CD4陰性CD8弱陽性的罕見表型T幼稚淋巴細胞白血病伴肝轉移1例*

楊冬梅,張興瑩,邢 艷

1.四川省宜賓市第二人民醫院檢驗科,四川宜賓 644000;2.四川省宜賓市第二人民醫院臨床醫學研究與轉化中心,四川宜賓 644000;3.川北醫學院醫學檢驗系,四川南充 637000

T幼稚淋巴細胞白血病(T-PLL)是一種罕見且侵襲性極強的T細胞淋巴瘤,其臨床表現多變,惡性程度高,給患者帶來生命危害。異常T淋巴細胞的免疫表型識別和T淋巴細胞受體(TCR)重排檢測是診斷T-PLL的關鍵,常見的免疫表型主要表達CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、TCRα/β等T淋巴細胞標記。CD4陰性CD8弱陽性(CD4-/CD8dim)異常免疫表型的T-PLL極為罕見,本研究就宜賓市第二人民醫院(以下簡稱“本院”)血液科收治1例罕見免疫表型T-PLL伴肝轉移的患者并結合文獻復習該患者的臨床特征和診療特點,現報道如下。

1 臨床資料

患者,女,65歲,因“反復心累、乏力1個月,白細胞異常升高4 d”入院。查體:頜下、頸部、腋窩、腹股溝均可觸及腫大淋巴結,最大2 cm×2 cm,最小0.5 cm×0.5 cm,質硬,活動度尚可。可觸及腫大肝臟,約肋下2 cm,質硬,無壓痛,可觸及腫大脾臟,Ⅱ度腫大。入院后實驗室檢查:白細胞計數為101.8×109/L,淋巴細胞計數為81.9×109L,血紅蛋白為109.0 g/L,血小板計數為126.0×109/L,糖類抗原(CA)125為514.2 U/mL。頭頸、胸腹部CT平掃+增強顯示,雙側頸部多發淋巴結腫大,大者橫徑約1.1 cm。雙肺門區及縱隔內、雙側腋窩多發淋巴結腫大,大者短徑約1.8 cm;肝脾增大;肝門區、肝胃間隙、腹膜后、腸系膜和雙側腹股溝多發淋巴結,部分腫大。骨髓細胞學檢查結果見圖1。

注:箭頭所指為異常細胞。

淋巴細胞異常增多,占88.50%,形態學特點:胞體大小不一,形態多變;核染色質較粗糙,凹凸不平,核仁隱約可見;胞漿偏藍,邊緣不齊明顯,疑似為淋巴瘤細胞。骨髓免疫組織化學染色顯示:CD20(-)、CD19(-)、CD5(部分+)、CD10(-)、B淋巴細胞瘤(Bcl)-2(-)、CD2(+)、CD3(廣泛+)、CD4(-)、CD8(-)、CD7(-)、CD56(-)、CD16(-)、CD25(-)、CD34(-)、末端脫氧核苷酸轉移酶(TDT,-)、Ki-67(-),考慮T細胞-慢性淋巴細胞白血病(T-CLL)可能。外周血流式細胞免疫分型顯示,淋巴區域細胞約占有核細胞的95%,前向散射光(FSC)小,其中查見約86%的異常細胞群,主要表達 CD2、CD7、CD38、TCRα/β、CD8dim、CD5dim、sCD3(bri)、cCD3,不表達CD1a、CD4、CD34。考慮T-PLL(表型非典型PLL)可能。見圖2。細胞遺傳學結果顯示,47,X,-,+3,t(6;14)(q25;q11.2),der(21)t(1;21)(q21;p11.2),+mar[10]/46,XX[10];CEP17 位點信號擴增,比例約為37%。分子遺傳學結果顯示,TP53基因外顯子4上檢測到一個錯義變異:c.215C>G;p.Pro72Arg(雜合),多態性位點(rs1042522)。肝臟穿刺取活檢1粒,免疫組織化學染色顯示,CD3(+)、CD2(+)、CD43(+)、CK(-)、CD20(-)、CD79a(-)、CD5(-)、CD4(-)、CD10(-)、CD8(部分+)、Bcl-2(部分弱+)、CD23(-)、細胞周期素D1(-)、GrB(-)、細胞毒顆粒蛋白(TIA-1,-)、Ki-67(+,約60%),結果支持肝臟可查見T淋巴瘤細胞。見圖3。

注:A為CD45/SSC設門,紅色為異常淋巴細胞群;B為部分表達Scd3(B);C、D為CD5dim和TCRα/β(+);E為CD4(-)和CD8dim;F為CD7(+)和CD2(+);G為CD5dim和CD19(-);H、I為Ccd3(+)。

圖3 肝臟免疫組織化學染色(×400)

綜合診斷:該T-PLL患者年齡大,入院一般情況較差,感染較嚴重,治療前予以VP方案(長春瑞濱30 mg+地塞米松15 mg)化療減輕腫瘤負荷,同時予以抗感染及其他對癥支持治療。化療期間患者全身感染加重,發生感染性休克,全身多器官衰竭,于確診5 d后死亡。

2 討 論

T-PLL是一種極為罕見的、侵襲性更強的具有成熟胸腺后T淋巴細胞表型的前淋巴細胞增生為特點的T淋巴細胞腫瘤,該疾病進展快,惡性程度高,中位生存期僅約為19個月[1-2]。T-PLL的診斷依賴于形態學和(或)免疫表型異常的T淋巴細胞的識別,并與分子遺傳學異常相關。由于目前可用的T淋巴細胞克隆分析的重疊及T淋巴細胞腫瘤診斷特征的局限,T-PLL的診斷具有挑戰性。

根據國際T-PLL小組提出的專家共識[3],如果滿足所有3個主要標準或滿足2個主要標準和1個次要標準,則可以對T-PLL進行診斷。主要標準:(1)外周血或骨髓中至少存在5×109/L表型T-PLL細胞;(2)T淋巴細胞克隆性異常;(3)14q32或Xq28異常或T淋巴細胞白血病/淋巴瘤1A(TCL1A)或成熟T淋巴細胞增殖1(MTCP1)基因表達。次要標準:(1)11號染色體異常(11q22.3;ATM);(2)8號染色體異常,idic(8)(p11)、t(8;8)或8q三體;(3)5、12、13、22體異常或復雜核型;(4)涉及T-PLL特異性部位的疾病(如脾腫大)。在WHO分類的第五版[2]中,提出了3個基本標準,包括:(1)外周血或骨髓中淋巴細胞增多大于5×109/L的T-PLL免疫表型;(2)T淋巴細胞單克隆性;(3)TCL1A或MTCP1重排,或TCL1A蛋白表達,本案例符合二者推薦的診斷標準。有研究表明,T-PLL的典型特征主要為脾腫大(73%～81%)、B型癥狀(66%)、淋巴結腫大(46%～64%)、外周血白細胞顯著增多及皮膚受累[4-5](25%)。本案例中白細胞計數高達101.8×109/L,且肝、脾腫大明顯,與其大致相符,但需要與肝脾T淋巴瘤(HSTCL)相鑒別。HSTCL主要發于青年男性,由于腫瘤細胞主要分布于淋巴結外,尤其是肝、脾及骨髓的竇內浸潤,因此以肝脾腫大、外周血細胞減少為主要表現。

流式細胞術免疫表型分析是診斷T-PLL的重要工具。典型的免疫表型為TCRα/β+/CD2+/CD3+/CD5+/CD7+/CD26+/CD52+,而CD1a和TdT均為陰性。CD4和CD8表達可變是導致T-PLL判斷的難點,大多數是CD4+/CD8-(38%～74%)或CD4+/CD8+(17%～41%),極少數是CD4-/CD8+(13%～17%)和CD4-/CD8-(1%～8%)的T-PLL[6]。本案例患者骨髓免疫組織化學表現為CD4/CD8雙陰性免疫表型,流式細胞分析提示CD4-/CD8dim。考慮到脾臟穿刺出血風險較大,因而選擇肝臟穿刺病檢,免疫組織化學提示CD4-/CD8(部分+),這與骨髓流式細胞術檢測結果相符,提示腫瘤溯源一致,這種CD4-/CD8dim的T-PLL極為罕見。TCR基因的克隆性重排是T-PLL常見的遺傳學異常,其中以TCL1重排(80%)最為常見,是T-PLL相對特異性的診斷標記,常發生在14號染色體(90%)。本案例未完善TCL1基因重排檢測,這也是本案例確診的難點。此外,有研究指出髓細胞組織增生基因表達增加和共濟失調性毛細血管擴張癥突變基因缺失也與T-PLL發病有關[7-8]。

T-PLL治療上提倡使用抗CD52單抗,總緩解率約為75%,2/3的患者得到緩解[9-10]。有研究表明異基因造血細胞移植(HCT)對T-PLL可產生持久緩解,特別是能達到完全緩解或至少達到部分緩解[11-12]。同種異體-HCT后的3年無進展生存期和總生存期分別為26%和36%。未來需要更多的病例報告來建立T-PLL表型的模式,這將有利于更好地理解和診療T-PLL。