慢加急性肝衰竭臨床分型的再認識：從起病表現和動態轉歸的新視角重新定義

董金玲， 陳煜

1 首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病中心四科（疑難肝病與人工肝中心）， 北京 100069； 2 肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點實驗室， 北京 100069

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基礎上發生的急性肝功能失代償，是以器官功能衰竭和短期死亡率高為特點的復雜臨床綜合征［1］。ACLF是我國最常見的肝衰竭類型，短中期病死率為50%～90%［2］。不同國家區域ACLF的誘因、病因及相應的發病機制有所不同，東西方對ACLF的定義、診斷標準、臨床分型及預后評估體系尚未達成統一［3-4］。

《肝衰竭診治指南（2018年版）》［1］根據不同慢性肝病基礎將其分為：A型，在慢性非肝硬化肝病基礎上發生的ACLF；B型，在代償期肝硬化基礎上發生的ACLF，通常在4周內發生；C型，在失代償期肝硬化基礎上發生的ACLF。此分型的臨床意義具有一定局限性，沒有反映ACLF臨床的動態變化及轉歸，不同慢性肝病基礎與ACLF預后轉歸有一定的關系，但并不總是一致，且這樣的分型缺乏循證醫學證據。歐洲肝病學會-慢性肝衰竭聯盟（EASLCLIF）指出ACLF是在肝硬化基礎上發生的肝臟急性失代償，出現多器官衰竭。EASL-CLIF對ACLF未進行臨床分型，按照器官衰竭的數目，分為ACLF 1～3級［5］。

本文結合東西方ACLF疾病定義和臨床特點，從起病表現和動態轉歸的新視角重新定義，提出兩種更具有疾病特征和包容性的ACLF新型臨床分型。其一，基于起病時肝內、肝外器官衰竭為特征的ACLF臨床分型，即Ⅰ型ACLF：慢性肝病基礎上的肝衰竭；Ⅱ型ACLF：慢性肝病基礎上肝臟急性失代償合并多臟器功能衰竭。其二，基于臨床轉歸的動態ACLF臨床分型：即A型，快速進展型；B型，快速恢復型；C型，緩慢進展型；D型，緩慢恢復型；E型，緩慢持續型［6-7］。

1 基于起病時肝內、肝外器官衰竭為特征的ACLF臨床分型

1.1 Ⅰ型ACLF：慢性肝病基礎上的肝臟功能衰竭Ⅰ型ACLF為慢性肝病基礎上的急性肝損傷，起病時受累臟器為肝臟，以黃疸和凝血功能障礙為主要表現，部分患者有肝性腦病。肝外器官衰竭可在ACLF疾病過程中出現，但其不是診斷ACLF的必備條件。Ⅰ型ACLF接近亞太肝病學會（APASL）和我國《肝衰竭診治指南（2018年版）》ACLF的診斷標準，更符合中國的ACLF疾病特征，具有一定程度的可逆性。

Ⅰ型ACLF慢性肝病基礎為肝硬化或非肝硬化，包括代償性或失代償性肝硬化。Ⅰ型ACLF不同于《肝衰竭診治指南（2018年版）》中依據不同慢性肝病基礎分型，強調ACLF起病初以肝衰竭為首發表現，不同時伴隨其他臟器功能衰竭。Ⅰ型ACLF的發病誘因以肝內誘因為主，包括HBV自發激活或再激活、急性大量飲酒、其他嗜肝病毒的重疊感染、服用肝毒性藥物、肝臟缺血損傷等［8］。Ⅰ型ACLF的初始嚴重程度評估及預后預測可采用MELD評分［9］、MELD-Na評分［10］、AARC評分［11］。MELD-Na評分包括TBil、肌酐、INR、血清鈉和病因，可以準確預測肝硬化患者的短期病死率［12］，更適用于以肝臟單一器官衰竭為突出表現的Ⅰ型ACLF患者，但MELD-Na評分沒有考慮腦、循環和呼吸等肝外器官功能對ACLF患者預后的重要影響，并不適宜合并多個肝外器官衰竭的ACLF患者的預后評價。因此，如Ⅰ型ACLF病情進展至合并多器官衰竭，可以采用MELD-Na聯合EASL-CLIF-SOFA評分（或EASL-CLIF C ACLF分級）評估肝移植的緊迫性［13］。

1.2 Ⅱ型ACLF：慢性肝病基礎上肝臟急性失代償合并多臟器功能衰竭 Ⅱ型ACLF多為肝硬化基礎上肝功能急性失代償，表現為血清膽紅素升高、INR延長和肝硬化并發癥的發生，1周內伴隨肝臟和至少1種肝外器官衰竭。器官衰竭包括肝、腎、腦、呼吸系統、循環系統和凝血功能。Ⅱ型ACLF更接近于EASLCLIF和北美終末期肝病研究聯盟（NACSELD）的診斷標準［14］。

Ⅱ型ACLF慢性肝病基礎多為代償性或失代償性肝硬化，少數為非肝硬化慢性肝病基礎。Ⅱ型ACLF強調慢性肝病基礎、起病時肝衰竭伴隨肝外臟器衰竭同步發生（1周內）。Ⅱ型ACLF主要發病誘因以肝外為主，包括細菌感染、外科手術、消化道出血等［8］。Ⅱ型ACLF疾病嚴重程度及預后評估可以聯合應用多種評分，如MELD評分、MELD-Na評分、CLIF-SOFA評分和NACSELD器官衰竭評分［14］。EASL-CLIF C ACLF分級綜合評估了肝、腎、腦、凝血、循環和呼吸功能的嚴重程度，對不同死亡風險的患者進行了分層。在西方國家，眾多研究證明對于ACLF患者，EASLCLIF分類優于以MELD評分為基礎的肝源分配系統［15-16］，因此，Ⅱ型ACLF更傾向于應用EASLCLIF-SOFA評分（或EASL-CLIF C-ACLF分級）來評估肝移植緊迫性［13］。

2 基于臨床轉歸的動態ACLF臨床分型

2020年由首都醫科大學附屬北京佑安醫院陳煜教授提出ACLF新的臨床分型，即基于臨床轉歸的動態分型新標準，基于預后、時間發展軸、動態指標的具體量化標準來進行分型，以凝血酶原活動度（PTA）恢復至40%以上、TBil下降程度至峰值的50%為臨界點，以4周和12周為時間節點，涵蓋了ACLF的所有人群，將ACLF分為5型：A型為快速進展型，在4周內，PTA進行性下降或者始終≤40%，和/或TBil進行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情快速進展，4周內病死或者肝移植；B型為快速恢復型，在4周內，PTA進行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情快速恢復，未發生死亡或肝移植；C型為緩慢進展型，在12周內，PTA進行性下降或者始終≤40%，和/或TBil進行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情逐漸進展，在4～12周內病死或者肝移植；D型為緩慢恢復型，在12周內，PTA進行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情逐漸恢復，未發生死亡或肝移植；E型為緩慢持續型，在12周內，PTA仍≤40%，和/或TBil進行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情遷延未愈，但未發生死亡或肝移植［6-7］。

A型：病情進展快，應緊急或優先考慮肝移植。人工肝治療的效果可能較差或者無人工肝干預的時機。B型：不需要肝移植?？赡懿恍枰M行人工肝治療或較少次數的人工肝治療即可恢復。C型：可進入肝移植隊列，等待或擇期肝移植。人工肝治療的次數較多，但效果可能不理想，應爭取延長生存時間，使其成功過渡到肝移植。D型：應加強內科、人工肝和營養支持治療，促進肝臟再生，避免急于行肝移植。人工肝治療效果好，治療次數不等，部分患者可能需要較多的治療次數［6-7］。

該臨床分型的臨床價值和意義在于：用關鍵的臨床常用指標，進行量化，簡便易行，避免了繁瑣的公式計算，實用性強；有利于對ACLF患者預后的判斷和決定是否行肝移植的決策；用于人工肝治療次數及療效的判斷；對各分型的臨床特征進行分析比較和機制研究。

3 小結

雖然東西方ACLF人群病因學的差異導致ACLF發病的誘因、器官衰竭分布及預后有所差異，但是東西方學者仍不斷探索和完善符合ACLF疾病特征的具有全球包容與統一性的認知體系。本文中基于ACLF起病表現提出的Ⅰ型和Ⅱ型ACLF臨床分型與動態轉歸分型并不矛盾，前者是著重強調起病初器官衰竭的分布特征，針對東西方學者對ACLF疾病特征的定義存在的差異進行疾病“本末相順”的概括；后者是基于臨床轉歸的動態分型標準，著重點是動態變化、變化時限和臨床轉歸。新視角的兩種ACLF臨床分型，有利于臨床醫生在ACLF臨床管理路徑中制定個體化診療策略，判斷疾病預后和肝移植緊迫性，從而更高效合理利用醫療資源；有利于加強國內外學者對ACLF的認識和探索，縮小分歧，力求達成共識。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：董金玲負責撰寫文章；陳煜負責構思文章，指導撰寫文章并最終定稿。