醫療保險基金風險防控研究

張曉瑩

河南省南陽市內鄉縣社會醫療保險中心

前言：醫療保險基金的穩定運行直接關系到社會的穩定發展及公眾的幸福安康，一旦出現風險則會直接對民生方面產生影響。針對于醫療保險基金的風險防控問題，要進一步加強監管力度，合理的制定醫保政策，要求不同部門能夠共享醫保數據資源，共同協作配合，形成監管合力，全方面的建立起風險防火墻。要進一步的優化醫療保障治理的頂層設計，以更為開闊的視野來防范并控制好相關風險。

一、醫療保險基金管理過程中主要的風險因素

（一）由老齡化所引發的風險。當前我國人口老齡化的速度不斷加快，近年來參保退休人員有著較為明顯的上升趨勢，這也就使得我國醫療保險費用的支出呈現出一個急劇增長的狀態。這在一定程度上會使得醫療保險基金的供給能力逐步的削弱，同時可能會導致醫療保險基金存在的隱性債務的風險。老齡化所引發的醫療保險基金風險是一個社會問題，但其又會對基金的風險防控產生直接的影響。因此對于醫療保險基金風險管理方面，要著重的對此方面問題進行探究，同時其也是風險防控工作開展所面臨的主要難題之一。

（二）由道德方面所引發的風險。當前我國醫療保險基金的制度仍舊處于創新改革的過程中，不論是定點醫藥機構亦或是公眾方面均有可能通過某些不正當途徑觸發相關風險，而道德風險問題的存在，要求醫療保險基金管理工作需要更為的縝密，特別是在一些基層醫療機構或是市場的藥店中，偶爾會存在部分參保人員存在不合理使用醫療保險基金的狀況，特別是一些參保人員進行違規騙保的行為在近年來時有出現，這使得醫療保險基金風險防控工作的挑戰性進一步加大。

（三）醫療保險基金管理中的風險。當前隨著人們對醫療服務需求的日漸提高，使得大部分人員均能夠參與到醫療保險基金之中。如此以來，醫療保險基金工作的開展覆蓋面更廣，具體工作更為冗雜。與此同時，部分地區醫療保險基金經辦單位的相關崗位存在人員不足、風險防控知識掌握不充分、綜合素質不佳、信息系統相對滯后，以及經費不充足等諸多問題，這就導致醫療保險基金管理及相關的風險防控工作存在不到位的情形，部分細致的工作內容難以順利的開展。由此可見，進一步提升醫療保險基金風險防控工作的開展是極有必要的。

（四）制度方面所存風險。在醫療保險基金制度制定時，需要依據社會保險法對各項細則進行不斷的完善與持續性的優化，并根據相關規定與要求來對醫療保險基金征繳、執行等各項工作進行全面的監督。這是維系醫療保險基金穩定與安全的基本保障。但在實際工作開展中，醫療保險基金是一項公益服務工作，其涉及到的公眾是十分繁多的，同時近年來參保的人數也在不斷的擴大，使得醫療保險基金管理機構自身的工作量在不斷的加劇，這也導致部分舊的醫療保險制度存在一定的滯后性，難以滿足實際工作開展所需，已經不契合于當下醫療保險基金的發展趨勢。特別是對于覆蓋范圍廣泛的醫療保險行業來說，如果宏觀制度與基層單位中的規章細則無法實現高效且統一的執行，那么在保險基金的收繳、支配等方面，會使得工作的開展呈現出分歧較多的狀態。由此，混亂的工作狀況可能會給醫療保險基金風險防控工作的開展帶來一定的難度與挑戰。

（五）醫療保險基金內部控制體系不完善。當前我國部分地區的醫療保險基金管理體系仍舊處于探索階段，其所構建的管理制度并不健全，未能夠設置有效的內控機制來維系醫療保險基金的穩定運行。一套完整的內控體系應當包含合理的組織結構設置、財務會計控制、業務運轉控制、流暢的信息交流與溝通，以及對所屬單位各部門的協調控制。但在部分地區的醫療保險基金經辦機構中存在崗位設置不合理、風險管控職責不清晰等問題。

醫療保險基金在實際運轉過程中缺乏有效的稽核、監督、獎懲等措施。例如一些定點醫療機構中部分醫務人員對于支付的標準及范圍等，未能夠按照規定來執行。此外，在部分地區的醫療保險基金管理過程中存在對定點醫療機構協調控制較為滯后的現象，未能夠及時的監控相關費用發生狀況，也難以及時找尋出存在異常的費用節點。以上內控漏洞的存在，可能會直接引發醫療保險基金風險。同時在部分醫療保險基金經辦機構中也未能夠得到第三方的有效監督，這并不利于相關機構對于醫療保險基金內控體系及風險管理工作的改革與優化，會影響到醫療保險基金管理工作的穩定發展。

（六）分級管理方面所存風險。在我國的醫療保險基金發展進程中，基本上是采取了分級管理制度，并且不同層級的醫療保險管理工作開展均是處于獨立統籌的范圍。而從宏觀角度來看，一些統籌規劃工作的開展更為注重的是制度上的健全，但往往存在執行效率不高，流于表面的現象。醫療保險基金在不同層級獨立運行的狀況下，各個層級的財務部門管理工作也存在互不干涉、獨自管理的現象。各類不同的機構負責對所屬轄區內醫療保險基金的統一核算。正是由于此種分級管理體系的存在，導致部分基層單位對于管理任務存在不認真、不積極的狀況。醫療保險基金結余質量不高，同時不同的區域之間在實際發展中并未能夠做好彼此之間的協調工作，這可能會導致醫療保險基金風險的增加，同時使得防控難度進一步加大，這有可能會直接危及到醫療保險基金的穩定運轉。

二、醫療保險基金風險防控策略

（一）完善醫療保險基金風險管理制度。如若想使醫療保險基金風險防控工作水平得到明顯的提升，那么首先就需要在醫保創新改革過程中，對制度體系中的漏洞進行分析與補足，之后對制度的薄弱點采取有效的方針進行完善。要使制度能夠隨著醫療保險基金管理工作變革進行持續性的更新與優化，進而確保制度與實際工作開展是齊頭并進的。與此同時，針對于醫療保險基金管理的相關政策，政府方面要進行逐步的完善，使基層的醫療管理機構能夠依據政策方針的指導要點來開展各項工作。另外一方面，定點醫藥機構要切實地執行各項政策與具體制度，避免一些明文規定僅是紙上談兵，最終流于形式。同時醫療保險基金管理工作的開展，要進一步加強其透明度，并構建相應的責任追究機制。要定期的將醫療保險基金的相關信息向社會公眾進行公開與說明，使社會公眾能夠準確的掌握到政策要點及其相關信息，以此能夠進一步的發揮出群眾的監督作用，促使各項制度不斷地完善，有效地落實。

（二）強化醫療保險基金風險分析工作，建立預警指標體系。在對醫療保險基金實際管理的過程中，如若想將實際運轉狀況及未來發展趨勢進行充分的掌握，那么就需要對當下的醫療保險基金管理情形進行持續性的分析。同時在分析過程中，要結合經濟發展、社會狀況以及醫療行業的運行特征，進行趨勢性分析，要找準如何提升醫療保險基金風險防控水平的要點，將全面降低風險作為出發點，以此來制定相應的分析方案及解決策略。要充分的利用分析功能，對醫療保險基金管理過程中可能面臨的風險進行提前預測與防控。例如可針對日常工作中各項信息及醫療保險基金的運行動態等信息要素進行融合性分析，對住院補償比、人均費用、住院增長率、診療費用占比、重特大疾病的支付比例等關鍵內容進行分析與探究。要采用科學的方法來對各項數據進行全面的審查，尤其是當前信息技術的快速發展，使分析工作的進行有了更為高效開展的途徑。財務工作者可采用大數據等信息管理工具，將與醫療保險基金相關的各項數據進行全面的歸集，結合實際運行狀況，對各類數據進行深度的挖掘，找尋背后所蘊藏的風險點。同時分析工作的開展不能僅局限于對風險的挖掘，還應該為基金的穩定運行找出科學的支撐途徑。例如可針對于基金的征繳狀況進行了解與分析，以此來提升征繳效率，或者是對醫療保險收支結余賬目等內容進行分析，可找尋基金運轉流程等工作開展存在的漏洞及問題。同時針對于已發現問題，要結合相關工作領域進行拓展性的分析，找出更為系統科學的解決方案，以此能夠大幅度的降低醫療保險基金風險發生的可能性，整體提升醫療保險基金管控水平，為我國醫療服務事業的發展提供充分的保障。另外一方面要依據具體的分析內容來確定各項業務開展的風險預警線，要將風險預警的閥值進行量化，通過具體的數值來明確風險發生點，從而起到準確高效的風險預警功能。

（三）加強醫療費用支出的監督管理。首先，要進一步的強化醫療保險基金相關的宣傳工作，要全面的提升公眾對醫療保險制度的認知及重視程度，使參保人員能夠通過正確的認識確立合理的醫療消費觀念，來正確的選擇就診服務及醫療報銷，使公眾能夠結合自身的健康需求，因地制宜的選擇就診機構，通過合理的消費需求，將醫療費用支出管控在恰當的范疇內。同時要積極的采取社會監督管理機制，尤其是對于存在違規的醫保行為，要倡導舉報行為并對相關責任人實行嚴懲措施。要廣泛的邀請社會監督員，通過實地的巡查與網上舉報等具體措施來保障醫療保險基金的安全。通過借助社會監督力量，降低醫療保險風險的產生。另外一方面，對于醫保違規情形較為嚴重的醫療機構來說，要積極的采用退出機制，對其進行合理的懲罰。同時對于社會公眾的舉報行為，要開展適當的獎勵措施，以此能夠進一步的促進公眾對醫療保險基金工作的監督力度，進而在社會中打造良好的醫療保險基金監督環境。其次則是相關部門在對醫療保險基金進行監控的過程中，要對各項具體的支出狀況進行縝密且系統的統計。例如對于花費較高的住院費用、慢性病種等各項支出進行監督控制時，需要建立會審機制，以此來審查各項支出的合理性。同時要積極的構建信息化的監督體系，借助于醫療信息系統對參保人員就醫取藥等具體事項進行動態的監管，進而實現事中的控制及事后的準確審核，通過有效的監督控制體系來降低醫療保險基金風險發生的可能性。

（四）優化醫保基金流向，規避基金道德風險。針對于醫療保險基金的風險問題管控，首先需要逐步的提升基層醫療機構的診療水平，使醫保體系能夠更為立體化，確保基金支出流向能夠準確到位。特別是在基層地區，要充分的發揮不同部門之間的聯動作用。衛健部門要加大對醫療機構等方面的工作指導，財政部門要進一步的提升對基層醫保機構的資金扶持，使各項預算內資金能夠及時、足額的下撥到基層單位。其次則是要積極提升基層醫療機構的服務水平，確保公立醫院等醫療機構的公益性。衛健部門要積極的提升相關人員的工作能力與待遇水平，進而能夠吸引更多優秀的醫護人員投身到基層的醫療衛生機構中。最后則是對于基金的支出，應當以公平作為導向，形成多層次、立體式的醫療保險基金支出保障體系。與此同時，針對于醫療保險基金風險防控工作，要著重的加強對道德風險的防范與控制，要加強醫療機構的自律管理，同時要求醫保基金監督管理相關人員能夠嚴格遵守法律法規，形成專業化、規范化的基金管理團隊。在實際工作中要嚴格的打擊假票據、假病人等問題，要將醫療保險基金運行過程中的道德風險進行極力地完善，要緊抓短板，明確監管工作的薄弱環節。以問題作為導向，通過頂層設計與相關措施的有效落實，形成優良的醫保基金運行環境。此外，要積極的探索由部門全方位參與的醫保基金聯合防控監管機制，使醫保工作中的欺詐騙保等行為通過嚴密的監管體系來有效的遏制道德風險出現的幾率，降低其所產生的危害程度，確保醫保基金的平穩運行。

（五）完善醫療保險基金內控體系。首先，在相關的醫療保險基金管理機構中，應當積極的強化內部控制意識，內控工作開展的效果會直接受到相關人員思想意識及工作行為的影響。唯有以良好的意識作為出發點，才能夠使各項措施得到有效落實。同時要在單位中將內部控制相關要求進行詳細的說明，并闡述內控在醫療保險基金風險防控工作的重要性，使各崗位人員能夠自發積極的參與其中，實現自我管理與自我控制。其次則是要建立專門的內控機構，并對相關管理職責進行明確。在機構設立的過程中，要對各崗位職責分工狀況進行科學分析與合理設置，要使醫療保險基金管理機構中的權責關系做好適當的分離，要極力的避免產生權責交叉及崗位重疊等現象，避免由此而產生舞弊行為。除此之外，內部控制體系的建立還應當加強交流與溝通機制的管理。相關單位各部門之間要適時的進行信息的分享，而各機構之間同時也要做好協調配合，要通過信息及時的互換與交流，使得各單位均能夠充分的掌握醫療保險基金當前的運行狀況，以此實現協力管控風險，積極的處理各類突發問題，并有效的做好風險的全面管控。

（六）完善醫療保險基金風險防控的責任分級管理。在醫療保險基金管理過程中，主管部門是各個不同層級的經辦機構，因此在對醫療保險基金風險防控整體體系進行設計與構建時，需要著重的考慮責任分級管理機制的完善與優化。要將各項權限依據各個層級的職能特點進行科學的規劃，并以此為基準，來針對性的制定出基金風險預警機制。如此以來，不僅能夠將基金管理工作中存有的不足與漏洞進行有效的補足，同時還能夠將醫療保險基金風險管理整體效率進行有效的提升。例如對于市級的醫療保險基金管理體系來說，在對責任分級體系進行設計與構建時，不同的機構及各個部門均需要劃分相應的職責，并設立相對應的責任追究機制。首先是財務部門應當對自身往來科目的核算狀況進行全面的了解，明晰不同層級經辦機構醫療保險基金的支付與征繳狀況，進而能夠全面歸集已知的醫療保險基金信息，并結合具體的進出賬內容來做出深度的分析。與此同時，對于收繳工作要進行系統的研究，通過有效且合理的方法構建更為科學化、人性化的收繳工作制度，使得社會公眾能夠更為積極主動的參保，以此來大幅度的提升收繳工作質量。要極力避免由于收繳不及時等問題的存在，而造成基金抽空的風險。另外一方面，針對于責任分級體系，要制定嚴明的考核及獎懲措施，要依據責任及績效考核結果，嚴格的執行獎懲措施，使不同機構的各個部門能夠積極主動的去履行自身所屬責任與義務，確保各崗位人員能夠以自發主動的狀態完善風險防控工作。

結束語：醫療保險基金的風險防控工作是一項復雜且龐大的工程，其所涉及的內容極為繁多，同時還需要與時俱進的對各項防控措施進行持續性的優化。因此，在實踐過程中要不斷的對各項管控措施進行查缺補漏，要積極的調動各方力量，使醫療保險基金的風險防控體系能夠不斷的進行優化與完善，進而為社會公眾提供更為優質的醫保服務。