移動護理信息系統在心內科病區護理工作閉環中的應用*

房倩，王愛鳳

（南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院心內科，江蘇淮安，223300）

2018年聯合印發的《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》［1］中明確指出，加強醫療機構移動護理信息系統的建設，以提高護理質量安全管理和服務質量。雖然傳統的責任制整體護理為患者提供全程、全面的護理服務，但隨著我國人口老齡化高峰的到來，心血管疾病發病率的逐年升高和心內科病區住院患者增加，患者除心血管疾病外，常合并高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病等多種老年性疾病，病程長、病情復雜，基礎疾病眾多，增加護理工作難度；此外，由于心內科病區多數患者年齡較大，臥床較多，生活自理能力低下，增加基礎護理工作量［2-3］。護理工作閉環是指護士從患者入院評估至完成出院管理的整個生命周期各環節都有記錄和可追溯，是保障醫療服務安全的重要環節，能記錄完成各個護理環節和可追溯，是降低護理不良事件的發生風險的重要管理策略［4-6］。但在閉環管理過程中，由于缺乏先進信息化工具的管控，護理操作、護理記錄、護理核對時主要借助紙質版工具輔助完成護理工作，紙質版工具存在病歷數據統計和存儲復雜、護理工作量大、工作效率低等問題［7］。移動護理信息系統是以個人數字助手（personal digital assistant，PDA）為終端設備的信息系統，數據統計、存儲功能強大且準確，在手術室管理、輸血等管理中可顯著提高護士工作效率，實現護理質量動態管理［8-10］。新型護理工作輔助工具對改善病區病歷數據統計和存儲準確性，提高護理工作效率具重要意義，但在病區的應用研究較少。本研究在心內科病區護理工作閉環應用移動護理信息系統，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至12月未使用移動護理信息系統進行心內科病區護理工作閉環的100 例患者與2021年1月至2022年3月于本院使用移動護理信息系統進行心內科病區護理工作閉環的100 例患者進行對比分析。移動護理信息系統使用前患者資料：男67 例（67.00%），女33 例（33.00%）；年齡39～78 歲，平均（63.89±7.91）歲；體質量指數（body mass index，BMI）22～29 kg/cm2，平均（25.27±1.46）kg/cm2；高血壓病29例（29.00%），冠心病36 例（36.00%），其他循環系統疾病45 例（45.00%）；文化程度小學43 例（43.00%），初中24 例（24.00%），高中20 例（20.00%），大專及以上13 例（13.00%）。首次住院63 例（63.00%）。移動護理信息系統使用后患者資料：男53 例（53.00%），女47 例（47.00%）；年齡43～80 歲，平均（65.37±10.97）歲；BMI 21～30 kg/cm2，平均BMI（25.97±3.04）kg/cm2；高血壓病35 例（35.00%），冠心病32 例（32.00%），其他循環系統疾病33 例（33.00%）；文化程度小學37 例（37.00%），初中30 例（30.00%），高中23 例（23.00%），大專及以上10 例（10.00%）；首次住院54 例（54.00%）。移動護理信息系統使用前后患者資料患者資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準（編號KY-2022-137-01）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：患者均由心內科門診收治入院；年齡18～80 歲，簽署知情同意書。排除標準：中途退出、轉院者；腕帶字跡不清者。

1.3 方法

1.3.1 移動護理信息系統使用前移動護理信息系統使用前采用常規閉環管理。電腦端均為HIS系統。①護理評估：患者入院評估、住院評估及出院評估均紙質記錄，完成評估后，再錄入電腦端；評估、記錄時間由錄入者自行填寫。②醫囑執行：通過紙質醫囑單取藥、用藥及患者信息核對；醫囑執行完成后由操作護士在醫囑單上簽字并填寫執行時間。③生命體征采集：護士根據生命體征采集時間醫囑進行生命體征采集，生命體征采集均首先采用紙質記錄，后抄錄至電腦端。④護理文書：責任護士完成每項護理操作或執行完醫囑后在電腦端進行護理文書書寫。⑤護理健康宣教：參照醫囑對患者進行健康宣教。

1.3.2 移動護理信息系統使用后

1.3.2.1 硬件軟件功能介紹 ①移動護理信息系統構建，新建無線局域網絡，無線局域網絡作為護理管理流程各環節數據傳輸交互的通道；②移動護理系統建設，采用三層架構模式，即表現層、邏輯層和數據層三層模式。③移動醫療硬件工具，主要為PDA移動終端設備。PDA功能如下。采集：患者入院時應用PDA進行數據采集，手動輸入患者一般資料、生命體征。存儲：在移動護理信息系統建設時將入院評估所需的量表、資料等儲存于PDA數據庫中，如一般資料量表、體格檢查量表、跌倒/墜床風險量表、自理能力及壓瘡風險量表及其他護理評估量表等，還包括健康教育內容、護理文書書寫模板等。條形碼掃描：主要應用于患者身份、藥物信息核對，護理操作時的“三查八對”及巡視時護理操作記錄等。

1.3.2.2 移動護理信息系統護理工作閉環內容 從患者入院評估至完成出院管理主要包括護理評估閉環管理，生命體征采集閉環管理，醫囑執行閉環管理，護理文書閉環管理、護理健康宣教閉環管理。

①護理評估閉環管理：內容包括人口學資料（性別、年齡、身高、體重），既往史、跌倒/墜床風險、營養不良風險、自理能力、壓瘡風險等。以評估患者跌倒/墜床風險為例。患者入院后責任護士輸入HIS 工作號后啟動PDA，手持PDA 于患者床旁護理評估。首先通過面對面詢問患者姓名、年齡等，再通過PDA 掃描患者腕帶中的二維碼，核對患者信息，核對無誤后，從PDA 數據庫中調出跌倒/墜床風險量表，詢問并收集患者量表相關條目信息，如大小便情況、既往跌倒史情況、用藥情況等，責任護士手動輸入每個條目的內容，PDA 存儲后自動根據每個條目評分，計算患者跌倒/墜床風險，對高風險患者，PDA 自動標記，并上傳至PC 端，提示責任護士重點關注及下次巡視時間。同時PDA 自動記錄評估護士姓名、HIS 工作號、評估時間等。其他量表及信息評估也是同理。

②醫囑執行閉環管理：主要包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、口服藥發放、標本采集、護理巡視等。以靜脈輸液為例。責任護士通過護士工作站提取醫囑信息，在經2 名責任護士核對醫囑無誤后打印醫囑信息單，由2 名責任護士攜PDA 及醫囑信息單至配藥室掃描靜脈輸液袋上的二維碼，查看藥物、患者、醫囑信息及藥物有效期，并與醫囑信息單進行核對，核對無誤后由1 名責任護士攜PDA、醫囑信息單及藥物至患者床旁完成信息核對。詢問核對患者姓名、年齡等信息后使用PDA 掃描患者腕帶查看患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期并與醫囑單信息核對。完成核對后靜脈輸液，操作過程口頭再次核對患者信息，操作完成后再次使用PDA 掃描患者二維碼并與醫囑單信息核對，核對無誤后，點擊完成“醫囑執行”。PDA 將自動記錄執行護士姓名、HIS 工作號、執行時間等信息，并上傳至PC 端，供信息溯源。

③生命體征采集閉環管理：主要包括血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度、血糖以及24h 出入量、大便次數、疼痛級別等。以采集患者體溫為例。患者入院完成首次體溫數據采集后，PDA 自動生成患者體溫采集量表。每次責任護士采集患者體溫數據時使用PDA 掃描腕帶確認患者身份后，使用電子體溫計測量，若患者出現發熱和低體溫則使用水銀體溫計測量，手動輸入體溫，自動生成體溫單上傳至PC 端，供主治醫生及護士長查看，同時并自動記錄操作護士姓名、HIS 工作號、測量時間等信息。

④護理文書閉環管理：包括體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。護理文書以PC 端為主，PDA 為輔。PDA 主要應用于簡單文書記錄，如出入量，患者生命體征等。以出入量為例，責任護士摘抄核對醫囑（出入量記錄醫囑）無誤后，攜PDA 至患者床旁，口頭核對患者信息后掃描患者腕帶二維碼，確認患者信息與與醫囑信息一致后，詢問患者水攝入量及尿量，并手動輸入PDA 中，PDA 自動計算出入量并上傳至PC 端，同時并自動記錄執行護士姓名、HIS 工作號、書寫時間等信息。

⑤護理健康宣教閉環管理：包括飲食、活動宣教、用藥宣教、健康生活方式宣教、并發癥預防宣教等。以用藥宣教為例，PDA 掃描患者腕帶確認身份后，從系統中調出用藥宣教內容，責任護士參照PDA用藥宣教對患者健康教育，包括藥物名稱、劑量、用法、作用等，告知患者不可隨意增減藥物劑量，不可自行混合服藥；并向患者說明藥物常見不良反應，常見藥物不良反應處理方法，識別常見藥物不良反應等。完成后在PDA 系統中點擊宣教完成。系統自動統計健康宣教每日完成率，并記錄宣教護士姓名、HIS 工作號、宣教時間等信息。其他飲食、活動宣教、健康生活方式宣教、并發癥預防宣教等也是同理。

1.4 觀察指標

1.4.1 一級質控結果：護理不良事件發生率其包括責任護士口服給藥、靜脈給藥、操作、護理記錄差錯。護士口服給藥差錯率=該組患者住院期間護士口服給藥差錯數/該組患者總例數×100%，靜脈給藥差錯、操作差錯，護理記錄差錯率計算方法同理。

1.4.2 二級質控結果：護理效率及時率及患者心血管不良事件發生率①護理工作完成及時率包括護士生命體征收集、醫囑執行、護理文書書寫、護理級別巡視及時率。生命體征收集及時率=該組患者在醫囑生命體征收集執行時間段內執行例數/該組患者總例數×100%，其他項目計算方法同理。②患者心血管不良事件發生率主要包括心源性死亡、心肌梗死、再發心衰、心絞痛加重、心律失常等事件。

1.4.3 護士工作滿意度使用本院自制護理工作滿意度量表（包括工具的便利性等）評估，該量表滿分100分，分值越高護士工作滿意度越高。該量表Cronbach’s α系數為0.78。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和百分比表示，無序二分類資料或多分類資料比較采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；符合正態資料的計量資料采用均數和標準差描述，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 移動護理信息系統使用前后護理不良事件發生率比較

移動護理信息系統使用后責任護士口服給藥、靜脈給藥、操作、護理記錄差錯率低于使用前，兩組比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 移動護理信息系統使用前后兩組護理不良事件發生率比較 n（/%）

2.2 移動護理信息系統使用前后二級質控結果比較

2.2.1 護理效率比較移動護理信息系統使用后責任護士生命體征收集、醫囑執行、護理文書書寫、護理級別巡視及時率高于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 移動護理信息系統使用前后護理效率比較n（/%）

2.2.2 移動護理信息系統使用前后心血管不良事件發生率比較

移動護理信息系統使用前后患者心血管不良事件總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但使用后患者再發心衰、心絞痛加重發生率低于使用前（P＜0.05），見表3。

表3 移動護理信息系統使用前后心血管不良事件發生率比較 n（/%）

2.3 移動護理信息系統使用前后責任護士工作滿意度比較

移動護理信息系統使用后責任護士工作滿意度評分為（85.36±13.56）分，使用前為（76.45±19.67）分，使用后滿意度高于使用前，前后比較，差異具有統計學意義（t=3.729，P＜0.001）。

3 討論

3.1 移動護理信息系統在心內科病區護理工作閉環應用的必要性分析

2018年國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》［11］支持醫療機構搭建互聯網信息平臺，開展健康管理等服務，《基本醫療衛生與健康促進法》也將醫院信息化水平的提升作為衛生與健康信息化的建設重點。而我國自2011年護理管理已逐步引入了護理信息化建設；2016年—2021年護理管理進一步邁向專業化、精細化，并拓展了護理管理信息化發展的內涵，如基于信息網絡系統支撐的護理質量控制中心與敏感指標建設。基于大數據、云計算、物聯網和移動通信等信息技術促進傳統護理管理模式向信息化、智能化轉型。心內科病區傳統護理存在重復勞動多、效率低的可能，難以從總體上實現護理管理的標準量化。移動護理信息系統是通過醫院信息系統（HIS 系統），以手持移動PDA 為終端平臺，將護理信息數據的管理與應用擴展到病房或患者身旁，能實現HIS 系統在病房的延伸［12］。在醫療護理工作過程中，閉環管理是對醫囑的下達、查對、執行和記錄的全過程形成一個閉環流程，使得護理活動可進行全程追溯和質量控制［13］。移動PDA 能夠實現護理流程標準化、護理工作易執行化，促進責任制護理工作閉環管理。移動PDA 的應用使護理人員執行各項核心制度時有跡可循、責任到人，規范護士行為，避免差錯事故的發生。移動PDA 為護理管理者提供科學的決策依據，實現護理質量管理的集中化、精細化、痕跡化、流程化［14］。

3.2 移動護理信息閉環管理系統在心內科護理工作閉環中的效果分析

3.2.1 減少護理差錯和不良事件發生率移動護理信息系統可完成實時信息跟蹤和病區監督管理，實現信息追本溯源。本研究移動護理信息系統在心內科病區閉環管理使用后責任護士口服給藥、靜脈給藥、操作率、護理記錄差錯率低于使用前，責任護士生命體征收集、醫囑執行、護理文書書寫、護理級別巡視及時率高于使用前，再發心力衰竭、心絞痛加重發生率低于使用前，提示移動護理信息系統應用于心內科病區閉環管理中可一定程度降低護理不良事件發生率，提高護理效率。移動護理信息系統可監督責任護士關于用藥、操作的每一步，跟蹤醫囑下達到執行的每一個環節，并可具體至執行時間、醫囑信息、執行人及核對過程等；在護理評估中，能向責任護士提供高風險患者名單，指導定期生命體征收集及巡視，提高護理工作完成及時率，一定程度預警高風險患者再發心衰及心絞痛加重；而護理記錄的書寫多持PDA在床旁完成，規避護理操作、評估完后再記錄可能產生的遺漏［15-16］。同時移動護理信息系統全程無縫記錄醫囑生成至執行的全部周期，護理質量管理者可通過PDA終端或PC端查詢醫囑執行情況、護理記錄情況及護理巡視等情況，從而降低用藥、操作、護理記錄差錯率。

3.2.2 提升護士工作滿意度移動護理信息系統可通過無線局域網將護理工作向病房延伸和擴展的床旁工作執行系統，實現數據的采集，儲存和傳輸，并能利用無線網絡實現人與物的準確關聯，集醫囑、用藥、收費等為一體的系統［17］，整合醫療資源，可實現病區護理管理智能化，能減少紙質版的采集、減少護士來回的勞動、記錄及時更新、與醫生同步溝通、及時執行醫囑等，從而提高護士工作滿意度。

4 結論

綜上所述，移動護理信息系統應用在心內科病區護理工作閉環，可一定程度降低護理不良事件發生率，提高護理效率及護士工作滿意度。本研究的不足之處在于納入的病區僅為心內科病區；研究結果可能存在不足，因此，后期需推廣需進一步研究驗證。