手法復位微創內固定與切開復位內固定治療肱骨近端骨折療效對比

段來寶 譚新歡 李嘉

[摘要]目的：比較手法復位微創內固定與切開復位內固定治療肱骨近端骨折的療效。方法：選擇2020年3月-2022年3月于筆者科室行肱骨近端骨折內固定的84例患者臨床資料進行回顧性分析。根據手術方法不同，分為手法復位微創內固定組（觀察組）和切開復位內固定組（對照組），每組42例。比較兩組患者圍手術期指標（手術時長、術中出血量、切口愈合時長、住院時間）、并發癥（切口感染、血管損傷、腋神經損傷）、Constant-Murley肩關節評分、美國肩肘外科協會評分（American shoulder and elbowsurgeonsform，ASES）、術口滿意度評分情況。結果：術后，觀察組手術時長、切口愈合時長及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥發生率低于對照組，Constant-Murley肩關節評分、ASES評分、手術切口滿意度評分均高于對照組，以上指標組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：與切開復位內固定比較，手法復位微創內固定治療肱骨近端骨折能有效改善肩關節活動度，且疼痛更輕、住院時間更短，并發癥更少，術后更美觀，值得臨床推廣。

[關鍵詞]肱骨近端骨折；手法復位；微創；內固定；切開復位；并發癥

[中圖分類號]R641? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）11-0042-04

Effect Comparison of Manipulative Reduction and Minimally Invasive Internal Fixation and Open Reduction and Internal Fixation in Treating Proximal Humeral Fractures

DUAN Laibao1，TAN Xinhuan2，LI Jia3

（1.Second Department of Trauma Repair， 2.Bone and hand microsurgery， 3.Department of Foot and Ankle Surgery，Shandong Wendeng Osteopathic Hospital，Weihai 264400，Shandong，China）

Abstract： Objective? To compare the efficacy of manipulative reduction and minimally invasive internal fixation and open reduction and internal fixation in treating proximal humeral fractures. Methods? The clinical data of 84 patients who underwent internal fixation of proximal humeral fractures in the author's department from March 2020 to March 2022 were retrospectively analyzed.According to different surgical methods，they were divided into manual reduction and minimally invasive internal fixation group （observation group） and open reduction and internal fixation group （control group），with 42 cases in each group.The perioperative indicators （surgical time，intraoperative blood loss，incision healing time，hospital stay），complications （incision infection，vascular injury，axillary nerve injury），Constant-Murley shoulder joint score，american shoulder and elbow surgeons （ASES） score and surgical incision satisfaction score were compared between the two groups. Results? After surgery，the operation time，incision healing time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group，the intraoperative blood loss was less than that of the control group，the complication rate was lower than that of the control group，and the Constant-Murley shoulder joint score，ASES score and surgical incision satisfaction score were higher than those of the control group. There were statistically significant differences among the above indexes （P＜0.05）. Conclusion? Compared with open reduction and internal fixation，manual reduction and minimally invasive internal fixation in the treatment of proximal humerus fractures can effectively improve shoulder joint motion，and has less pain，shorter hospital stay，fewer complications，and more postoperative beauty，which is worthy of clinical promotion.

Key words： proximal humeral fractures; manipulative reduction; minimally invasive; internal fixation; open reduction; complication

肱骨近端骨折是指發生于大結節基底部以上部位包括外科頸在內的肩關節周圍骨折，多由骨質疏松或外傷導致，臨床較為常見，占骨折總類的4%～6%[1]，以60歲以上女性最為多見[2]。患者骨折部位易發生神經、肌肉、血管損傷，且多伴有骨折脫位和肩關節活動受限[3-4]。根據骨折類型及嚴重程度，臨床上治療肱骨近端骨折方法有保守和手術兩種，而切開復位內固定是最常見的手術方式，但該術式切口大，易影響骨折處組織功能，且術后康復時間較久[5]。手法復位微創內固定是先通過中醫正骨手法實現骨折斷端解剖復位，再以西醫微創內固定維持復位的穩定性，可達到縮小術口、減少術中操作過程、減輕患者痛苦的目的[6]。本研究回顧了手法復位微創內固定與切開復位內固定治療肱骨近端骨折的療效，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1一般資料：選擇2020年3月-2022年3月筆者科室行肱骨近端骨折內固定式的患者資料進行回顧性分析。根據手術方法不同，分為手法復位微創內固定組（觀察組）和切開復位內固定組（對照組），經傾向性匹配評分法（卡鉗值設置0.2，比例1：1）排除性別、年齡、骨折類型等混雜因素，兩組各獲得42例患者，匹配后兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：滿足《臨床診療指南骨科分冊》[7]中肱骨近端骨折診斷標準；Neer分型為二、三、四部分者；于筆者醫院行手法復位微創內固定或切開復位內固定者；年齡≥18歲者；臨床資料完整者。

1.2.2 排除標準：病理性骨折患者；多發傷患者；開放骨折或伴有神經損傷者；合并免疫功能障礙者；合并凝血功能障礙者；腦梗死或其他因素導致上肢功能障礙者。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組：給予手法復位和微創內固定治療。患者取仰臥位，根據具體病情采用臂叢麻醉或全麻，將患肢放置于側臺，C臂機（哈爾濱華錫爾醫療器械有限公司）靠近患肢。先行手法復位，囑一助手用牽引帶繞過患肢腋下，固定患肩后向上牽引，另一助手握住患側肘部，沿肱骨縱軸方向向下牽拉，對于出現外展（或內收）骨折移位者，可在牽引時向內側（或外側）推擠；出現成角移位，可通過過頂法糾正，以盡可能使患肢處于內收中立位，并適度前屈，以放松肌肉。然后在C臂機透視下評估復位情況，達到骨折成角＜45°、移位＜1 cm后行微創內固定。協助患者取沙灘椅位，暴露患處，常規消毒鋪巾后，沿三角肌外側行縱行切開約3 cm，縱行切開分離肌肉，暴露骨折處，根據骨折情況進行合適的鋼板或鋼釘內固定。C臂機透視確保內固定效果良好、被動活動肩關節不受限。據情況選擇負壓引流管，逐層縫合術口。

1.3.2 對照組：給予切開復位內固定治療?；颊哐雠P，采用臂叢麻醉或全麻，墊高患肩，暴露患處，消毒鋪巾，從三角肌外側切開7～8 cm，充分暴露骨折斷端，選擇適當的鋼板或鋼釘進行內固定。C臂機透視證實內固定位置良好，肩關節被動活動可。據情況選擇負壓引流管，逐層縫合術口。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期指標：記錄兩組手術時長、術中出血量、切口愈合時長及住院時間。

1.4.2 并發癥：記錄兩組患者術后切口感染、血管損傷、腋神經損傷等并發癥發生情況。

1.4.3 Constant-Murley肩關節評分：術后1、3個月，使用Constant-Murley肩關節評分量表[8]對患者肩關節狀態進行評估。該量表包括疼痛（0～15分）、日?；顒樱?～20分）、肌力（0～25分）及肩關節活動度（0～40分）4個方面，分值0～100分，評分越高表明肩關節活動度越好。

1.4.4 ASES評分：術后1、3個月，使用ASES[9]評估兩組患者肩關節功能。該量表包括疼痛（50%）及生活功能（50%）兩個方面，滿分100分，評分越高說明肩關節功能越好。

1.4.5 手術切口滿意度評分：術后3個月，使用筆者自制評分問卷（參照文獻[10]制定）評估患者對手術切口的滿意度，該問卷包括切口長度、切口位置、瘢痕情況及自我評價4個維度，每個維度25分，分值為0～100分，評分越高表明患者越滿意。

1.5 統計學分析：使用SPSS 20.0分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較：術后，觀察組手術時長、切口愈合時長及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較：術后，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者Constant-Murley肩關節評分比較：兩組患者術后3個月的疼痛、日常生活、肌力及肩關節活動度評分均高于術后1個月（P＜0.05），且觀察組術后1個月及3個月的上述指標評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者ASES及手術切口滿意度評分比較：兩組術后3個月的ASES評分均高于術后1個月（P＜0.05），且觀察組術后1個月、3個月ASES評分均高于對照組（P＜0.05）；術后3個月，觀察組手術切口滿意度評分高于對照組（P＜0.05），見表5。

2.5 典型病例：見圖1～3。

3? 討論

肱骨近端主要包括肱骨大、小結節和結節間溝等外科頸及以上部位，其上附有三角肌、大圓肌、肩袖等豐厚肌肉，肌肉上分布豐富的臂叢神經束支，其血供主要來源于腋動脈；腋動脈在大圓肌下緣處移行為肱動脈，而后分支成旋肱前動脈和旋肱后動脈，以營養肱骨近端，其中肱骨頭的血運主要來自旋肱前動脈[11-12]。因此，肱骨近端骨折時損傷旋肱前動脈，容易出現肱骨頭壞死等嚴重并發癥，同時神經損傷會造成肩關節的感覺、運動障礙[13]。臨床主要有手術和非手術兩種治療方法，非手術通常采用正骨手法配合夾板固定進行治療[14]，手術治療中，最常見的為切開復位內固定治療，此法可在直視下固定骨折斷端，較為穩定，術后能較早地開始功能鍛煉。但手術創口較大，且易造成血管、神經、肌肉的二次損傷，且手術時間長，出血量大，延長了術后恢復時間，加大感染風險[15-16]。近年來，手法復位聯合微創內固定被廣泛用于多部位骨折治療，治療過程中，首先采用手法復位法通過推、拿、接等手法進行骨折復位，然后采用微創內固定法固定骨折斷端，實現解剖復位。兩者聯合具有操作簡單、用力均勻、創傷小等優點，且能減少手術操作步驟，避免骨折處組織二次損傷，減少并發癥發生[17-20]。

本研究結果顯示，觀察組手術時長、住院時間及切口愈合時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，且術后并發癥也低于對照組（均P＜0.05），說明手法復位聯合微創內固定術治療肱骨近端骨折創傷更小，恢復更快。分析原因可能是聯合治療過程中，手法復位通過物理力量對抗肌肉組織，使骨折處復位，該手法穩、準、迅速，且在骨折復位基礎上行微創手術可以有效縮短手術時間；微創內固定通過影像設備精準定位微創切口，能明顯縮小手術范圍，避免再次損傷骨折部位，破壞其血供、神經等，減少術中出血量、更有利于切口愈合。這與趙玉斌等[21]的研究結果基本一致。

切開復位內固定法可修復骨折斷端，基本實現上肢功能恢復，但其需充分暴露骨折處組織，于直視下實現解剖復位，手術創口較大，容易增加術后感染的可能[22]。本研究中，觀察組術后并發癥明顯低于對照組，說明手法復位微創內固定可減輕其術后并發癥。分析原因，觀察組屬于微創手術，創口較小，對周圍組織、血管損傷較小，可減少并發癥發生，有利于術后恢復。

臨床常用Constant-Murley肩關節評分量表、ASES評分來評估肩關節功能，對肩關節損傷患者疼痛、日常生活、肩部活動等情況量化分析，從而反向指導肩部損傷后的治療[23-24]。本研究中，觀察組術后1個月及3個月的肩關節評分和ASES評分均高于對照組，表明手法復位微創內固定較切開復位內固定更有利于患者術后肩關節活動，促進肩部功能恢復，達到盡早康復。這主要是因為手法復位微創內固定能減少骨折處血管、神經損傷，維持骨折部位血液供應，有利于骨折處組織的修復；同時，相較于單純使用手法復位治療而言，內固定更能保證骨折斷端的穩定性，患者可提早進行功能鍛煉，避免關節長時間不活動發生粘連等不良情況。王旭東等[25]的研究也顯示微創治療肱骨近端骨折的臨床療效更好，術后功能評分更高。同時微創手術創口小，其術后瘢痕愈合更好，基本可實現社交距離無瘢痕，更符合患者的美觀需求，本研究也顯示，觀察組患者術后手術切口美觀滿意度評分更高。

綜上所述，與切開復位內固定治療相比，手法復位微創內固定治療肱骨近端骨折對患者損傷更小，并發癥更少，更有利于患者術后肩關節功能恢復，且術后手術切口美光度更好，臨床應用價值更高。

[參考文獻]

[1]Miguel R S，Daniela L，Maria J L，et al.Proximal humerus fractures：epidemiology and trends in surgical management of hospital-admitted patients in portugal[J].JSES Int，2022，6（3）：380-384.

[2]何家文，李得見，朱雅龍，等.不同入路方式治療老年肱骨近端骨折的術后應激反應、并發癥及功能對比[J].中國老年學雜志，2021，41（12）：2529-2532.

[3]林浩東，傅慧超，吳曉明.《2021版老年肱骨近端骨折治療指南》解讀[J].中華創傷雜志，2022，38（9）：834-839.

[4]Omid R，Trasolini N A，Stone M A，et al.Principles of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2021，29（11）：e523-e535.

[5]安雪軍，徐寶山，王小健，等.保守治療、鋼板固定與人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端復雜骨折的療效比較[J].實用醫學雜志，2020，36（5）：613-618.

[6]楊學明，陳先進，黃平.跟骨骨折閉合撬撥輔以中醫整復手法復位空心釘內固定術的臨床療效[J].皖南醫學院學報，2020，39（6）：554-557.

[7]中華醫學會.臨床診療指南骨科分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009：13-14.

[8]蘇長輝，王瑞強，高揚，等.兩種入路手術治療肱骨近端骨折脫位的比較[J].中國矯形外科雜志，2022，30（20）：1853-1858.

[9]陳勇，莊全魁，白亮，等.關節鏡在老年肩周炎合并肩袖損傷患者中的應用及對疼痛和肩關節恢復的影響[J].中國老年學雜志，2021，41（19）：4238-4240.

[10]王鵬高，張宇，陳忠建，等.右腋下小切口入路手術治療先天性心臟病患兒的臨床療效[J].中華實用兒科臨床雜志，2020，35（1）：41-45.

[11]Xiang H，Wang Y，Yang Y，et al.Anatomical study for the treatment of proximal humeral fracture through the medial approach[J].J Orthop Surg Res，2022，17（1）：35.

[12]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：87-94.

[13]焦福德，莊云強，張經緯，等.腋后路聯合三角肌胸大肌入路內固定治療肱骨近端骨折合并肩胛盂下部分骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2022，24（8）：719-723.

[14]曹建剛，張傳開.手法整復外固定術與切開復位內固定治療B型踝關節骨折的早期臨床效果比較[J].中國現代手術學雜志，2017，21（4）：296-300.

[15]Falsafi M，Altini S，Baghianimoghadam B，et al.The outcome measure of proximal humerus fracture treated by open reduction and internal fixation with proximal humerus internal locking system based on oxford shoulder score[J].Int J Health Sci （Qassim），2022，16（5）：49-57.

[16]葉鵬勝，陳述祥，索鵬，等.切開復位鎖定鋼板與閉合復位交鎖髓內釘內固定治療肱骨外科頸骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2021，23（8）：723-726.

[17]崔海艦，姚嘯生，智猛，等.手法整復經皮撬撥復位治療跟骨骨折技巧及術后康復鍛煉進展[J].中華中醫藥雜志，2017，32（6）：2618-2621.

[18]Lipnik G，Schwarz A M，Maier M J，et al.Dorsal minimally invasive plate osteosynthesis of the humerus： feasibility and risk of nervous injury of a modified technique in an anatomical study[J].Ann Anat，2022，243：151958.

[19]譚新歡，李嘉，楊慶民，等.手法復位經皮穿針內固定結合石膏外固定治療旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折的臨床研究[J].中醫正骨，2021，33（2）：12-16.

[20]曾平海，梁浩.橈骨遠端骨折復位不滿意病例重復手法整復與手術治療的比較[J].中國矯形外科雜志，2019，27（22）：2091-2093.

[21]趙玉斌，李翔，王愛國.閉合手法復位經皮克氏針內固定治療老年肱骨近端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2020，35（3）：301-302.

[22]劉魯山，于國平，方俊英，等.微創鎖定接骨板與傳統切開復位內固定術治療肱骨近端骨折的臨床療效研究[J].重慶醫學，2017，46（27）：3804-3807.

[23]姜壯，祁靜，項陽，等.肱骨近端外展嵌插型骨折兩種入路復位內固定比較[J].中國矯形外科雜志，2022，30（8）：695-699.

[24]羅仲偉，程飛，何超，等.髓內釘與鋼板固定肱骨近端Neer 3和4部分骨折比較[J].中國矯形外科雜志，2022，30（8）：689-694.

[25]王旭東，邵菲，范小波，等.經皮微創鎖定鋼板內固定對老年肱骨近端骨折患者的臨床療效[J].創傷外科雜志，2020，22（5）：371-375.

[收稿日期]2022-12-05

本文引用格式：段來寶，譚新歡，李嘉.手法復位微創內固定與切開復位內固定治療肱骨近端骨折療效對比[J].中國美容醫學，2023，32（11）：42-46.