醫(yī)師法背景下的醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式探析

劉 彥，古 雪，周云剛

（1.成都市第五人民醫(yī)院 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科重點基地，四川 溫江 611130；2.西南醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000）

2022年3月1日，《中華人民共和國醫(yī)師法》（以下簡稱醫(yī)師法）正式實施，要求醫(yī)師必須具備高尚醫(yī)德、精湛醫(yī)術(shù)、規(guī)范醫(yī)療。為此，我們需要開展醫(yī)學(xué)整合教育，從而順應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求。

一、醫(yī)師法對醫(yī)學(xué)整合教育的啟示

（一）人文教育與醫(yī)學(xué)教育相融合，培植醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)靈魂——“高尚醫(yī)德”

醫(yī)學(xué)是人性生命科學(xué)，從醫(yī)者須具有高尚醫(yī)德。人文教育和醫(yī)學(xué)教育相融合，能有效培塑學(xué)生的高尚醫(yī)德。

1.人文精神融入醫(yī)學(xué)教育，培塑醫(yī)學(xué)生珍愛生命的醫(yī)學(xué)靈魂。生命從來不只是機體的生理活動，更是充滿人性的心理活動和社會運動。醫(yī)學(xué)教育需要人文精神的涵養(yǎng)與支撐，人文精神融入醫(yī)學(xué)教育才能培塑醫(yī)學(xué)生珍愛生命的醫(yī)學(xué)靈魂。

2.哲學(xué)思想融入醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生認知生命的科學(xué)方法。生命是一種短暫過程和寶貴價值的一種精妙藝術(shù)，現(xiàn)象復(fù)雜、機理深奧卻充滿無窮的智慧藝術(shù)。認知生命現(xiàn)象、探究生命機理和維護生命健康都需要哲學(xué)思想做導(dǎo)航、引領(lǐng)和指導(dǎo)，才能找到護佑生命的最佳方法與策略。哲學(xué)思想融入醫(yī)學(xué)教育，能幫助醫(yī)學(xué)生掌握認識生命的正確路徑。

3.道德法制融入醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生護佑生命的社會責(zé)任。生命是自我實現(xiàn)與他人實現(xiàn)的辯證統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)不只是實現(xiàn)自我的職業(yè)，更應(yīng)是實現(xiàn)人類生存與發(fā)展的道義擔當。學(xué)醫(yī)者須以一生的忠誠和熱情去肩負起醫(yī)學(xué)的道義擔當，在一切醫(yī)學(xué)活動中嚴格遵守社會道德法制規(guī)范。道德法制融入醫(yī)學(xué)教育，能引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在道德法制框架下肩負起醫(yī)學(xué)的社會責(zé)任。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相契合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力——“精湛醫(yī)術(shù)”

醫(yī)學(xué)是精益求精的藝術(shù)科學(xué)，從醫(yī)者須有精湛醫(yī)術(shù)。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相契合是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生精湛醫(yī)術(shù)的有效路徑，二者間是可以、應(yīng)該和必須契合的。

1.核心價值觀“同宗”——“生命至上”。盡管基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)在研究對象、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式上各有側(cè)重，但根本任務(wù)是統(tǒng)一的（“助生命之完美”），都要堅持“生命至上”核心價值觀。“生命至上”包括珍愛生命的態(tài)度、認知生命的要求和維護生命的擔當［1］。核心價值觀的“同宗”要求基礎(chǔ)與臨床在思想和價值上做到統(tǒng)合，由此培養(yǎng)學(xué)生的大醫(yī)精誠品質(zhì)。

2.認知理路“同理”——“觀象悟道”。所謂“觀象悟道”就是遵循“現(xiàn)象—本質(zhì)—實踐”的認知理路［2］，并從中悟出道理所在。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)遵循“觀象悟理”的認知理路，即從生命現(xiàn)象到生命規(guī)律、從生命規(guī)律到生命機理、從生命機理到對策方法，為臨床醫(yī)學(xué)提供理論指導(dǎo)。臨床醫(yī)學(xué)遵循“明理行道”的認知理路，即從臨床癥狀到疾病診斷、從疾病診斷到病理機制、從病理機制到治療對策，印證和遵循基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論和原則。認知理路的“同理”要求基礎(chǔ)與臨床在過程和內(nèi)容上契合，由此培養(yǎng)學(xué)生觀象悟道的生命認知理路。

3.知識邏輯“同行”——“相輔相成”。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)所涉及的基本內(nèi)容、基本理論和基本技術(shù)都要服務(wù)于臨床醫(yī)學(xué)，而臨床醫(yī)學(xué)在預(yù)防、診斷和治療疾病時要遵循基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論和原則，二者的知識邏輯同行。此外，基礎(chǔ)與臨床相輔相成，基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床，臨床反哺基礎(chǔ)。知識邏輯的“同行”要求基礎(chǔ)與臨床在教育教學(xué)中要相輔相成，共同架構(gòu)醫(yī)學(xué)知識的整合體系。

（三）醫(yī)學(xué)教育與規(guī)范教育相結(jié)合，培塑醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)——“規(guī)范醫(yī)療”

人命關(guān)天，任何人都不許漠視、褻瀆和戕害生命。醫(yī)學(xué)教育與規(guī)范教育相結(jié)合，才能培塑醫(yī)學(xué)生規(guī)范醫(yī)療的職業(yè)素養(yǎng)。在基礎(chǔ)教育階段，基礎(chǔ)教師要培養(yǎng)學(xué)生嚴肅學(xué)習(xí)、嚴謹思考和嚴格實驗的學(xué)醫(yī)態(tài)度；在臨床教育階段，臨床教師要督促學(xué)生遵守“三規(guī)”（法律規(guī)章、診療規(guī)程、操作規(guī)則）和“四合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費）的行業(yè)規(guī)范，醫(yī)學(xué)生須按照“理論指導(dǎo)實踐、實踐提升理論”的整合學(xué)習(xí)思維，錘煉規(guī)范醫(yī)療能力，為人民群眾提供最科學(xué)、最經(jīng)濟、最有效的規(guī)范診療服務(wù)。

不難看出，醫(yī)學(xué)整合教育是對醫(yī)師法要求的根本響應(yīng)，“下一個醫(yī)學(xué)時代必然是整合醫(yī)學(xué)時代”。

二、溯源整合教育與醫(yī)學(xué)整合教育

（一）整合教育的起源

20世紀上半葉，美國教育家約翰·杜威提出了職普整合教育［2］。他認為，教育是為了良好生存，良好生存需要思想涵養(yǎng)、技能支撐和發(fā)展創(chuàng)新。將職業(yè)教育與自由教育相整合，可實現(xiàn)個人因素和社會因素的協(xié)調(diào)或平衡。職普整合教育的提出推動了美國職業(yè)教育的高速發(fā)展，成為整合教育思想的源泉。

（二）醫(yī)學(xué)整合教育的提出與主張

2006年西南醫(yī)科大學(xué)生理學(xué)馮志強教授率先提出整合醫(yī)學(xué)教育思想［3］。醫(yī)學(xué)整合教育強調(diào)整體觀、整合觀和醫(yī)學(xué)觀。整體觀是指醫(yī)學(xué)教育從機體的整體性出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生從全局、全面、立體的思維高度去觀察、思考和探究生命，避免認知的片面性。整合觀即依據(jù)知識間的關(guān)聯(lián)，采取串聯(lián)、并聯(lián)和交聯(lián)等方式建構(gòu)知識間的關(guān)聯(lián)體，避免醫(yī)學(xué)知識的“隔離”和“熔斷”。醫(yī)學(xué)觀是將人文精神、哲學(xué)思想、創(chuàng)新思維融入醫(yī)學(xué)育人活動中，培育有情感、有思想和有創(chuàng)新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才，提升其為國為民服務(wù)的職業(yè)素養(yǎng)。

當前，醫(yī)學(xué)教育存在“教師教書不育人”“人文與醫(yī)學(xué)相分離”“基礎(chǔ)與臨床各自行”“理論與實踐被割裂”等教育支離現(xiàn)象，育人成效不容樂觀。在醫(yī)師法背景下，構(gòu)建和實施醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式具有了必要性和緊迫性。

三、醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式的構(gòu)建

（一）互交哲學(xué)與三圓互交哲學(xué)模式

互交哲學(xué)是馮志強教授從醫(yī)學(xué)整合教育實踐中提煉出來的哲學(xué)思想，旨在探究宇宙自然界和人類社會的運動規(guī)律以及相互關(guān)系，其理論表達式為三圓互交哲學(xué)模式（見圖1），包括五方面的內(nèi)容。（1）各要素通過關(guān)聯(lián)形成系統(tǒng)。各要素（“圓”）通過彼此間的“重疊”（“圓的核心公共區(qū)”）相互關(guān)聯(lián)成有機體系，這種關(guān)聯(lián)具有“三角形”的穩(wěn)定性。（2）要素通過“互交”孕育系統(tǒng)的生命力。各要素間以“公共區(qū)”為平臺，不斷實現(xiàn)彼此間物質(zhì)、能量和信息的“互交”，從而孕育系統(tǒng)的生命力。“互交”是系統(tǒng)生命力的存在和發(fā)展基礎(chǔ)，系統(tǒng)一旦停止“互交”，其生命力就會消失，系統(tǒng)就出現(xiàn)“裂解”趨向，最終會崩解和不復(fù)存在。（3）互交因子的性質(zhì)決定系統(tǒng)的維系。按照互交因子對系統(tǒng)的貢獻性質(zhì)不同，可分為具有耦合效應(yīng)的耦合因子和導(dǎo)致裂解效應(yīng)的裂解因子。當耦合效應(yīng)總體上超過裂解效應(yīng)時，系統(tǒng)凝聚力增強，系統(tǒng)更加穩(wěn)固和良性發(fā)展。（4）整合是系統(tǒng)產(chǎn)生強大內(nèi)生動力的關(guān)鍵。系統(tǒng)的整合要靠“公共區(qū)”尤其“核心公共區(qū)”統(tǒng)領(lǐng)各要素的“非公共區(qū)”而產(chǎn)生向心力，向心力使各要素指向一致（“同心”），匯集起強大的凝聚效應(yīng)。（5）生態(tài)是系統(tǒng)實現(xiàn)效應(yīng)疊加的保證。外部優(yōu)良生態(tài)對系統(tǒng)產(chǎn)生順向推動，不僅使系統(tǒng)朝著同一方向旋轉(zhuǎn)（“同向”），還能使內(nèi)外動力“同頻共振”，系統(tǒng)由此獲得疊加效應(yīng)（1+1＞2）。

圖1 三圓互交哲學(xué)模式

（二）三圓互交哲學(xué)模式對醫(yī)學(xué)整合教育的啟發(fā)

三圓互交哲學(xué)模式強調(diào)系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)、互交與整合，這對醫(yī)學(xué)整合教育有很好的啟發(fā)。

首先，從系統(tǒng)論視野構(gòu)建醫(yī)學(xué)整合教育的知識體系。醫(yī)學(xué)課程內(nèi)以本門課核心知識為出發(fā)點，通過梳理、歸納和整理而建立本門課的知識體系，課程間以知識重疊部分為“公共區(qū)”構(gòu)建起課程間知識體系。如醫(yī)學(xué)免疫學(xué)可以“免疫應(yīng)答”為“核心公共區(qū)”構(gòu)建起課程內(nèi)知識體系，通過感染免疫與病原生物學(xué)間建立學(xué)科聯(lián)系，通過免疫檢驗、臨床免疫和臨床課程建立課程間的關(guān)聯(lián)。

然后，從協(xié)同論視角構(gòu)建醫(yī)學(xué)整合教育的教育體系。人文教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)圍繞“生命至上”（醫(yī)學(xué)教育的核心價值觀），聯(lián)合、聯(lián)手和聯(lián)動，構(gòu)建整合教育“關(guān)聯(lián)三角”（醫(yī)學(xué)整合教育的三個互交圓）。三大課程體系發(fā)揮各自“非公共區(qū)”的教育優(yōu)勢，通過教育教學(xué)“互交”，建構(gòu)醫(yī)學(xué)教育整合體系和協(xié)同育人生態(tài)。

再者，從生態(tài)論視域培育醫(yī)學(xué)整合教育的優(yōu)良生態(tài)。社會、家庭、學(xué)校都要圍繞健康中國戰(zhàn)略的宏偉愿景，營造尊醫(yī)重教的良好社會風(fēng)氣，從思想共同、利益趨同和行動協(xié)同三維度組建教育共同體，全員、全過程、全方位地參與、支持和維護醫(yī)學(xué)教育，賦予醫(yī)學(xué)教育的溫度、深度和效度。

（三）醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式的構(gòu)建

醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式如圖2所示。

圖2 醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式

1.醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式的整合思想。醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式按照醫(yī)師法要求，遵循“思想引導(dǎo)—能力培育—素質(zhì)養(yǎng)成”的整合育人進路，建構(gòu)人文教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)間的關(guān)聯(lián)與互交教育態(tài)勢。

2.醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式的整合邏輯。該模式以立德樹人的具體內(nèi)涵（“生命至上”）為統(tǒng)領(lǐng)，構(gòu)建人文教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)間關(guān)聯(lián)與互交的整合育人體系。整合育人體系從高尚醫(yī)德（思想共同：“珍愛生命”）、精湛醫(yī)術(shù)（利益趨同：“認識生命”）、規(guī)范醫(yī)療（行動協(xié)同：“護佑生命”）三維度實現(xiàn)課程體系間的協(xié)同與互交，從而產(chǎn)生強大的育人向心力、凝聚力和實踐力。國家主導(dǎo)、社會支持和家庭配合建構(gòu)全員、全過程、全方位立體育人矩陣，營造醫(yī)學(xué)整合教育優(yōu)良生態(tài)。

3.醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式的整合關(guān)鍵——“統(tǒng)領(lǐng)”“互交”“整合”。統(tǒng)領(lǐng)指思想共同，醫(yī)學(xué)教育圍繞立德樹人，把“生命至上”作為共同思想，把珍愛生命思想貫徹、貫穿和融入教育教學(xué)中，培塑醫(yī)學(xué)生高尚醫(yī)德。互交指三大課程體系都要以認識生命、探究生命為中心，相互信任理解、交流協(xié)同，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生精湛醫(yī)術(shù)。整合指充分發(fā)揮各自教育教學(xué)優(yōu)勢并優(yōu)勢互補。人文教育側(cè)重培塑人文精神，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)側(cè)重傳授基礎(chǔ)理論，臨床醫(yī)學(xué)側(cè)重培養(yǎng)臨床技能；人文教育與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)間通過課程思政實現(xiàn)融合，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)借助執(zhí)醫(yī)考試實現(xiàn)契合，臨床醫(yī)學(xué)與人文教育間依托職業(yè)教育實現(xiàn)協(xié)和。

4.醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式的整合優(yōu)勢。模式的整合優(yōu)勢體現(xiàn)在三個方面：一是高尚醫(yī)德的思想共同打通教育要素、教育主體和教育場域間的梗阻，產(chǎn)生強大向心力；二是精湛醫(yī)術(shù)的利益趨同促使人文教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)間協(xié)同與互交，產(chǎn)生耦合效應(yīng)；三是規(guī)范醫(yī)療的行動協(xié)同構(gòu)建和諧共生的育人生態(tài)，教師、學(xué)生、患者間情感互交，學(xué)校、家庭、社會間信息互通，構(gòu)建全員、全過程、全方位立體育人矩陣，增強立體育人功效。

醫(yī)學(xué)整合教育“三圓互交”模式為醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革和新醫(yī)科建設(shè)提供了新理念、新思路和新路徑，值得借鑒和推行。