腸內營養治療對白族老年多器官功能不全合并糖尿病患者營養及免疫指標的影響

胡學琴 黎偉娟 楊蕾 聞海梅 蘇開莉 唐艷瓊 安楊欣 沙艷梅 陳曉云

老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)是指由某種因素誘發, ≥65 歲的老年患者在患有多種基礎疾病和器官功能老化的基礎上, 在短時間內出現≥2 個器官序貫或同時發生功能不全甚至衰竭的臨床綜合征［1］。是一種病死率高、病情復雜的急危重癥。隨著現代經濟飛速發展以及人口老齡化進程推進, 中國糖尿病(diabetes, mellitus, DM) 患者逐年增多［2］。MODSE 合并DM 患者更容易發生營養不良。針對老年重癥患者的腸內營養(enteral nutrition, EN)支持治療, 是整體治療中的重要環節［3］。合理的營養支持可明顯增加患者能量攝入、改善營養狀況、對抗疾病消耗, 增強抵抗力［4］。本文探討腸內營養支持治療對大理白族MODSE合并DM 患者營養指標、免疫功能、炎癥指標及空腹血糖的影響, 以期探索提高MODSE 合并DM 療效的良策［5］?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年5 月～2022 年5 月在大理州人民醫院老年醫學科收住的120 例大理白族MODSE 合并DM 患者作為研究對象, 年齡75～85 歲,治療前均進行老年綜合評估(CGA), 提示存在營養不良、肌少癥、MODSE。將患者隨機分為實驗組和對照組, 每組60 例。兩組患者的年齡、性別、糖化血紅蛋白、累及器官數目、體質量指數(BMI)、小腿圍、營養風險評分、營養評分等一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。實驗前充分告知患者及家屬研究中存在的利弊, 遵循自愿原則, 簽署知情同意書。該項研究經過本院醫學倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患者一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

項目實驗組(n=60)對照組(n=60)t/χ2P年齡(歲)80.87±2.8881.17±3.150.5440.587性別男32310.0330.855女2829糖化血紅蛋白(%) 6.97±0.97 6.92±1.030.2740.785累及器官數目(個) 3±2 3±201 BMI(kg/m2)21.5±3.820.6±2.41.5510.124小腿圍(cm)23.0±2.024.0±4.41.6030.112營養風險評分(分) 5±2 6±41.7320.086營養評分(分) 6±3 5±41.5490.124

1.2 CGA 評估標準

1.2.1 營養不良評估標準 采用營養風險篩查簡表(nutritiong risk screening, NRS2002)行營養風險篩查,≥3 分者存在營養風險；采用微型營養評定法(short form mini nutritional assessment, MNA-SF)進行營養評估,滿分14 分, ≥12 分者為營養狀況正常, 8～11 分者為營養不良風險, ≤7 分者為營養不良。

1.2.2 肌少癥評估標準 主要采用測量小腿圍的方法進行評估, 小腿圍男性＜34 cm, 女性＜33 cm 診斷存在肌少癥。

1.3 診斷標準

1.3.1 MODSE 診斷標準 符合王士雯院士等［6］于中國危重病急救醫學會議(2003 年)提出并通過的MODSE 診斷標準：①在誘因刺激下數日內出現2 個或者2 個以上器官功能不全或衰竭, 診斷“多器官功能不全(衰竭前期/衰竭期)”；②如果2 個或2 個以上器官功能達到“器官功能衰竭前期”標準, 其他器官功能正常, 診斷“多器官功能不全(衰竭前期)”；③如果2 個或 2 個以上器官功能達到“器官功能衰竭期”標準,其他器官功能正?；蛱幱谄鞴俟δ芩ソ咔捌? 診斷“多器官功能不全(衰竭期)”；④上述診斷標準每項中異常值≥2 條方可診斷。

1.3.2 DM 診斷標準 符合1999 年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準。

1.4 納入及排除標準

1.4.1 納入標準 ①符合MODSE 診斷標準；②患有DM；③存在營養不良［7］；④耐受口服營養支持或鼻伺管置管腸內營養。

1.4.2 排除標準 ①呼吸功能不穩定需呼吸機輔助呼吸者；②疾病終末期患者；③因腸梗阻、腸粘連、消化道出血等不能經口或鼻伺管進食者；④反復腹瀉者；⑤反復誤吸者。

1.5 方法

1.5.1 DM 治療 兩組患者均給予常規DM 健康宣教、飲食及運動指導等生活方式干預, 對合并癥進行常規治療［8］。伴有高血糖, 連續2 次血糖值＞10.0 mmol/L的感染誘發的老年多器官功能障礙綜合征(i-MODSE)患者, 控制FPG 在7.8～10.0 mmol/L, 餐后2 h 或隨機血糖在7.8～13.9 mmol/L, 避免血糖≤3.9 mmol/L。同時,一旦FPG＞10.0 mmol/L, 原則上需啟用胰島素治療或調整胰島素劑量［9-13］。

1.5.2 MODSE 綜合治療 確診MODSE 后, 根據患者受累器官進行針對性治療：呼吸功能不全加強排痰,給予無創/有創機械通氣；心功能不全祛除病因, 給予強心、利尿、擴血管治療；腎功能不全給予藥物及腎臟替代治療；消化及肝功能不全需預防應激性潰瘍,給予保護肝功能, 血液凈化治療；凝血功能障礙需給予促紅細胞生成素(EPO)糾正貧血, 控制血小板減少；神經系統疾病給予保護腦功能, 防治譫妄、癲癇；代謝障礙疾病給予控制血糖、糾正乳酸中毒治療［9］。

1.5.3 營養治療 建立營養支持團隊 (nutrition support team, NST), 包括臨床醫師、營養師、藥劑師和護士。其工作內容包括: 營養風險篩查、營養狀況評估與定期監測、營養治療方案制定與調整、營養治療途徑的選擇與維護、并發癥與不良反應的監測與處理、膳食指導等。根據患者年齡、身高、體重、營養指標、器官功能制定個體化飲食配方, 保證機體需求及降低代謝負擔。每日所需熱卡=標準體重×30 kcal/(kg·d)。

1.5.3.1 實驗組 患者給予DM 專用的TPF-DM+常規飲食方案治療。TPF-DM 包裝：玻璃瓶裝, 500 ml/瓶,1 ml 提供能量0.75 kal, 500 ml 提供375 kal 熱量。每500 毫升中含碳水化合物42 g、膳食纖維7.5 g、蛋白質16 g、脂肪16 g, 口服或鼻飼喂養；常溫保存, 一旦開啟, 在無菌條件下于24 h 內用完, 100～200 ml/次,3～4 次/d, 粘稠度根據病情調整［1］。使用TPF-DM 500 ml/d, 剩余熱卡由常規飲食配方補足。首選經口進食, 不能經口進食者選用鼻飼管注食。神志清楚、能無嗆咳自主進食者：腸內營養液口服, 3 次/d, 150～200 ml/次；神志不清、不自主進食者: 于營養支持第1 天開始給予鼻飼管泵入腸內營養混懸液, 分3 次泵入,150～200 ml/次, 泵注速度為20 ml/h 起始, 逐步調整為125 ml/h。本著按需供給的原則, 結合患者的疾病狀態、胃腸道耐受能力, 將30 kcal/(kg·d)作為能量供給的目標［11］。

1.5.3.2 對照組 患者給予常規飲食方案治療, 熱量換算為食品后制定食譜, 并根據病情、生活習慣及配合藥物治療需要進行制定。熱量按1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3 三餐分配。供能營養素以碳水化合物為主,占比50%～60%, 宜多選擇低升糖指數、高能量密度且富含膳食纖維的食物, 增加適當比例的低糖水果和蔬菜［10］, 蛋白質攝入1.5 g/(kg·d)［11］。根據患者神志情況口服或鼻飼喂養(自制勻漿), 3 次/d, 方法同實驗組。

1.6 觀察指標及判定標準 比較兩組患者能量及蛋白質攝入量, 治療前后(治療10 d 后)營養指標(ALB、TP、Hb)、免疫指標(IgA、IgG、IgM)、CRP、FPG 水平。

1.7 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者能量及蛋白質攝入量比較 兩組患者能量及蛋白質攝入量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者能量及蛋白質攝入量比較( x-±s)

2.2 兩組患者治療前后營養指標比較 治療前, 兩組患者ALB、TP、Hb水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療10 d 后, 兩組患者ALB、TP、Hb 水平均高于本組治療前, 且實驗組患者明顯高于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后營養指標比較( x-±s, g/L)

2.3 兩組患者治療前后免疫指標及CRP、FPG 水平比較 治療前, 兩組患者IgA、IgG、IgM、CRP、FPG水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療10 d 后,實驗組患者的IgA、IgG、IgM 水平高于本組治療前,CRP、FPG 低于本組治療前, 且實驗組患者的IgA、IgG、IgM 水平明顯高于對照組, CRP、FPG 水平明顯低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫指標及CRP、FPG 水平比較( x-±s)

3 討論

專家建議［12］老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)作為老年科必備的核心技術之一, 貫穿于患者入院后、住院診療過程中及出院隨訪工作中,CGA 是老年醫學的一項重要的新技能, 而我國CGA 的開展正處于起步和摸索階段, 缺乏切實有效的技術指導規范。對于CGA 結果提示合并營養不良、肌少癥、衰弱等老年綜合征高危人群, 專家建議啟動多學科團隊管理模式。本項研究入組患者經CGA 提示存在營養不良、肌少癥、MODSE, 啟動多學科團隊管理模式。老年多學科團隊管理模式是以老年科醫師、營養師、精神科醫師、護師、康復師或相關?？漆t師等組成的多學科團隊為支撐, 以CGA 技術為手段, 在傳統醫學基礎上制定出全面又個體化的老年病診治新模式［13］。

我國是世界上DM 患者最多的國家, 患者步入老年后, 機體代謝水平日漸下降, 運動機能日益降低, 肌肉衰減。部分老年患者長期能量攝入超標, 表現為內臟脂肪增加、肌肉衰減型肥胖；另有部分老年患者因衰弱、肌少癥、抑郁、口腔或牙齒等問題合并食欲減退、味覺或嗅覺異常、吞咽困難, 導致體重過低和(或)肌肉衰減癥的發生［14］。MODSE 為老年病科臨床常見的危重癥, 發病率高, 病情兇險, 病死率高, 是導致老年人死亡的重要原因之一［15］。

老年重癥患者營養不良發生率高［16］, 國內外多個指南均推薦, 對于住院患者以NRS2002 進行營養風險篩查［11］, 以MNA 進行營養評分。若無腸內營養禁忌,對于存在營養不良的患者應適時給予腸內營養［11］。營養支持治療在搶救MODSE 合并DM 患者中尤為重要,及時、合理、得當的營養支持可以提高MODSE 合并DM 患者的救治成功率, 使患者生活質量得到改善。

抗菌藥物可引起腸道菌群失調, 感染和應激可導致胃腸黏膜受損。危重患者腸黏膜屏障功能因缺氧、缺血等因素而受到損害, 易出現腸道細菌易位, 因此,維護腸黏膜屏障功能是治療危重患者的一項不可忽視的措施［17,18］。國內外針對重癥患者的營養支持指南一致指出, 除非患者血流動力學不穩定、復蘇不充分或者胃腸道無消化功能, 腸內營養支持應該在收入重癥加強護理病房(ICU)后盡早進行, 推薦 24～48 h 內進行腸內營養［17,19］。

MODSE 患者多數有胃腸功能障礙, 胃腸道黏膜屏障功能障礙及衰竭的腸內營養推薦以分階段、漸進式、交叉推進為原則給予, 劑型選擇由預消化制劑過渡到整蛋白制劑, 濃度由低到高, 輸注速度由慢到快［17,20］。i-MODSE 患者腸內營養初期的主要目的是維護和恢復胃腸道功能和腸道微生態, 可通過腸外營養補充能量,腸內外營養相結合以減少腸道負擔［17］。

MODSE 合并DM 患者治療更為棘手, 老年患者尤其是獨居、缺乏關愛或經濟上有困難時, 因為厭食、味覺和嗅覺的改變、咀嚼和吞咽困難, 導致主動進食、均衡飲食能力下降, 發生營養不良的風險上升。吞咽障礙患者可采用“菜肉飯混合勻漿膳”有助于保證營養均衡, 必要時可輔用DM 特殊配方腸內營養制劑, 在增加能量攝入的同時維持血糖正常［10］。蛋白攝入建議以優質蛋白為主, 1.0～1.5 g/(kg·d), 可改善胰島素抵抗(IR)、降低年齡相關的肌肉衰減等。定期給予DM 飲食指導及健康教育可明顯降低糖化血紅蛋白［10］。在進行腸內營養時宜選用對血糖影響小的腸內營養制劑。本研究中使用的腸內營養混懸液, 含蛋白質17.1%、碳水化合物44.6%、脂肪38.3%, 本品富含膳食纖維, 包括3 種可溶性纖維和3 種不可溶性纖維, 膳食纖維含量高的食物可以減少機體對葡萄糖的利用。本品使用的木薯淀粉是一種緩慢水解的多糖, 血糖水平升高不明顯。本研究結果顯示, 實驗組的ALB、TP、Hb 較治療前明顯提高, FPG 明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

感染是MODSE 的首位誘因, 占發病誘因的 64%～74%［21］, 盡早識別可能發生老年重癥感染的高危患者,盡早予以干預, 有助于改善疾病的轉歸。老年重癥感染的危險因素包括以下幾個方面［22］：①一般因素：營養不良、長期臥床(＞3 個月)、衰弱等；②基礎疾?。好庖吖δ苋毕?、急性胰腺炎、DM、膽道及腸道系統疾病、惡性腫瘤或白血病、器官移植、肝/腎衰竭等；③藥物因素：如長期使用抗生素、近期使用類固醇激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、化療藥物等；④解剖結構異常或介入干預:中心靜脈導管、血液透析、腹膜透析、氣管內插管或機械通氣、膽道結構異常、近期介入治療等。本研究顯示, 實驗組的IgA、IgG、IgM較治療前明顯提高, CRP 明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 對MODSE 合并DM 患者進行腸內營養治療可改善營養狀況及免疫功能, 降低CRP 水平, 療效及預后均會得到明顯改善。該研究的不足之處在于入組的例數較少, 未對所有的病例進行全面的CGA 評估, 研究時間較短, 以致研究對比資料不完整, 可能造成數據統計偏倚。在今后的臨床觀察中, 可增加入組患者例數、增加CGA 的項目、延長觀察時限, 以便全面觀察腸內營養對MODSE 合并DM 患者營養及免疫指標的影響。