主動脈內(nèi)球囊反搏置管評估與護理管理的最佳證據(jù)總結(jié)*

周慧玉，邱逸紅，張演，蘇玉英，毛曉群，詹春霞

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院1心血管內(nèi)科；2護理部，廣東廣州，510000）

主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump counter pulsation，IABP）是一種常用的機械循環(huán)輔助裝置，其是指經(jīng)動脈系統(tǒng)置入一根帶氣囊的導管到左鎖骨下以遠、腎動脈以上的降主動脈內(nèi)，通過在心臟舒張期充氣、收縮期放氣的方式，達到對心臟輔助的作用［1］。IABP 常被用于心源性休克、頑固性心絞痛、難治性心力衰竭、高危經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的圍術(shù)期支持、心臟移植前過渡等情況［2］，具有增加冠狀動脈血流、改善心肌供血供氧、減輕左心室后負荷、降低心肌氧耗的優(yōu)勢［3-4］，是救治心臟重癥患者的重要手段。目前，已有涉及IABP 的指南［5-10］，但證據(jù)較為籠統(tǒng)且分散，質(zhì)量參差不齊，對臨床實踐缺乏全面、系統(tǒng)、科學的指導。因此，本研究對IABP 的置管評估與護理管理最佳證據(jù)進行總結(jié)，為臨床護士處理相關(guān)問題提供循證依據(jù)，以提高護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組共6 名成員，其中2 名為高級職稱的護理管理者，2 名中級職稱及2 名初級職稱的心血管臨床護理人員。所有人員的學歷均為本科及以上，其中3 名為碩士研究生，所有人員均接受過系統(tǒng)的循證課程培訓。2 名碩士研究生負責文獻檢索、質(zhì)量評價以及證據(jù)的提取；2 名具有高級職稱的研究成員負責對證據(jù)的臨床適用性進行評價，最后研究小組成員對證據(jù)進行綜合和歸納。本研究已在復旦大學循證護理中心（http：//ebn.nursing.fudan.edu.cn/home）注冊（ES20232208）。

1.2 確立研究問題

根據(jù)PIPOST模式［11］構(gòu)建循證問題，P（population）：置入IABP 的患者；I（intervention）：IABP 應用及護理的措施；P（professional）：應用證據(jù)的臨床醫(yī)護人員；O（outcome）：IABP 并發(fā)癥發(fā)生率、患者安全；S（setting）：醫(yī)院；T（type of evidence）：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價和Meta 分析。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準：①研究對象為使用IABP 的成年患者；②研究內(nèi)容涉及IABP 的應用及護理措施等；③文獻類型為臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識、系統(tǒng)評價和原始研究。排除無法獲取全文、重復發(fā)表、直接翻譯的文獻以及質(zhì)量評價C 級的文獻。

1.4 文獻檢索策略

根據(jù)“6S”金字塔模型［12］，自上而下進行檢索。以“Intra-aortic balloon pump */Intra-aortic balloon counterpulsation/IABP”“guideline/systematic review/evidence summary/summary of evidence/consensus/best practice/clinical decision/meta analysis”等為英文檢索關(guān)鍵詞，以“主動脈內(nèi)氣囊泵/主動脈球囊反搏/主動脈內(nèi)球囊反搏/主動脈球囊反搏術(shù)/主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)/主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)”“指南/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/Meta 分析/證據(jù)總結(jié)/共識/標準/循證證據(jù)/最佳臨床實踐/臨床決策”為中文檢索關(guān)鍵詞，分別檢索美國國立指南庫（National Guideline Clearing-House，NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute of Clinical Evidence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guide-lines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RANO）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、ACP Journal Club、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）、美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）、醫(yī)脈通和中國臨床指南文庫。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索BMJ，UpTo-Date，PubMed，Embase，Cochrane Library，CINAHL 及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫、谷歌學術(shù)。檢索時限為建庫至2023年1月。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索式為：（"intra-aortic balloon pump*"［Title/Abstract］OR "intra-aortic balloon counter-pulsation"［Title/Abstract］OR "IABP"［Title/Abstract］OR "Intra-Aortic Balloon Pumping"［MeSH Terms］） AND （"guideline"［Title/Abstract］OR "systematic review"［Title/Abstract］OR "Meta analysis"［Title/Abstract］OR "evidence summary"［Title/Abstract］OR "summary of evidence"［Title/Abstract］OR "consensus"［Title/Abstract］OR"best practice"［Title/Abstract］OR "clinical decision"［Title/Abstract］）。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：（主題：主動脈內(nèi)氣囊泵+主動脈球囊反搏+主動脈內(nèi)球囊反搏+主動脈球囊反搏術(shù)+主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)+主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)） AND （主題：指南+系統(tǒng)評價+系統(tǒng)綜述+ meta 分析 +證據(jù)總結(jié)+共識+標準+循證證據(jù)+最佳臨床實踐+臨床決策）。

1.5 文獻質(zhì)量評價

①采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［13］從范圍和目的、參與人員、嚴格性、清晰性、應用性及獨立性6 個領(lǐng)域，共23 個條目對指南進行評價。其中各領(lǐng)域得分標準化百分比≥60%為A 級，標準化百分比≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，且有標準化百分比≤60%領(lǐng)域為B 級，標準化百分比＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個為C 級。②系統(tǒng)評價采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標準［14］進行質(zhì)量評價，包括11 個條目，分別采用“是”“否”“不清楚”進行評價。③專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專業(yè)共識文章評價標準［15］進行評價，包含6 個評價項目，分別采用“是”“否”“不清楚”進行評價。④采用證據(jù)總結(jié)評價工具（critical appraisal forsummaries of evidence，CASE）［16］對納入的臨床決策進行質(zhì)量評價。對于證據(jù)總結(jié)的文獻，將追溯證據(jù)對應的原始文獻，根據(jù)文獻類型進行質(zhì)量評價。⑤隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）根據(jù)Cochrane 循證醫(yī)學的RCT 評價表［17］進行評價。所納入文獻的質(zhì)量評價由2 名研究人員根據(jù)文獻評價標準獨立評價獨立完成。如意見不一致，第3 名研究人員將參與討論，匯總意見并經(jīng)研究課題小組討論后決定是否納入，以確保評價結(jié)果的一致性和可信度。

1.6 證據(jù)提取與匯總

由2 名接受過系統(tǒng)循證學習的研究小組成員逐篇閱讀文獻，逐條提取證據(jù)并對證據(jù)進行匯總。采用JBI 證據(jù)預分級系統(tǒng)［18］對納入的證據(jù)進行分級，1 級質(zhì)量最高，5 級質(zhì)量最低。根據(jù)以下原則進行證據(jù)整合：①若推薦內(nèi)容一致，選擇較專業(yè)且簡潔的表達。如“建議高危患者冠狀動脈旁路移植術(shù)前預防植入IABP［1］”及“建議有高風險的冠狀動脈旁路移植患者在術(shù)前使用IABP［19］”，優(yōu)先選擇前者；②主題簡潔明了，同一主題進行相應的合并。如“觀察全身有無出血或凝血功能障礙的跡象［10］”和“隨時監(jiān)測IABP 置入穿刺處情況，準確評估并記錄出血、血腫、腫脹、皮下瘀斑等情況［20］”，將兩個證據(jù)合并；③當不同來源的證據(jù)有沖突時，優(yōu)先選擇循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)表證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況

初步檢索共獲得相關(guān)文獻1 126 篇，剔除重復文獻217 篇，經(jīng)閱讀文題、摘要及全文篩選后，最終納入17 篇文獻，其中臨床決策2 篇［21-22］、證據(jù)總結(jié)2篇［19，23］、指南8 篇［5-10，24-25］、專家共識5 篇［1，3，20，26-27］。文獻篩選流程圖見圖1。納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征（n=17）

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

共納入8 篇指南［5-10，24-25］，除1 篇指南為B 級推薦外，另外7 篇指南為A 級推薦，準予納入。指南評價及推薦級別見表2。共納入專家共識5 篇［1，3，20，26-27］，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，總體質(zhì)量較高，予以納入。納入證據(jù)總結(jié)2 篇［19，23］，除“檢索方法是否透明全面”評為“不清楚”，其余條目的評價均為“是”，總體質(zhì)量較高予以納入。納入臨床決策2 篇［21-22］，均來自JBI 數(shù)據(jù)庫，追溯原始研究為1 篇RCT 研究、1篇隊列研究和10 篇Meta 分析。對原始研究及Meta分析進行質(zhì)量評價，研究整體質(zhì)量較高，予以納入。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果（n=8）

2.3 證據(jù)匯總

本研究通過證據(jù)提取和綜合，最終從IABP 置入評估、有效觸發(fā)、管路管理、臨床監(jiān)測、并發(fā)癥管理、撤機、健康教育7 個方面匯總了32 條最佳證據(jù)。見表3。

表3 主動脈內(nèi)球囊反搏的應用及護理最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 評估置入IABP適應癥及禁忌癥，選擇合適的置管入路

掌握IABP 的適應癥和禁忌癥有利于醫(yī)護人員選擇恰當?shù)臅r機，運用合適的治療方法以獲取患者最大的安全效益。第1～6 條證據(jù)對置入IABP 的適應癥和禁忌癥進行了推薦。心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征，其病因以急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）占比最高，約80%［28］。AMI 合并心源性休克病情進展迅速，盡管早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療行血運重建和積極的心血管活性藥物治療起到了一定的作用，但患者病死率仍高達50%［29］。研究結(jié)果［30］顯示，AMI 合并心源性休克的患者進行IABP 治療是有效的；然而一項Meta 分析［31］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IABP 未能降低AMI 合并心源性休克患者的全因死亡率，也未能改善幸存者的生活質(zhì)量。因此在指南［8-9］中不推薦AMI 合并心源性休克患者常規(guī)使用IABP，建議此類患者在合并機械并發(fā)癥時考慮使用IABP。對于藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)的心源性休克患者和冠狀動脈旁路移植術(shù)的高危患者應考慮使用IABP［1，6，19］。重度主動脈瓣反流、主動脈病變及嚴重的出血傾向則是IABP 置入的禁忌癥［1，3，21］。至今有相關(guān)的研究［1，6，8-9，19，27］對IABP 的應用范圍及功效進行推薦，但其適用范圍、效應及推薦意見仍在變化中，需要醫(yī)護人員密切關(guān)注更新信息，在臨床中更好地應用IABP。

第7 條證據(jù)對置入IABP 的路徑選擇進行了推薦。置管入路是指將導管插入體內(nèi)的位置和路徑。IABP 常用的插管途徑是經(jīng)由股動脈入路。專家建議在IABP 置入之前進行股動脈超聲檢查，以評估雙側(cè)股動脈的狀況，并選擇動脈粥樣硬化程度較輕的一側(cè)進行插管；對于嚴重病變無法插管的患者，可以考慮其他選擇，例如升主動脈、鎖骨下動脈或腋動脈［1］。既往研究［32-33］顯示，通過腋動脈或鎖骨下動脈插管有利于需要IABP 長期輔助患者的康復訓練和救護轉(zhuǎn)運，并且安全性良好。

3.2 確保IABP有效觸發(fā)，做好IABP管路管理

良好的IABP 觸發(fā)是IABP 有效作用的前提。第8～13 條證據(jù)對IABP 有效觸發(fā)和管路管理措施進行了推薦。置入IABP 后，應立即進行胸片拍攝，以確認導管尖端的位置。理想情況下，IABP 尖端應位于第二肋間前部之間，處于主動脈弓下方至少2cm 處的隆突水平［34］。在選擇觸發(fā)方式時，首選心電圖觸發(fā)，并選擇R 波高尖且QRS 波群振幅大于0.5mV 的導聯(lián)［1］，有利于成功觸發(fā)。必要時可以通過調(diào)節(jié)心電圖增益來提高QRS 波群的識別度。若無法通過心電圖觸發(fā)，應根據(jù)具體情況采用壓力觸發(fā)或機內(nèi)觸發(fā)。在選擇輔助比例時，優(yōu)先選擇 1：1 輔助比例［20］，此時球囊的充氣和放氣與心臟收縮和舒張的節(jié)律完全同步，可以最大限度地改善心臟功能，減輕心臟負荷。心率大于150 次/min 時，應該協(xié)助醫(yī)生控制心率［1］，提升IABP 的輔助效果。在IABP 應用中，應該綜合考慮患者的情況，選擇合適的觸發(fā)方式和比例，保證IABP 的有效使用。

確保IABP 導管的安全穩(wěn)定是管路管理中的關(guān)鍵，護理人員必須全程關(guān)注和保證IABP 導管的安全性和穩(wěn)定性，以預防導管扭曲、移位、脫出、堵塞和感染等不良事件的發(fā)生，以確保治療的安全有效。中華護理學會重癥專業(yè)委員會［20］建議，可采用縫線加透明貼膜對導管進行固定，以獲得更好的固定效果。同時，需要正確地維護和管理導管敷料，AACN［10］建議，使用消毒液（如2%氯己定溶液）對IABP 置管處進行換藥，需注意的是，敷料類別不同，更換的時間也不同，紗布敷料應每2d 更換，透明敷料則每7d 更換。其次，護士應做好患者的體位管理。劉亞楠等［35］采用橋式運動聯(lián)合康復訓練對IABP 術(shù)后患者實施干預，其中在早期康復訓練中，將床頭抬高30°，提高了患者的心臟功能、運動功能。專家共識［20］指出,患者在術(shù)后采取半臥位時床頭不應超過30°，以保持管路通暢，使IABP 能有效輔助循環(huán)。但目前關(guān)于IABP 術(shù)后患者體位管理的研究較少，未來應進一步研究。

3.3 加強臨床監(jiān)測，保證反搏效果

持續(xù)、動態(tài)的患者病情觀察和監(jiān)測是確保IABP輔助治療有效的關(guān)鍵手段。第14～22 條證據(jù)對IABP臨床監(jiān)測措施進行了推薦。心律失常可能會干擾IABP 的有效觸發(fā)［1］，護士應密切監(jiān)測患者的心律、心率和血壓等生命體征變化情況［10，20］，應及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。在確保IABP 有效觸發(fā)的前提下，護士應全方面監(jiān)測并動態(tài)評估患者病情，協(xié)助醫(yī)生維持患者的血流動力學穩(wěn)定，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，改善心肌缺血和缺氧的情況，可從患者肢體動脈搏動、尿量和意識狀態(tài)等方面觀察患者的組織灌注情況［20，25］，并注意識別出血和感染的征象［10，20］，監(jiān)測相關(guān)指標是否處于穩(wěn)定的狀態(tài)?若IABP 植入后血流動力學不能改善，情況持續(xù)惡化，應及時報告醫(yī)生，積極處理。正確的充氣和放氣時機對于維持良好的血流動力學至關(guān)重要，護士應定期監(jiān)測IABP 機器參數(shù)，確保反搏時相和波形正常［20，25］，注意充氣和放氣時機的準確性，球囊正確的充氣開始時間是在心電圖的壓力切跡點，正確的放氣開始時間是在QRS 波前。

3.4 重視IABP并發(fā)癥的預防，實施早期干預

IABP 的并發(fā)癥主要涉及肢體缺血、嚴重出血和球囊破裂等。護士應早期識別和預防并發(fā)癥，采取個體化干預措施，以減少并發(fā)癥發(fā)生的風險。第23～26 條證據(jù)對IABP 并發(fā)癥預防措施進行了推薦。護士需對IABP 置入肢體進行評估以預防肢體缺血，同時檢測患者雙側(cè)肢體動脈搏動、溫度、顏色和肌張力［20］，以便及早發(fā)現(xiàn)肢體缺血癥狀。一旦出現(xiàn)肢體缺血癥狀且不能緩解，護士應立即停止IABP 并協(xié)助醫(yī)生拔出導管，若患者需要繼續(xù)行IABP 則選擇其他路徑植入［1］。球囊破裂較為少見但后果非常嚴重，反搏壓逐漸下降且氦氣管道內(nèi)有血液是其特定征兆，一旦出現(xiàn)，護士應立即關(guān)閉IABP 控制臺停止反搏，并通知醫(yī)生［20-21］。在置管時，護士應協(xié)助醫(yī)生認真檢查球囊充氣情況，同時避免球囊被尖銳物品劃破等情況。

3.5 明確IABP撤機指征，加強撤機前后的護理

關(guān)于撤機時間問題，PILARCZYK 等［25］認為，在沒有全身并發(fā)癥的情況下，IABP 的持續(xù)時間沒有限制；LAHAM［21］認為，只要獲益大于風險，就應繼續(xù)使用IABP 進行血流動力學支持。但如果出現(xiàn)下肢缺血、氣囊功能障礙、血小板嚴重減少或者感染等并發(fā)癥時，提示應盡早撤除IABP［1］。目前關(guān)于IABP 撤機指征沒有統(tǒng)一的標準［1］，建議護理管理者及護理人員關(guān)注最新證據(jù)，及時更新IABP 實踐標準，根據(jù)患者病情明確IABP 撤機指征。IABP 置入前向患者/家屬解釋IABP 治療的意義，告知置管流程、敷料、患肢固定的注意事項及體位的要求以及預期的治療時間［10，20］；撤除前評估患者的生命體征、血流動力學指標等［20］；開始撤除時可減少輔助頻率或減少球囊容積［1］；撤除后穿刺處切口給予彈力繃帶局部加壓包扎24h，觀察雙下肢足背動脈搏動及皮膚溫度、顏色情況［20］。

4 結(jié)論

本研究按照循證方法從IABP 置入評估、有效觸發(fā)、管路管理、臨床監(jiān)測、并發(fā)癥管理、撤機、健康教育7 個方面匯總了32 條最佳證據(jù)，為臨床實踐提供了循證依據(jù)。護理管理者及護士可結(jié)合患者意愿及臨床情境選擇并應用證據(jù)，制定科學的IABP 管理方案，以保障患者生命安全。