左室收縮功能障礙與6 h 內機械取栓的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經功能結局的關系分析

顧正華 曹月洲

機械取栓治療目前已成為前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者的一線治療方式。既往研究表明, 合并LVSD的AIS 患者發(fā)生不良預后的風險更高, 也更易出現(xiàn)神經功能缺損［1,2］。然而, 關于LVSD 在接受機械取栓治療的AIS 患者中與早期神經功能結局的關系需要臨床進一步探究。本研究旨在通過分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院發(fā)病后6 h 內進行機械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者的臨床資料, 探討LVSD 與6 h 內機械取栓的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經功能結局的關系。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月～2021 年8 月在發(fā)病后6 h 內于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受機械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者的臨床資料。納入標準：①經計算機斷層血管造影明確的前循環(huán)大血管閉塞性AIS［3］；②年齡≥18 歲；③基線NIHSS 評分≥6 分；④術前頭顱CT 未見顱內出血或異常高密度；⑤發(fā)病后6 h 內接受機械取栓治療；⑥發(fā)病前改良Rankin 量表(mRS) 評分≤1 分。排除標準：①術前頭顱CT 顯示低密度區(qū)超過大腦中動脈供血區(qū)域1/3；②碘造影劑過敏；③妊娠期女性；④臨床資料不完整。

1.2 治療方法 機械取栓方式主要包括單純Solitaire支架取栓、單純中間導管抽吸取栓及顱內支撐導管聯(lián)合Solitaire FR 支架取栓技術(SWIM)取栓。所有患者經正側位腦血管造影評估閉塞部位和血栓負荷等情況,根據(jù)實際情況選擇治療的類型、順序和器械。存在串聯(lián)病變的患者, 對顱內閉塞動脈行機械取栓術, 必要時再對合并的同側頸動脈閉塞行支架置入術。對原位血栓形成的殘余狹窄, 在靜脈泵注替羅非班的基礎上, 由術者根據(jù)實際情況決定是否采取球囊血管成形術, 必要時行支架置入術。

1.3 觀察指標及判定標準 ①入院時收集人口統(tǒng)計學特征, 包括年齡、性別和吸煙史。②入院時記錄可能引起LVSD 的影響因素, 包括高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、腦卒中史以及心臟疾病史(如冠心病史、房顫史)；③住院期間對患者進行標準化二維超聲心動圖檢查, 根據(jù)國際準則, 采用Simpson 雙平面法在二維超聲心動圖上評估患者的LVEF, LVEF＜50%即定義為LVSD［4］；④患者的開通程度采用mTICI 分級進行評估, mTICI 0～2a 級定義為再灌注不良；⑤發(fā)病至穿刺時間為患者最后正常至股動脈穿刺的時間；⑥手術時間為從股動脈穿刺至mTICI 2b 級或3 級或未達到再灌注情況下手術結束的時間；⑦在治療后24～48 h 或出現(xiàn)神經功能惡化時即刻進行CT 或磁共振成像(MRI)檢查, 根據(jù)海德堡出血分類定義癥狀性顱內出血；⑧早期神經功能改善判定標準：采用入院時及術后24 h 的NIHSS 評價早期神經功能預后, 24 h 的NIHSS評分0～1 分或24 h 的NIHSS 評分較基線NIHSS 改善＞4 分［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25, P75)表示, 采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic 回歸模型分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 非LVSD 組與LVSD 組的臨床資料比較 205 例患者中女100 例(48.8%)；平均年齡(68.4±10.8)歲；中位基線NIHSS 評分為11.0 分；28 例(13.7%)采用單純Solitaire 支架取栓, 8 例(3.9%)采用單純中間導管抽吸取栓, 169 例(82.4%)采用SWIM 取栓。42 例(20.5%)出現(xiàn)再灌注不良；47 例(22.9%)出現(xiàn)LVSD。LVSD 組患者年齡、基線NIHSS 評分高于非LVSD 組, LVEF、早期神經功能改善率低于非LVSD 組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、腦卒中史、冠心病史、房顫史、取栓方式、再灌注不良(mTICI 0～2a 級)、發(fā)病至穿刺時間、手術時間、基線急性前循環(huán)卒中的標準CT 評分系統(tǒng)(ASPECT)評分、癥狀性顱內出血情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 非LVSD 組與LVSD 組的臨床資料比較［ x-±s, n(%), M(P25, P75)］

2.2 早期神經功能結局的單因素分析 205例患者中,早期神經功能改善130例(63.4%), 未改善75例(36.6%)。單因素分析顯示：早期神經功能改善組患者年齡、基線NIHSS 評分、LVSD、再灌注不良(mTICI 0～2a 級)發(fā)生率均低于早期神經功能未改善組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、腦卒中史、冠心病史、房顫史、取栓方式、發(fā)病至穿刺時間、手術時間、基線ASPECT 評分、癥狀性顱內出血情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 早期神經功能結局的單因素分析［ ±s, n(%), M(P25, P75)］

表2 早期神經功能結局的單因素分析［ ±s, n(%), M(P25, P75)］

注：與早期神經功能未改善組比較, aP＜0.05

項目類別早期神經功能改善組(n=130)早期神經功能未改善組(n=75)P年齡(歲)67.3±10.0a70.5±11.80.040性別(女)63(48.5)37(49.3)0.904 LVSD17(13.1)a30(40.0)0.000基線NIHSS 評分(分)11.0(6.0, 16.0)a13.0(8.0, 18.0)0.037吸煙史30(23.1)18(24.0)0.881高血壓史82(63.1)41(54.7)0.236高脂血癥史43(33.1)28(37.3)0.537糖尿病史24(18.5)16(21.3)0.617腦卒中史24(18.5)17(22.7)0.468冠心病史35(26.9)21(28.0)0.868房顫史44(33.8)22(29.3)0.505取栓方式單純Solitare 支架17(13.1)11(14.7)單純中間導管抽吸5(3.8)3(4.0)0.947 SWIM108(83.1)61(81.3)再灌注不良(mTICI 0～2a 級)14(10.8)a28(37.3)0.000發(fā)病至穿刺時間(min) 236.0(164.0, 280.5)226.0(165.0, 285.0)0.988手術時間 (min)80.0(64.0, 106.3)88.0(66.0, 134.0)0.076基線ASPECT 評分(分)7.0(5.0, 9.0)7.0(5.0, 8.0)0.922癥狀性顱內出血5(3.8)6(8.0)0.204

2.3 早期神經功能結局的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸模型分析顯示：LVSD 和再灌注不良是6 h 內接受機械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經功能結局的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表3 早期神經功能結局的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

一些研究表明, 心臟損傷在AIS 患者中很常見, 在LVEF 降低的AIS 患者神經功能損傷更嚴重, 神經功能結局更差［6-8］。然而, 這種關系是否適用于6 h 內接受機械取栓的AIS 患者尚不清楚。本研究回顧性分析205 例發(fā)病后6 h 內接受機械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者的臨床資料, 結果顯示, 在6 h 內接受機械取栓的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者中, LVSD 的發(fā)生是早期神經功能結局的獨立危險因素。

AIS 可導致交感神經過度激活、下丘腦-垂體-腎上腺軸激活及免疫和炎癥反應, 從而誘發(fā)心臟損傷,特征表現(xiàn)為心肌缺血和左室功能障礙。既往的報道研究提示大血管閉塞性AIS 和缺血性心臟病之間有共同的病理生理學基礎。此外, 一些研究認為AIS 患者發(fā)生LVSD可能是由于LVSD與AIS發(fā)生的風險因素類似,從而促進顱內動脈粥樣硬化病變, 誘發(fā)心肌缺血, 心電圖常提示ST 段壓低, T 波低平、倒置、QT 間期延長以及心律失常, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)不同程度升高［9］。

有研究認為心力衰竭是AIS 神經功能不良預后的獨立危險因素, LVEF 減低也與心源性卒中的預后有關［10］。既往研究表明, LVSD 可通過腦血管舒縮反應和降低整體腦血流量引起腦灌注不足［11］。由于AIS 影響了腦血管的自我調節(jié), 半暗區(qū)血流將直接依賴于心功能, 因此一些研究也認為接受機械取栓的AIS 患者在出現(xiàn)LVSD 后, 即使再灌注成功也可能由于無法維持足夠的腦灌注從而引起不良預后［12］。NIHSS 評分是評估AIS 患者神經功能常用的客觀指標, 本研究顯示LVSD 和再灌注不良是6 h 內接受機械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經功能結局的獨立危險因素(P＜0.05), 提示在6 h 內接受機械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者中及時發(fā)現(xiàn)LVSD 有助于該類患者從治療的早期優(yōu)化中獲益。

綜上所述, LVSD 是6 h 內接受機械取栓治療的前循環(huán)大血管閉塞性AIS 患者早期神經功能結局的獨立危險因素。