開放性傷口縫合術后罕見混合感染1例*

黃 韻,陳 霖,楊會林,紀 玲

北京大學深圳醫院檢驗科,廣東深圳 518036

外科手術作為臨床治療手段,在改善患者生活質量方面發揮重要作用。但術后切口感染時有發生,不僅導致患者創口愈合延遲、增加醫療費用,甚至需要進行二次手術,嚴重影響醫療質量管理[1]。手術出現感染后須盡早送檢標本,查找病原體,并使用敏感抗菌藥物進行治療,促進患者炎癥消除和傷口愈合。骨外科臨床較難解決感染問題,特別是患者發生骨關節、軟組織感染會延遲療程,嚴重情況下還會引起肢體關節功能障礙甚至喪失,造成手術失敗[2]。本例手外傷外院進行縫合術后效果不佳,感染難以控制,患者有截肢風險,來本院后培養出大芬戈爾德菌、嗜水氣單胞菌和大腸埃希菌,現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,男,50歲,2022年12月9日因外傷導致左手畸形,在當地醫院進行“左手外傷(5個指)傷口”“清創縫合術”及“骨折固定術”,術后出現持續感染滲出,抗感染及多次清創二十余日未見好轉,且有截肢風險,于2023年1月5日轉入本院手外科。查體:左手背皮膚軟組織缺損,可見肌腱缺損,掌骨外露,有膿性滲出。左中環指伸直活動消失,食指、小指活動差。末端感覺麻木,血液循環尚可。X線片檢查提示左手第3～5掌骨為骨折內固定術后及尺骨莖突小骨。入院后分別于1月6日進行左手感染病灶清創+負壓吸引術(VSD),1月11日進行“左手軸型腹部皮瓣移植術+病灶切除術”,2月1日進行“左手清創+腹部帶蒂皮瓣轉移修復術”。術后分泌物鏡檢見大量革蘭陰性桿菌及少量革蘭陽性球菌,培養出大芬戈爾德菌、嗜水氣單胞菌及大腸埃希菌,先后以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、青霉素鈉、頭孢呋辛鈉、慶大霉素抗感染治療。3次術后患者傷口恢復尚可,于2月3日出院。見圖1。

1.2微生物學檢查

1.2.1傷口分泌物涂片檢查 將傷口滲出液分泌物涂片,革蘭染色后鏡檢,可見大量革蘭陰性桿菌及少量革蘭陽性球菌。

1.2.2傷口分泌物培養及鑒定 將傷口分泌物接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板,35 ℃、5%CO2環境下培養48 h。厭氧培養將傷口分泌物接種于厭氧血平板,置于厭氧產氣袋中,35 ℃環境下培養48 h。真菌培養將傷口分泌物接種于沙保弱瓊脂平板、念珠菌顯色平板,分別于25、35 ℃環境下培養10 d。需氧培養見3種不同菌落,血平板菌落形態分別為:(1)圓形、白色菌落,表面光滑,中間凸起,革蘭染色為陰性桿菌,梅里埃VITEK MS質譜鑒定為大腸埃希菌;(2)扁平、灰色菌落,偏濕潤,革蘭染色為陰性桿菌,質譜鑒定為大腸埃希菌;(3)圓形、灰白色菌落,邊緣光滑,中間凸起,革蘭染色為陰性短桿菌。質譜鑒定為嗜水氣單胞菌。厭氧培養生長白色、圓形、扁平半透明小菌落。革蘭染色為球形或卵圓形,單個、多成對,四聯或者成簇排列,質譜鑒定為大芬戈爾德菌。真菌培養陰性,見圖2。

注:A為大腸埃希菌,左箭頭為白凸株,右箭頭為灰扁株(血平板);B為大腸埃希菌(巧克力平板);C為大腸埃希菌(麥康凱平板);D為嗜水氣單胞菌(血平板轉純);E為大芬戈爾德菌(血平板轉純)。

1.2.3藥敏試驗 大腸埃希菌使用梅里埃N334藥敏卡、嗜水氣單胞菌使用N335藥敏卡進行藥敏試驗,根據美國臨床和實驗室標準協會腸桿菌屬和其他非腸桿菌目細菌最低抑菌濃度折點判讀標準判讀結果。大芬戈爾德菌未進行藥敏試驗。2株大腸桿菌均為產超廣譜β-內酰胺酶菌株,對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢他啶等敏感;嗜水氣單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星等敏感。

2 討 論

隨著社會的發展,機械化操作正在逐步代替傳統的作業模式,高效率的同時也帶來更多傷害。手是人類使用頻率最高的器官,其受傷的概率也最高[3]。重度創傷后引起的術后感染會延遲傷口愈合時間,嚴重者可能出現手功能障礙或缺失,降低患者生活質量及勞動能力。本研究檢測出革蘭陽性厭氧菌伴隨混合感染革蘭陰性需氧菌,同時病原感染類型為革蘭陰性桿菌合并革蘭陽性球菌,根據不同的文獻顯示骨科患者術后感染的病原菌以革蘭陰性菌居多,不同醫院術后感染的病原菌分布存在差異,創傷部位也是影響病原菌菌種分布的因素之一[4-5]。

近年來,國內外腸道外嗜水氣單胞菌感染均逐漸增多,這種細菌攜帶致病性相關的毒力因子,增加了致殘甚至死亡的風險[6-8]。本報道中該菌對左氧氟沙星中度敏感、對環丙沙星耐藥,與《熱病-抗微生物治療指南》中推薦首選藥物是左氧氟沙星和環丙沙星不一致,可能與其他菌混合感染的致病機制相關[7]。本報道在細菌涂片結果出來后,及時應用哌拉西林他唑巴坦抗感染,整個過程療效明顯,符合《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019版)》[9]中Gustilo Ⅲ型的預防用抗菌藥物選擇方案。本報道中檢出的大芬戈爾德菌,是厭氧陽性球菌中分離率較高的細菌,常見于手術及創傷后感染、軟組織感染和假體植入后關節感染。國內外對其致病的報道中提到,它與骨關節感染的相關性有充分的證實[9-10]。當抗感染治療效果不佳時,應考慮厭氧菌感染的可能,并及時進行厭氧菌檢測[11-12]。外科醫生在手術前后應充分認識到厭氧菌感染的臨床意義,并選擇能同時覆蓋分離的所有細菌的抗菌藥物,進行合理治療與控制。多學科的知識融合非常重要,需要臨床醫生和微生物實驗室人員緊密配合,共同促進臨床個案的成功經驗被推廣和探索,為臨床診療提供指導。