加強居民健康檔案管理實現醫務社會工作的社區延展服務

文/山東省疾病預防控制中心 江麗麗

做好居民健康檔案管理工作是進一步做好社區衛生服務的基礎。居民健康檔案是對社會衛生服務工作中長期積累的轄區居民的個人及家庭健康基本信息的匯總。

一、健康中國戰略的時代背景

2009 年，國家衛生部正式提出“開展醫務社會工作”，2018年，國家衛生健康委員會正式將“是否開展醫務社會工作”納入醫療服務的重要考核指標。這說明政府對醫護人員的專業技能和責任意識給予了極大的重視與支持。黨的十八屆五中全會首次將“健康中國”作為國家重大戰略提出，以促進中國的全面健康發展。《“健康中國2030”規劃綱要》明確了“三步走”各階段的目標，即“2020 年，主要健康指標居于中高收入國家前列”，“2030 年，主要健康指標進入高收入國家行列”的戰略目標，并展望2050 年，提出“建成與社會主義現代化國家相適應的健康國家”的長遠目標[1]。“大健康”致力于為人們提供一種完整的健康指導。它不僅強調個人的身體健康，更重要的是，它倡導人們采用科學的健康生活方式，培養良好的消費習慣，并且致力于促進心理、生理、社會、環境和道德等多方面的發展。隨著“大衛生、大健康”的實施，我國正在推進一個全面的健康服務體系。這一體系不僅要求醫療衛生服務更加全面，還要求醫務社會工作者突破地域、時間的界限，把社區服務作為核心，以更好地滿足人民群眾的健康需求。

作為“醫護的助手”的醫務社會工作者，不僅可以為患者提供最新的健康信息，還可以幫助醫護人員更加精準地識別患者的健康風險，從而提升診斷和治療的準確性。醫療社會工作已成為醫療保健體系中不可或缺的重要組成部分[2]。近年來，為了滿足老年人、孕婦、兒童、殘疾人、慢性病患者以及嚴重精神障礙者的需求，許多社區的醫療機構都在積極提供個性化的社會服務。通過將醫療社會工作拓展到社區，充分利用社會工作和社區衛生服務的協同效應，推動社區衛生服務的轉型，提高社區衛生干預的效率，并為居民的健康帶來積極的影響。

二、居民健康檔案的基本概念和基本內容

2019 年，國家衛健委發布了《居民健康檔案管理服務規范》，為居民提供了更加全面、精準的健康檔案服務，《規范》涵蓋了服務對象、服務內容、使用方式以及保存要求，以確保居民的健康狀況得到有效的保障。

（一）居民健康檔案的概念。健康檔案是一個系統性的、科學覆蓋了所有健康因素的完整記錄。為了更好地滿足人們的健康需求，提供全面、經濟、有效的社區基層衛生服務，包括疾病預防、臨床治療、醫療保健、醫學康復、健康教育和生育健康等，健康檔案管理系統應運而生。

（二）居民健康檔案服務對象。我們應該特別關注0～6 歲的兒童、孕婦、老年人、患有慢性疾病、嚴重心理障礙或肺結核的人，以及已在該地區居住超過半年，且無戶籍記錄的人員，并將這些群體作為我們的重點援助對象，為其提供全面的幫助與支持。

（三）居民健康檔案的基本內容。居民的健康檔案應該包含個人的基本資料、定期的健康檢查、對特定人群的健康管理以及提供的醫療保健服務。

除了已經記錄的信息，所有的醫療服務，包括就診、轉診、會診等，都必須被詳細地記錄下來。根據個人的健康記錄，社區衛生服務機構能夠實時監測疾病狀況，并采取適當的干預措施，以幫助患者更好地控制疾病。利用個人、家庭及社會健康檔案，可以更好地洞察社區居民的健康水平、疾病類型及其影響因素，從而高校識別出高風險人群，并制定出有效的預防措施，以確保社區的安全與穩定。

三、居民健康檔案管理在醫務社會工作延展服務中的作用

“大健康、大衛生”理念旨在推動新一輪的健康革命，以適應當今時代的發展、滿足社會的需求以及應對不斷變化的疾病。將傳統的醫療服務轉型為更加關注健康的社會服務，從而拓寬服務的覆蓋面，實現從醫院到社區的轉型。這個話題涉及人們的日常需求，包括飲食、居住、交通、疾病、死亡等，并強調了對健康的重視，鼓勵大家保持身體健康。這反映了社會健康事業發展的必要性。社區衛生服務作為醫療到病患之間的“最近一公里”，發揮著重要作用。只有通過深入到社區，深入到人們的日常生活中，醫務人員才能真正了解人們的健康需求，其中居民健康檔案起著非常重要的作用[3]。

（一）節省就診環節。經過精心編寫的居民健康檔案，不僅可以清晰地反映出個體和家庭的健康情況，還可以揭示潛在的疾病危害，這將為社區醫護人員、轉診醫生的臨床診斷與治療提供重要的參考依據。建立完善的健康檔案，能夠讓醫護人員更加精準地識別患者的身體健康狀況，從而更快地做出正確的診斷，并采取更加有效的治療方案，從而在緊急情況下更快地挽回患者的生命。幫助醫生更好地評估患者的病情，并采取適當的治療方法，更好地為患者提供優質的醫療服務。

（二）節約就醫費用。通過建立社區居民健康檔案，可以更加準確地記錄個人和家庭的健康狀況，并且可以將患者在接受治療或轉診時的檢查結果作為參考，大大減少重復檢查，節約醫療費用，提高診療效率。

（三）預測疾病，及時干預。根據個人的健康記錄，社區衛生服務機構能夠實時監測疾病狀況，并采取適當的干預措施，以幫助患者更好地控制疾病。特別是對于一些常見的慢性疾病，如高血壓和糖尿病。利用個人、家庭及社會健康檔案，可以更好地洞察社區居民的健康水平、疾病類型及影響因素，從而更有效地識別出高風險人群，并制定出有效的預防計劃，以確保社區的安全與穩定。經過系統的研究、數據收集、分析，可以準確預測社區居民未來的健康狀況，并且能夠發現潛在的健康風險，例如：空氣污染、水質污染、食品安全等，從而采取有效的措施來控制這些重要的健康風險[4]。

四、當前社區居民健康檔案管理存在的問題

（一）健康檔案管理體系不夠完善。由于居民健康檔案的收集和查閱過程中存在著諸多問題，如遺漏、缺失、不規范等，使得工作量大大增加，甚至可能造成信息的損失。電子檔案信息缺乏統一的管理制度，導致輸入、建檔、存儲和查閱都缺乏依據。因此，我們需要制定更加完善的管理制度來保證居民健康檔案的科學管理和有效利用。

（二）社區健康檔案管理者專業性不強。2009年，為了更好地保障社區居民的健康，我們開展了一項全新的健康檔案管理工作，然而，由于管理人員缺乏專業知識和技能，其效果不盡如人意。與西方發達國家相比，我們的起步較晚。在實際工作中，居民健康檔案管理主要由非專業人員來完成。基層醫務人員不僅要完成檔案信息的收集和整理，還要承擔起為居民提供基本的醫療服務、安全的預防和治療的責任，任務艱巨。除此之外，由于大多數管理人員并不具備檔案管理的專業知識，缺乏必要的專業技能，對檔案管理工作的理解不夠深入，缺乏有效的管理方法、目標和標準，導致其理論知識和實際操作能力均嚴重不足。

（三）社區居民檔案意識普遍較差。根據目前的研究和調查結果，許多中國居民缺乏對健康檔案的了解，并且沒有為自己建立完善的健康檔案意識。此問題在兩個層面上都有顯著的體現。一是在經濟發展水平落后的農村和偏遠地區，這種情況更加明顯；二是在城鎮居民中，那些年紀大的老年人和缺乏科學文化知識的人，他們的建檔意識也非常淡薄。因此，我們必須加大宣傳力度，逐步增強居民的建檔和用檔意識。

（四）檔案建設質量低。“建檔率”的實施旨在滿足公共衛生服務項目的考核標準，但是由于過度追求建檔數量而忽略了檔案質量，這一問題在社區健康檔案中普遍存在。目前，居民的健康檔案缺乏完整性、精確性、合法性，存在著記錄不當、缺失重要信息的情況。由于居民健康檔案中缺乏完整的個人信息和及時的更新，導致一些慢性疾病和享受免費醫療待遇的患者的檢測結果、治療方法、服藥情況以及檢測指標的精度都存在較大的偏差。許多有效的健康檔案被浪費掉，導致居民健康檔案的整體質量受到極大的影響。

（五）檔案的利用率顯著降低。近年來，為了更好地滿足居民的健康需求，大部分醫療衛生機構已經開始將最初的紙質檔案進行數字化掃描，并鏈接到最新的衛生信息系統，形成完整的電子檔案管理體系，以進一步提高管理水平。但是，由于缺乏足夠的人力和技術支持，一些基層衛生機構居民電子健康檔案的共享和使用受到了嚴重的限制，沒有與全國衛生醫療系統建立有效的互聯互通，信息共享也受到了嚴重的影響，從而限制了居民健康檔案的查閱和利用。

五、居民健康檔案管理工作存在問題的解決措施

（一）建立健全完善的管理流程和機制。完善社區健康檔案收集制度。為了提高居民的健康水平，應該加強對個人健康狀況的認知，并讓他們更加重視自己的健康，同時也應該積極地收集、整理、保存與自己健康有關的各種信息。為了確保全民健康，各類衛生服務機構應該建立完善的制度，從嬰兒出生時起，就要建立健康檔案，并將其納入醫療保健機構的檔案管理體系，以便更好地掌握個人的健康狀況，確保其準確性和可靠性。此外，社區居民的健康檔案應由專業的社區醫生負責日常維護。

（二）建立健全個人健康檔案的信息化。通過利用最先進的互聯網技術，建立一個完善的個人健康檔案管理系統，實現對健康數據的實時監測，以期達到《“健康中國2030”規劃綱要》中提出的2030 年前實現全民健康檔案規范化的目標。可以為社區居民提供更加全面、準確的健康信息。數字化檔案具有顯著優勢，其存儲量更大，保存更加便捷，可以極大地減少空間占用。其次，檢索信息更加方便快捷，通過采用特定的數據格式和存儲技術，社區居民健康檔案可以更加便捷地被輸入、檢索、查詢和調取，從而為臨床、預防保健、教學和科研等領域提供豐富的信息，極大地提升了檔案的實際應用價值[5]。

（三）實施社區居民健康檔案的動態管理。完善的社區居民健康檔案管理機制應當在每一個階段都能夠有效地實施，包括但不限于收集、整理、分析和評估。采取多種方式收集各種健康信息，如體檢報告、門診病歷等，都應當認真進行錄入、掃描、拍攝等操作，以便更準確地獲取有關健康狀況的信息，并將其與以往的數據進行比較，以便更好地分析身體各項指標的變化情況，及時更新檔案資料，以保證健康管理的有效性。記錄每次就診情況，做到及時添加，保證檔案的真實性、全面性、完整性，實現健康檔案的動態管理。

（四）個人隱私安全與保護問題。加強宣傳教育，增強居民自我保護意識社區居民的健康檔案是他們的私人財產，每位公民都有權利享受它所帶來的利益。居民健康檔案建立完成后，將被永久保留。社區管理者應當嚴格執行檔案安全規定，任何形式的損壞或丟失都將被視為違法，并且禁止任何形式的個人信息和與居民健康隱私的泄漏。為了保護公眾健康，法律規定居民健康檔案不得被非法轉移或出售，也不能用于任何非法商業目的。為了確保社區居民健康檔案的安全管理，必須由擁有相應權限的人員負責接收和管理健康檔案資料。為了提升個人隱私保護意識和行業自律管理能力，我們應該加強對此的教育。為了建立一種相互信任、和諧的醫患關系，我們應該努力消除社區居民對個人健康檔案信息泄露的擔憂和顧慮[6]。

（五）社區醫生檔案意識培養。社區除了配備專職檔案管理人員以外，還要不斷探索好的管理方法，提高每一位社區醫務人員的檔案意識，注意檔案資料的留存，嚴禁健康檔案的散失。為了培養一支高素質、專業技能強的社區醫療團隊，快速有效地為社區居民提供服務。同時，我們還需要根據社區居民的就診或轉診情況，及時補充和完善個人健康檔案。通過全面改進，我們可以充分發揮居民健康檔案的潛力。

六、結語

綜上所述，居民健康檔案管理在社區衛生服務中扮演著重要角色，它不僅可以促進社區醫療服務質量的提高，還可以為社區居民提供更加全面、準確的健康信息。然而，在實踐過程中仍然存在許多問題亟待解決。本文提出了一些改進建議，希望有助于改善社區居民健康檔案管理現狀。