”管理沒有辦法有效推進(jìn)落地。業(yè)務(wù)部門認(rèn)為財(cái)務(wù)工作專業(yè)門檻太高，規(guī)章制度太過繁瑣，有時(shí)他們成心越過乃至徹底無視財(cái)務(wù)管理規(guī)定，對(duì)財(cái)務(wù)人員辛辛苦苦計(jì)算出來的各種數(shù)據(jù)采取束之高閣的態(tài)度。

（五）醫(yī)院成本核算相對(duì)粗放

一方面，科室成本的各級(jí)成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)相對(duì)粗放，大部分成本面積、員工人數(shù)等進(jìn)行粗略分?jǐn)偅沟煤怂憬Y(jié)果不能令各科室信服，也不能完全反映經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的實(shí)質(zhì)，使得對(duì)核算結(jié)果的應(yīng)用有限。另一方面，成本核算工作只到科室成本這一層，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算沒有有序開展。目前成本核算系統(tǒng)是上級(jí)主管部門指定的，尚不支持醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算。

五、解決的對(duì)策和方法

結(jié)合實(shí)際情況為公立醫(yī)院提出了如下幾點(diǎn)對(duì)策：

（一）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍建設(shè)，提高全院職工成本管控意識(shí)

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了翻天覆地的變化，財(cái)務(wù)人員面臨的工作日益復(fù)雜且多樣，不再是單純的會(huì)計(jì)核算，因此需要不斷轉(zhuǎn)變自身觀念，開展自我學(xué)習(xí)及能力提升，積極向管理會(huì)計(jì)方向轉(zhuǎn)型，主動(dòng)融入臨床業(yè)務(wù)、醫(yī)保支付等業(yè)務(wù)。公立醫(yī)院應(yīng)成立運(yùn)營管理助手團(tuán)隊(duì)并制定培養(yǎng)計(jì)劃和實(shí)施細(xì)則，采取專職與兼職相結(jié)合的方式，為全院所有臨床科室配備相應(yīng)的運(yùn)營助理。運(yùn)營助理在掌握了一定的財(cái)務(wù)專業(yè)技能、臨床業(yè)務(wù)知識(shí)、完成對(duì)DIP 付費(fèi)改革模式的深度學(xué)習(xí)和專業(yè)培訓(xùn)后，與所負(fù)責(zé)的臨床科室進(jìn)行深入溝通交流，建立橋梁，普及最新的方案與政策，真正做到業(yè)財(cái)融合，引導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員提高節(jié)約意識(shí)、成本意識(shí)、憂患意識(shí)，大到一臺(tái)機(jī)器設(shè)備的招標(biāo)、采購、使用、效能分析、報(bào)廢，小到一張A4 紙的正反面利用，主動(dòng)迎接支付體制變革，厘清思路和適應(yīng)新的工作需求。

（二）開展臨床路徑的研究，促進(jìn)病種成本核算進(jìn)一步發(fā)展

目前Z 醫(yī)院沒有進(jìn)行任何臨床路徑的研究，各相關(guān)科室對(duì)此項(xiàng)工作互相推諉，從而造成Z 醫(yī)院無法核算出病種在臨床路徑下的標(biāo)準(zhǔn)成本。只有不斷進(jìn)行臨床試驗(yàn)，持續(xù)完善并優(yōu)化臨床路徑的研究，以期找到各病種最科學(xué)、最合理的治療方案。依托臨床路徑，以病種成本核算為手段，開展業(yè)財(cái)融合工作，通過細(xì)化成本核算單元、優(yōu)化病種成本核算模型、實(shí)施成本有效管控，推進(jìn)醫(yī)院成本管理工作精益求精。醫(yī)院可以在提高成本管理水平的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，從宏觀層面到微觀層面延伸，垂直推進(jìn)疾病成本管理，從而實(shí)現(xiàn)疾病的成本信息之間的聯(lián)系和臨床業(yè)務(wù)流程管理信息，有效地引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診斷和治療的行為，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）開展病種成本核算，強(qiáng)化成本管控

為了加強(qiáng)醫(yī)院成本管控，公立醫(yī)院需依據(jù)流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑研究，搭建科學(xué)化、精細(xì)化的全成本核算系統(tǒng)，積極開展病種成本核算，將成本核算與業(yè)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)深度融合，真正做到業(yè)財(cái)融合，使核算結(jié)果能夠?yàn)獒t(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理、臨床科室優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)提供數(shù)據(jù)決策依據(jù)和支撐。以DIP 病種為成本核算對(duì)象，利用既定的流程方法歸集相關(guān)成本費(fèi)用核算病種成本，根據(jù)同地區(qū)的醫(yī)療水平、醫(yī)院評(píng)級(jí)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律等相關(guān)信息，對(duì)DIP 病種成本變動(dòng)影響因素、成本構(gòu)成情況進(jìn)行專項(xiàng)分析和研究，提出成本管控意見及改進(jìn)措施。建立成本管控考核方案和制度，把DIP 病種成本控制實(shí)施效果納入臨床科室月度績效考核體系，評(píng)價(jià)成本控制效益和效果，建立與之相對(duì)應(yīng)的績效激勵(lì)和約束體系，做到獎(jiǎng)罰分明，促使科室人員自覺加強(qiáng)控制可控成本，提高節(jié)約意識(shí)和憂患意識(shí)。

（四）加強(qiáng)藥品、耗材管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

藥品和耗材支出在醫(yī)院總支出中占大頭，應(yīng)作為重點(diǎn)成本管控對(duì)象。一方面，重視藥物分級(jí)管理。對(duì)于輔助用藥，尤其是國家重點(diǎn)監(jiān)控的輔助用藥，建立健全遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)一體化閉環(huán)管理機(jī)制，盡量避免腐敗滋生、醫(yī)藥勾結(jié)。對(duì)于抗微生物用藥，要將這部分藥物合理使用情況納入重點(diǎn)專科評(píng)審、月度考評(píng)、年終考核獎(jiǎng)懲等。加強(qiáng)臨床藥師團(tuán)隊(duì)建設(shè)，積極參與臨床路徑用藥審核、處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥檢查與培訓(xùn)、前置審方，醫(yī)保限制條件用藥監(jiān)管等工作。另一方面，推動(dòng)耗材合理使用，有效壓縮耗材支出空間，避免出現(xiàn)耗材的過度使用和鋪張浪費(fèi)。實(shí)施多部門聯(lián)管聯(lián)控的耗材管理措施，制定耗材費(fèi)用專項(xiàng)管控目標(biāo)，明確歸口管理部門責(zé)任擔(dān)當(dāng)。運(yùn)營管理部負(fù)責(zé)降低采購價(jià)格、規(guī)范材料品規(guī)準(zhǔn)入，科學(xué)遴選供應(yīng)商及耗材品規(guī)。醫(yī)務(wù)部和質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)耗材合理使用的管理和監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行針對(duì)藥品、耗材使用及費(fèi)用管控的“鐵腕五項(xiàng)”實(shí)施方案，建立耗材使用的通報(bào)、點(diǎn)評(píng)機(jī)制，提供兩種以上的材料供患者選擇等。醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)責(zé)提升醫(yī)用耗材倉儲(chǔ)、保管水平，建立醫(yī)用耗材從申請(qǐng)、招標(biāo)、采購、驗(yàn)收、配送以及科室申領(lǐng)使用等全流程可追溯管理，適度科學(xué)壓縮庫存，部分耗材可探索零庫存管理。

(五）強(qiáng)化信息化建設(shè)，提升成本核算工作效率

目前Z 醫(yī)院所使用的成本核算系統(tǒng)是上級(jí)部門指定的，功能有限，不能進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及病種成本核算。DIP 付費(fèi)方式下必須有精確的高質(zhì)量數(shù)據(jù)作為依據(jù)和支撐，公立醫(yī)院在進(jìn)行運(yùn)營分析時(shí)需要明確哪些病種是虧損的，哪些病種是盈利的，能拿到多少醫(yī)保基金補(bǔ)償，這些數(shù)據(jù)均需要從完整準(zhǔn)確的信息系統(tǒng)中提取。HIS 系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等都不可能獨(dú)立運(yùn)作，如何對(duì)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，對(duì)系統(tǒng)功能進(jìn)行整合，是實(shí)現(xiàn)管理系統(tǒng)精準(zhǔn)高效的前提。對(duì)公立醫(yī)院來說，基實(shí)現(xiàn)礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)歸集與整合至關(guān)重要，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享。順應(yīng)DIP 付費(fèi)模式下的成本管控，構(gòu)建病種賦值的運(yùn)行管理決策系統(tǒng)，可以更有效地分析某種病種的收支盈余情況。

結(jié)語

DIP 付費(fèi)的特點(diǎn)正向激勵(lì)醫(yī)院在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量、治療效果的前提下以低于定額支付標(biāo)準(zhǔn)的成本來獲取盈余，其中成本管控至關(guān)重要。公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮DIP 付費(fèi)在價(jià)值醫(yī)療的導(dǎo)向作用，實(shí)現(xiàn)診療質(zhì)量與成本控制的雙贏。