健康生態學視角下慢性心力衰竭健康管理綜合評價指標體系的構建*

徐筱璐，徐翠榮，郝天天

（1南京醫科大學附屬口腔醫院 江蘇省口腔醫院，江蘇南京，210029；2東南大學附屬中大醫院，江蘇南京，210009；3揚州市中醫院，江蘇揚州，225001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱慢性心衰）是由于心臟結構或功能異常導致充盈和（或）射血能力下降的一種臨床綜合征。2017年全球CHF人數已高達6430萬，預計每年新增2.5～3.0萬［1］。2021年我國心衰人數約890 萬［2］，35 歲及以上人群心衰患病率為1.38%，60～79 歲患病率約為3.09%，80歲及以上患病率約7.55%［3］。慢性心衰患者患病率、死亡率和住院率隨人口老齡化逐年上升，且急性失代償頻率高，需頻繁住院和持續護理，而當前的管理模式和資源的優先級分配不能滿足患者復雜的健康需求［4］。隨著家庭干預、社區支持、依托互聯網平臺等多種健康管理模式的興起，慢性心衰患者臨床結局和生活質量有所改善，但與發達國家相比，起步較晚，且多為小樣本、單中心研究，管理理念相對落后，管理實踐基礎較為薄弱，且缺乏多層面的管理策略［5］。綜合分析發現［6-7］，慢性心衰健康管理存在“只管不評”的問題，且評價健康管理成效的指標和工具不全面、規范無統一，只關注患者個體層面，多以心功能改善狀況、生活質量以及自我護理能力為主，評價層面較單一，缺乏對健康管理團隊的質量把控，較難體現健康管理中各個環節的效果，無法系統、全面評價健康管理的質量以及促進健康管理工作持續改進；綜合的、基于理論支撐的慢性心衰健康管理效果評價較少。健康生態學認為［8-10］，人類健康與個體行為、社會環境、醫療衛生服務等因素緊密相關，且互為因果，多水平、多層面影響健康狀況，在提高健康行為、理清共病影響因素、促進術后功能康復等方面均取得較好的效果。因此，本研究從循證護理角度出發，為構建健康管理綜合評價體系提供依據，以健康生態學為支撐，剖析慢性心衰健康管理效果的多層次評價指標，并結合我國國情，聚焦健康管理中的可控因素，從患者個體、社會支持、醫療衛生服務、衛生經濟學4 個方面著手構建評價體系，既順應我國“健康中國”戰略中上下聯動全方位干預健康影響因素的政策要求，實施健康管理活動，健全健康服務體系，建立環境與健康的調查、監測和風險評估制度，推進“管評結合”［11］，又能科學、全面地評價慢性心衰竭健康管理成效，同時為優化慢性病管理模式提供依據，現將方法和結果報道如下。

1 方法

1.1 組建研究小組

小組成員包括1 名碩士生導師，2 名心內科護士長，1 名慢病管理專家，2 名護理研究生。碩士生導師負責把控整體研究的進度，心內科護士長和慢病管理專家負責主導方案的制定及質量把控，護理研究生負責項目的具體實施，并及時反饋問題。小組工作展開前均接受健康生態學模型和德爾菲法的知識培訓。主要任務是檢索國內外文獻，擬定指標體系初稿，編制專家函詢問卷，遴選專家，發放和回收問卷，對專家提出的問題進行分析和討論。

1.2 理論基礎

本研究以健康生態學為框架，該視角分為五層：最里層對應性別、年齡、疾病易感性等個人特質，第二層對應患者的行為特點，如吸煙、飲酒、飲食習慣等，第三層對應患者的家庭、社區及社會的人際關系網絡，如家庭人口、婚姻狀況、戶口類型等，第四層對應患者的生活和工作的條件，如心理社會因素、教育程度、職業因素等；最外層對應患者所處的當地、國家乃至全球水平的經濟、社會、文化文化等。其倡導從整體環境的角度評價人群的健康狀況，在關注醫學數據的基礎上，注重個體和社會支持、醫療衛生服務等多種因素的交互作用。為聚焦健康管理中可控因素，探索并總結符合我國當前醫療衛生事業發展需要的慢性心衰健康管理綜合評價指標，現歸納為患者個體（對應第一、二層）、社會支持（對應第三層）、醫療衛生服務（對應第四層）、衛生經濟學（對應第五層）4 個方面，初步構建健康生態學視角下慢性心衰健康管理綜合評價指標體系。

1.2.1 檢索文獻以“心力衰竭”“慢性心力衰竭”“健康管理”“疾病管理”“效果”等中文主題詞或“chronic heart failure” “CHF” “health management” “disease management” “effect”等英文主題詞檢索在美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC），英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心數據庫，Pubmed，Web of Science，CINAHL，Cochrane，中國知網、萬方、中國生物醫學等數據庫內檢索文獻。納入標準：①臨床診斷為CHF，年齡18～80歲；②主題圍繞對CHF患者進行全面、綜合的健康管理，干預方法多樣，多角度評價管理成效；③文獻類型為臨床指南、專家共識、系統評價/Meta分析及與證據相關的原始研究，語言為中英文文獻。排除標準：①無法獲取全文；②重復發表；③相關數據不完整或無法使用；④已被更新的指南。

1.2.2 擬定條目池參考本團隊前期的研究及主要循證結果［12-14］，結合團隊內專家的理論知識、臨床經驗以及當下大環境中指標的可及性進行不斷探討，形成健康生態學視角下慢性心衰健康管理綜合評價指標體系初稿，包括4個一級條目、14個二級條目和43個三級條目。

1.2.3 初步擬定專家函詢問卷該專家函詢問卷由4部分組成：①研究介紹（背景、目的、意義、前期研究成果、問卷主體部分介紹、填寫要求、致謝）；②專家基本情況調查表（專家性別、年齡、學歷、是否擔任導師等）；③健康生態學視角下慢性心衰健康管理綜合評價指標體系函詢表；④專家判斷依據及熟悉程度調查表。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 遴選函詢專家納入標準：從事心血管及相關臨床醫學或護理領域工作；工作10年及以上；本科及以上學歷，中級及以上職稱。專家組人數一般以15～30名為宜。根據研究目的選取30名專家。

1.3.2 實施專家咨詢采用E-mail形式向專家發放問卷，并請專家于1w內回復。第一輪問卷回收后，研究小組將對專家意見和統計結果進行討論，嚴格按照指標的納入標準即變異系數＜0.25且重要性賦值均值＞4.0分，并通過資料查證和討論結果對條目進行增減和修改，形成第二輪函詢問卷，并實施函詢。第二輪函詢專家意見基本一致，函詢結束，根據專家意見進一步修改和完善問卷。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料采用均數和標準差描述，計數資料用頻數和百分比描述，專家積極程度采用問卷回收率表示，權威程度用權威系數（Cr）表示。一般認為，Cr≥0.7 為可接受信度，＞0.8 則表示專家對內容有較大把握。Cr=（Ca+Cs）/2，Ca 為專家對研究內容的判斷依據，Cs 為專家的熟悉程度。意見集中程度用各條目得分（均數范圍0～5 分，均數越大，標準值越小，表示專家意見越集中，該條目的重要性用均數±標準差來表示；專家意見的協調程度采用變異系數（coefficient of variation，CV）、肯德爾和諧系數（Kendall’s W）表示；滿分率是指對該咨詢問題給出滿分的專家與全部專家的比率。計算公式為：Kj=mj/Mj（其中Kj 表示咨詢問題j 的滿分率，mj 表示對問題j 給出滿分的專家數，Mj 表示對j 問題咨詢的全部專家數）。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共納入30 名專家，基本資料見表1。

表1 函詢專家基本資料 （n=30）

2.2 專家的積極性程度和權威程度

本研究2 輪函詢各發放問卷30 份，有效回收率均為100.0%。第1 輪有17 名（56.7%）專家提出75條建議，第2 輪有3 名（10.0%）專家提出5 條建議，專家積極度較高，對本研究較為重視。第1 輪Ca、Cs、Cr 值分別為0.913、0.833、0.873，第2 輪Ca、Cs、Cr 值分別為0.923、0.840、0.882，專家的權威程度較高。

2.3 專家意見的協調程度

第1 輪專家函詢結果顯示，CV 值為0.051～0.294，肯德爾協調系數W 為0.252，其中一級指標CV 值為0.051～0.140，肯德爾協調系數W 為0.443，二級指標CV 值為0.075～0.155，肯德爾協調系數W 為0.257，三級指標CV 值為0.051～0.294，肯德爾協調系數W 為0.290；第2輪專家函詢結果顯示CV值為0.037～0.188，肯德爾協調系數W 為0.275，其中一級指標CV 值為0.037～0.162，肯德爾協調系數W 為0.516，二級指標CV 值為0.051～0.173，肯德爾協調系數W 為0.267，三級指標CV 值為0.071～0.188，肯德爾協調系數W 為0.312，且均P＜0.05，具有有統計學意義。由此可見，函詢過程中專家意見的波動性降低，一致性提高，且第二輪專家函詢中各級指標的協調系數均較第一輪提高，意見趨于一致，函詢結束。

2.4 專家函詢結果及其集中程度

第一輪共提出75 條修改意見：二級指標中“生化指標”修改為“檢驗指標”“情緒狀態”修改為“心理狀態”“可支配費用”修改為“實際支出情況”3 項，三級指標中刪除13 項指標，新增8 項指標，修改調整14 項指標。第二輪共提出10 條修改意見，其中一級指標3 條，二級指標2 條，三級指標5 條，僅涉及修改部分條目或內涵解讀。

經過2 輪專家函詢，根據指標遴選標準和專家意見，本研究小組討論后對指標進行修訂，最終形成健康生態學視角下慢性心衰健康管理綜合評價指標體系，包括4 項一級指標、14 項二級指標、43 項三級指標。見表2。第一層性別、年齡等個人特質；第二層是個體行為；第三層是人際關系網絡；第四層是生活和工作的條件；最外層是經濟、社會、文化等政策環境。見表2。

表2 健康生態學視角下慢性心力衰竭健康管理綜合評價指標體系（分，±S）

指標內容重要性賦值 變異系數滿分比A患者個體4.97±0.180.0370.97 A1 癥狀和體征4.93±0.250.0510.93 A1.1血壓（高于130/80mmHg或低于90/60mmHg）4.60±0.560.1220.63 A1.2心率（靜息心率增加≥15～20次/min）4.77±0.430.0900.77 A1.3呼吸（呼吸困難加重、咳嗽/咳痰加劇）4.73±0.450.0950.73 A1.4尿量（少尿即＜400mL/d，少尿癥狀加重）4.77±0.500.1060.80 A1.5水腫（再現或加重，尤其下肢）4.80±0.410.0850.80 A1.6體重（3d內體重增加2 kg以上）4.73±0.450.0950.73 A1.7疲乏（疲乏程度加重）4.50±0.570.1270.53 A2 心功能4.90±0.310.0620.90 A2.1心功能分級（一般活動不引起乏力為Ⅰ級、日常體力活動出現疲勞氣喘為Ⅱ級、低于日常活動出現疲勞氣喘為Ⅲ級、任何體力活動均出現不適為Ⅳ級）4.77±0.430.0900.77 A2.2 6min步行試驗（＜150m為重度心衰；150～450m為中度心衰；＞450m為輕度心衰）4.77±0.430.0900.77 A2.3超聲心動圖（左心室射血分數＜50%為或二尖瓣舒張早期與舒張晚期充盈速度比值＜1.2）4.50±0.630.1400.57 A3 檢驗指標4.60±0.560.1220.63 A3.1生物標志物（利鈉肽水平無下降的心衰患者預后差；N末端B型利鈉肽原水平顯風險增加）umol/L值，女鉀＜4.0mmol/L著升高居高不下或降幅小于30%，預示治療效果不佳，心衰再住院和死亡4.70±0.470.0990.70 A3.2肝腎功能（谷丙轉氨酶＞40U/L；血肌酐男性＜53umol/L或＞106性＜44umol/L或＞97umol/L）4.13±0.780.1880.33 A3.3電解質（血清鈉＜140mmol/L或＞145mmol/L為不理想狀態；血清或＞5.0mmol/L為不理想狀態等）4.50±0.680.1520.60 A3.4營養狀況（血清白蛋白值＜35g/L或＞55g/L為異常；血紅蛋白值男性＜120mol/L或＞165umol/L為異常，女性＜110umol/L或＞150umol/L為異常等）4.30±0.700.1630.43 A4 心理狀態4.43±0.680.1530.53 A4.1焦慮［使用廣泛性焦慮量表（general anxiety disorder-7，GAD-7）評估］4.60±0.560.1220.63 A4.2抑郁［使用健康問卷抑郁癥狀群量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）評估］4.40±0.670.1530.50 A4.3孤獨［使用UCLA孤獨量表（Univesity of California at Los Angels loneliness scale，ULS）評估］4.17±0.750.1790.33 A5健康行為（自我照護、用藥依從性）4.73±0.520.1100.77 A5.1自我照護［使用心衰自我護理指數（self-care of heart failure index，SCHFI）評估］4.60±0.560.1220.63 A5.2用藥依從性［使用Morisky用藥依從性問卷（Morisky medication adherence scale，MMAS）評估］4.77±0.430.0900.77 A6 其他相關指標（生活質量、睡眠質量）4.27±0.740.1730.43 A6.1生活質量［使用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）評估］4.47±0.630.1410.50 A6.2睡眠質量［使用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估］4.47±0.570.1280.53 B社會支持4.53±0.570.1260.57 B1領悟（主觀）社會支持4.33±0.550.1260.37 B1.1獲得情感支持的來源（家人、朋友、同事、同伴等）4.43±0.570.1280.47 B1.2領悟社會支持程度［使用社會支持量表（social support rating scale，SSRS）評估］4.27±0.640.1500.37 B2實際（客觀）社會支持4.43±0.500.1140.43 B2.1社會對心力衰竭患者提供的的支持（社區慢病管理、健康器材等）4.37±0.760.1750.50 B2.2實際得到的社會支持（物質的援助、團體組織的參與等）4.43±0.570.1280.47 B2.3實際社會支持程度［使用社會支持量表（social support rating scale，SSRS）評估］4.37±0.560.1270.40 B3支持可利用度4.23±0.730.1720.40

（續表2）

注：GAD-7：得分0～21 分，其中0～4 分為無焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，15～21 分為重度焦慮［15］。PHQ-9：得分0～27 分，其中0～4 分為無抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～21 分為中重度抑郁，22～21 分為極重度抑郁［16］。ULS：得分20～80 分，分數越高表明孤獨程度越強［17］。SCHFI：分數越高表明自我管理能力越好［18］。MMAS：得分范圍0～8 分，其中＜6 分為依從性差，6～＜8 分為中等依從性，8 分為高依從性［19］。MLHFQ：得分0～105 分，分數越高表明生命質量越差［20］。PSQI：得分0～21 分，分數越高表明睡眠質量越差［21］。SSRS：總分40 分，主觀支持共4 項，為4～16 分，客觀支持共3 項，為3～12 分，社會支持利用度共3 項，為3～12 分，分數越高表明支持程度越高［22］。

指標內容重要性賦值 變異系數滿分比B3.1對社會支持的可利用度［使用社會支持量表（social support rating scale，SSRS）評估］4.30±0.600.1390.37 C 醫療衛生服務4.80±0.410.0850.80 C1健康管理團隊4.67±0.480.1030.67 C1.1團隊成員多學科資質合理性（學歷、職稱、專業等）4.53±0.570.1260.57 C1.2團隊成員培訓的時間、頻次4.23±0.430.1020.23 C1.3團隊成員培訓的形式（線上、線下，視頻、紙質材料等）4.10±0.610.1480.23 C1.4團隊成員對心力衰竭健康管理知識技能的掌握程度4.63±0.490.1060.63 C2信息平臺4.40±0.500.1130.40 C2.1信息管理系統功能完整性（資料存儲系統、健康咨詢系統、移動健康管理系統等）4.57±0.500.1100.57 C2.2系統數據聯通共享性（遠程會診、學術交流、培訓、坐診、查房等）4.50±0.570.1270.53 C3管理質量4.57±0.570.1240.60 C3.1因心力衰竭急診就診率4.77±0.500.1060.80 C3.2因心力衰竭再住院率4.87±0.350.0710.87 C3.3因心力衰竭病死率院心力衰竭生服務中心院—社區衛4.80±0.410.0850.80 C3.4三甲醫就診率4.30±0.700.1630.43 C3.5社區衛心力衰竭就診率4.27±0.640.1500.37 C3.6三甲醫生服務中心雙向轉診次數4.30±0.530.1240.33 D 衛生經濟學4.27±0.690.1620.40 D1實際經濟狀況4.50±0.510.1130.50 D1.1家庭人均月收入高低（＜2000元，2000～4999元，5000～9999元，≥10000元）4.50±0.630.1400.57 D1.2醫療保障類型（職工醫療保險、居民醫療保險、公費醫療、商業醫療保險、無）4.57±0.570.1240.60 D2 實際支出費用4.57±0.500.1100.57 D2.1直接經濟負擔（住院總費用、檢查費用、藥品費用、因就醫所花的交通費用等）4.73±0.520.1100.77 D2.2間接經濟負擔（損失的工作時間、工作能力、生活能力等）4.20±0.660.1580.33

3 討論

3.1 健康生態學視角下慢性心力衰竭健康管理綜合評價指標體系的科學合理性

本研究基于健康生態學，采用證據綜合法、德爾菲專家咨詢法構建健康生態學視角下慢性心衰健康管理綜合評價指標體系。通過證據綜合法，循證國內外相關指南、原始研究等，分析評價健康管理效果的指標及工具，為初步構建慢性心衰健康管理綜合評價指標體系提供充分的證據支撐；以健康生態學為框架，結合我國國情，聚焦健康管理中可控因素對指標進行匯總，增加了整體層次結構的合理性；德爾菲專家咨詢法的科學可靠性由咨詢專家的資質、積極性、權威性和協調性等決定，本研究的咨詢專家具有較好的代表性，碩士及以上學歷占56.7%，副高級及以上職稱占83.3%。本研究2 輪有效回收率均為100%，兩輪函詢后肯德爾和諧系數分別為0.252、0.275，表明專家對指標的意見一致性和協調性均較好，可信度較高。

3.2 健康生態學視角下慢性心力衰竭健康管理綜合評價指標的特點分析

3.2.1 患者個體是評價健康管理的基礎慢性心衰健康管理的重心在于患者，是評價健康管理的基礎，是衛生保健質量評價重要的組成部分，同時也順應《“健康中國2030”規劃綱要》中優化健康服務、更好地滿足人民群眾健康需求的理念。本研究中二級指標，癥狀和體征重要性得分最高，指患者對生理功能異常的自我感覺以及患者體表/內部出現可察覺的變化，評估患者的癥狀和體征能在較短時間內初步反映管理的成效。水腫是慢性心衰患者的特征性表現，患者心衰加重時，組織液和淋巴回流受阻，同時血漿膠體滲透壓降低，導致水腫進一步加重，該指標的測量簡單，能直觀評價患者的容量負荷，臨床意義較大，這可能是其得分高的原因。肝腎功能重要性得分最低，這可能與實施健康管理后患者病情將會得到控制有關，大部分患者心功能處于輕中度時，尚未對肝腎功能造成嚴重影響，提示應加強關注肝腎功能，防止心衰誘發肝腎衰竭的現象發生。慢性心衰病程長、預后不佳、治療效果差，均會導致負性情緒，隨著“雙心健康”理念興起，臨床上更注重心臟功能和心理狀態的雙重健康。健康行為與患者的疾病轉歸息息相關，健康管理在于個體，而個體積極主動地采取良好的行為，是延緩病情、促進健康的重要環節。慢性心衰患者病情復雜，基于患者的生理特點，應實施多學科質量管理方案，提供規范的病情評估與監測、健康教育、生活方式的干預、精神心理支持等服務，全范圍、多視角評估患者個體的狀況［23］。

3.2.2 社會支持是評價健康管理的關鍵社會支持是指社會關系網絡用物質和精神手段對個體進行幫助的行為的總和，是個體對想獲得或能獲得的外界支持的感知。在患者面對應激時，社會支持能提供緩沖和保護，疏導不良情緒，提高自我管理能力，降低再住院率等［24］。慢性心衰作為一種進展性的慢性疾病，需長期的社會支持，控制病情的進展，與疾病相關的社會支持比一般支持對健康效果有更強的預測性。本研究中實際社會支持重要性得分最高，只有實際給予的支持越多，患者才更有可能去選擇、去接受、去利用最佳的社會支持來改善自我的疾病狀況，支持可利用度重要性得分最低，可能與該項指標受年齡、受教育程度、身體狀況等諸多因素制約有關，提示應加強該指標的評定，可幫助患者積極主動利用社會支持，從而提高生活質量。研究顯示［25］，具有較高水平社會支持的慢性心衰患者3.5年內發生心功能不良事件的可能性降低。研究發現［26］，社會支持能顯著提高慢性心衰患者自我護理管理能力和自我護理信心。

3.2.3 醫療衛生服務是評價健康管理的保障目前，我國三甲醫院、社區衛生服務中心分工不明確，缺乏合作與信息共享，總體協同性不強，慢性病健康管理工作開展困難。“十四五規劃”中提出要優化資源配置，增強基礎保障能力，促進優質醫療資源下沉，建設優質整合型醫療衛生服務體系。健全的分級管理體系是保障慢性心衰健康管理質量的關鍵，衛生保健提供者在慢性心衰健康管理中被賦予更多的責任，極大程度上影響著患者的自我護理行為［27］，為此我國大力推進區域醫療聯合體系建設，促進醫療資源下沉，保障多學科醫療團隊的質量，同時借助互聯網技術提高信息共享與提取的便捷度，為患者提供全面的醫療服務。本研究中健康管理團隊重要性得分最高，原因在于我國慢性心衰人群龐大，疾病復雜性較高，但是相關的醫療資源緊缺，尤其是健康管理隊伍不能滿足心衰人群的需要，而高層次、多學科的醫務人員結構有助于充分發揮專項能力建設。信息平臺重要性得分最低，可能與信息平臺監測存在難度有關，提示應加強信息平臺建設，規范信息平臺的評價方法。移動醫療微信平臺目前是國內提高健康信息服務的新領域，已被證實基于該平臺的步行運動訓練可有效改善慢性心衰患者心功能，提高日常生活能力和生存質量［28］。除聚焦人力物力外，實際的醫療管理成效是管理質量最直接的體現，美國醫療及衛生服務中心于2007年開始要求醫院公開將慢性心衰再住院率作為監管各醫院衛生服務質量的重要標準，我國衛計委于2011年也發布了相關標準將再住院率列入“重返率”，用來衡量三級綜合醫院醫療質量。

3.2.4 衛生經濟學是評價健康管理的動力衛生經濟學應兼顧社會效益和經濟效益，成本-效果分析和成本-效用分析作為成熟的理論可作為衡量指標的工具來評估健康管理的多維度價值［29］。衛生經濟學在慢性病管理過程中尚處于起步階段，尤其是在慢性心力衰竭健康管理的效果評價中更少見，盡管多數健康管理項目的效果難以用具體的數字衡量，但會間接體現在個人的健康指標參數中，如再住院率的降低、病情的緩解、生活質量的提高、治療方法的成本效益等方面。本研究實際支出費用重要性得分最高，其中治療總費用快速增長意味著患者的病情不容樂觀，而支出費用的結構比例更能反映健康管理效果，對不同年齡組的實際支出費用的增長速度進行分析有助于幫助確定重點管理人群。其中直接經濟負擔是當前關注最多之處，盡管住院費用、檢查費用、藥品費用等指標的波動也與政策因素、醫療體制因素密切相關，但與健康管理效果仍有著密不可分的聯系，科學有效的管理能減輕個人和國家的負擔，因此需全面關注經濟學層面不同指標的影響。間接經濟負擔重要性得分最低，這可能地域、政策、個體特異性等因素混雜，評價指標、評價工具尚無統一的規范有關，加之臨床中更注重直接經濟負擔有關，提示需全面關注經濟學層面不同指標的影響。

3.3 體系應用的注意事項

中國“十四五規劃”提到深化大健康理念［30］，健康管理已然成為實現健康中國的重要路徑，本研究確定的體系，其評價主體主要為健康管理團隊成員即醫護人員等，患者也可作為其癥狀和體征等指標評價的主體，患者根據自我管理的指標波動情況，及時發現異常，從而主動尋找醫療干預。在實際落地時，醫護人員應充分結合本單位慢性心衰健康管理的具體開展情況，全面應用該評價體系或者從中選擇適宜的指標，以使得評價與健康管理開展的實際層面相匹配，在健康管理的過程和結束時可根據各項指標的變化情況及時調整和評價管理方案，同時還需要考慮每個指標應答的可操作性以及患者的依從性。

4 結論

本研究聚焦慢性心衰健康管理，從健康生態學視角下構建慢性心衰健康管理綜合評價指標體系，其中包含4 項一級指標、14 項二級指標、43 項三級指標，充分適應我國生態文明社會建設的要求，且經證實具有較強的科學性、合理性。下一步將實證應用于慢性心衰的健康管理中，以檢驗其適用性和敏感性，并完善指標體系內容，促進慢病健康管理綜合評價指標體系持續改進。