床旁超聲指導膿毒癥合并心肌抑制患者液體復蘇的應用價值研究

朱志德 李經毅 周鳳嬌 陳濤 胡華元

密切監測膿毒癥患者時若發現CO、血壓突然下降,LVEF 及心室擴張等, 提示出現心臟功能紊亂, 誘導心肌抑制, 增加膿毒癥病死率［1］。膿毒癥合并心肌抑制患者液體復蘇時應結合血流動力學及心功能實時變化進行調整, 確保維持復蘇平衡點, 促使組織及器官恢復血液灌注, 而傳統采取有創監測方法存在操作難度大、患者耐受性差等弊端［2］。為提高患者舒適度及監測有效性, 如今臨床應用床旁超聲實施微創動態監測, 具有操作簡單、數據直觀等特征, 為臨床早期診斷及治療提供科學依據, 指導液體復蘇應用價值較高［3］。為此,本次研究對床旁超聲指導膿毒癥合并心肌抑制患者液體復蘇的應用價值進行探討, 選擇本院2020 年7 月～2021 年6 月收治的50 例膿毒癥合并心肌抑制患者作為研究對象, 詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年7 月～2021 年6 月收治的50 例膿毒癥合并心肌抑制患者作為研究對象,男29 例, 女21 例；年齡38～78 歲, 平均年齡(59.84±7.28) 歲；急性生理學和慢性健康評估系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分12～17 分, 平均評分(14.52±2.62)分；原發病：肺部感染17 例, 腹腔感染20 例, 泌尿系感染13 例。納入標準［4］：符合2012 年膿毒癥運動(SSC)指南中關于膿毒性休克診斷標準, 體溫＞38.0℃或＜36.0℃, HR＞90 次/min, 呼吸頻率≥20 次/min, 或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≤32 mm Hg, 或使用呼吸機。白細胞計數≥12×109/L 或≤4.0×109/L。MAP＜70 mm Hg,尿量＜0.5 ml/(kg·h)；左心室擴張, LVEF≤50%, 休克＞48 h。排除標準［5］：存在急性冠狀動脈綜合征、急性失代償性心力衰竭等其他基礎性心臟疾病患者；急性腦血管病及意識不清, 不能配合患者；急、慢性腎衰竭,未行血液凈化治療患者；不具備血流動力學監測指征或拒絕接受相關血流動力學監測患者。

1.2 治療方法 評估患者病情, 若無需緊急治療則進入床旁超聲及液體復蘇階段；若需緊急治療則采取氣管插管及呼吸機治療, 深靜脈置管及監測CVP。使用抗生素前留置培養+藥敏, 藥敏結果出來前盡快給予經驗抗生素治療, 藥敏結果出來后根據藥敏調整抗生素用藥方案。結合動態床旁超聲評估給予液體復蘇治療, 血管活性藥物調節血壓。飛利浦HD7 超聲系統床旁超聲掃描胸骨旁的多切面, 左室內后壁及室間隔二尖瓣腱索水平取樣, 計算LVEF、CO。M模式中取下腔靜脈右房2 cm 設定取樣標線, 計算VIVC。肺部掃描雙側胸壁的上下藍點、膈肌及后藍點, 計算肺超聲B 線積分。液體復蘇的目標選擇為MAP＞65 mm Hg, 尿量＞0.5 ml/(kg·h), 混合靜脈血氧飽和度(ScVO2)＞70%。

1.3 觀察指標 比較液體復蘇前后患者SOFA 評分、VIVC、LVEF、CO 及肺超聲B 線積分。測定液體復蘇前后患者HR、MAP、CVP、LCR；統計治愈率、需持續腎臟替代治療率及28 d 病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 液體復蘇前后SOFA 評分、VIVC、LVEF、CO 及肺超聲B 線積分比較 液體復蘇后患者SOFA 評分、肺超聲B 線積分均顯著低于液體復蘇前, VIVC 小于液體復蘇前、LVEF、CO 顯著高于液體復蘇前, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 液體復蘇前后SOFA 評分、VIVC、LVEF、CO 及肺超聲B 線積分比較( x-±s, n=50)

2.2 液體復蘇前后HR、MAP、CVP、LCR 比較 液體復蘇后患者HR 顯著低于液體復蘇前, MAP、CVP、LCR 顯著高于液體復蘇前, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 液體復蘇前后HR、MAP、CVP、LCR 比較( x-±s, n=50)

2.3 患者預后分析 50 例患者治愈24 例, 治愈率48.00%, 需持續腎臟替代治療17 例, 治療率34.00%,28 d 病死9 例, 病死率18.00%。

3 討論

膿毒癥主要指對感染反應失調導致的器官功能綜合征, 發展至嚴重膿毒癥和膿毒性休克, 導致器官功能及循環障礙, 增加病死風險。膿毒癥時心肌抑制是患者死亡的主要原因, 若膿毒癥患者表現出頑固性低血壓、休克, 對容量復蘇和血管活性藥物反應差, 并經超聲心動圖、血流動力學監測發現諸多異常, 且伴肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)升高, B 型鈉尿肽前體(Pro-BNP)明顯升高, 提示膿毒癥合并心肌抑制患者病情加重, 增加病死風險, 需行液體復蘇治療, 改善血容量及組織灌注, 延緩器官功能障礙, 因而準確判斷患者有效容量極為重要［6-9］。傳統膿毒癥患者液體復蘇過程中多采取常規脈搏指示劑持續心排血量法進行指導, 監測MAP、CVP 等指標作為參考, 但該種方法存在一定不足, 如置管耗時長、操作復雜, 并發癥風險高, 易影響治療效果, 甚至加重病情。且若患者合并瓣膜狹窄或返流、 肺葉占位等病變, 將會導致監測數據不準確, 誤導液體復蘇方案。隨著床旁超聲技術的推廣與應用, 將其應用在膿毒癥患者液體復蘇治療中可通過監測下腔靜脈內徑及呼吸變異度來準確判斷血容量,提高診斷準確率。超聲心動圖可判斷膿毒癥合并心肌抑制的心功能障礙類型, 早期應用床旁超聲監測患者具有耐受性好、費用低、無創操作, 幾乎無并發癥等優勢, 且監測數據直觀, 提高救治效率及治療效果。床旁超聲可實時監測和計算多項指標, 如瓣膜及左心室流出道等部位的血液流速, 左心室舒張末面積可完成患者容量評估, 避免出現補液不足情況［10-13］。床旁超聲監測若發現心臟收縮增強、心腔變小, 提示低血容量性休克, 若發現心臟收縮亢進或減弱, 提示神經源性休克、過敏性休克等, 若發現心臟收縮減弱、心室腔擴大, 提示心源性休克, 即為臨床診斷提供可靠依據。肺部掃描可判斷患者有無氣胸。床旁超聲可實現單獨臟器優勢, 避免轉入超聲檢查病房, 縮短診治時間, 避免中斷治療過程, 且具有重復性特征, 隨時無創檢測提供科學數據, 調整治療方案, 即床旁超聲持續性、動態性的監測, 數據源科學動態變化, 實施患者液體復蘇治療, 以確保獲得最大優化心血管灌注效果的作用［14,15］。床旁超聲具有快速簡單、 操作便捷、精準無創、無放射性的優勢, 可快速獲得圖像, 成像清晰, 尤其通過對多個部位的反復檢測, 快速提供檢測結果, 以期液體復蘇達到最佳的心血管灌注效果［16］。本次研究結果顯示, 床旁超聲指導下液體復蘇可促使患者心功能、血流動力學指標明顯改善, 血管活性藥物用量少, 預后好, 提示床旁超聲通過實時監測各項指標判斷膿毒癥合并心肌損傷的心功能障礙類型, 評估病情變化, 作為調整液體復蘇的可靠依據, 提高治療效果, 改善血流灌注, 利于預后。與相關文獻［5］結果“復蘇24 h, B 組心率明顯優于A 組；復蘇6 h, 兩組中心靜脈壓較復蘇前明顯升高, 且B 組中心靜脈壓高于A 組；復蘇6、12、24 h, 兩組患者B 線計數水平逐漸升高, 而B 組B 線計數的增加量低于A 組”相近, 均提示床旁超聲能有效指導膿毒癥合并心肌抑制患者進行早期液體復蘇, 可實時、動態地監測患者心功能及肺部B 線計數水平,及時調整治療方案, 改善患者預后,

綜上所述, 床旁超聲指導膿毒癥合并心肌抑制患者液體復蘇的應用價值較高, 值得推廣。