全弓置換聯合支架象鼻手術治療急性Stanford A 型主動脈夾層患者的效果

王勇

在臨床中, 主動脈夾層發生率不斷增加, 其中A 型主動脈夾層十分危險。A 型主動脈夾層起源于升主動脈的夾層, 嚴重的病例可以一直剝脫到頸動脈或者髂動脈［1］。A 型主動脈夾層必須手術治療, 大多數情況都需要外科開胸手術, 主要是由于A 型主動脈夾層病變比較危險, 容易影響到頸總動脈或者頭臂動脈, 易造成真假兩個腔體形成。另外該類患者癥狀以自身存在撕裂樣疼痛為主, 若未及時治療易造成十分嚴重的后果,臨床以開展手術治療為主, 包括多種治療方式, 例如開展升主動脈置換術, 但是效果存在不同, 而對于累及主動脈弓、病變較為彌漫的大血管疾病患者考慮進行象鼻手術治療, 用人工血管置換病變部位, 以降低動脈瘤破裂可能帶來的猝死危險。隨著治療技術的改進, 支架象鼻技術等象鼻手術的改進方法已然出現, 有助于降低手術風險, 現如今聯合治療在臨床廣泛開展, 具有多種優勢［2］。本文探究全弓置換聯合支架象鼻手術治療急性Stanford A 型主動脈夾層患者的效果, 具體內容見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的納入對象為本院2021 年2 月～2022 年2 月收治的60 例急性Stanford A 型主動脈夾層患者, 采用電腦隨機法分為觀察組與對照組, 每組30 例。觀察組中男18 例, 女12 例；年齡61～82 歲, 平均年齡(71.52±3.78)歲。對照組中男19 例, 女11 例；年齡62～82 歲, 平均年齡(71.89±3.38)歲。兩組一般資料對比, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。納入標準：①經各項檢查(胸超聲心動圖、經主動脈計算機斷層掃描)確診為急性Stanford A 型主動脈夾層；②患者的凝血功能正常；③患者和家屬對于本次研究均處于知情狀態；④患者各項臨床資料完整。排除標準：①合并主動脈弓撕裂；②存在手術禁忌證；③合并重要器官功能衰竭,如肝功能、腎功能等；④存在精神異常。

表1 兩組一般資料對比(n, x-±s)

1.2 方法 對照組采用常規手術治療：對患者實施靜脈復合麻醉, 在患者左側上下肢穿刺后進行測壓, 對患者單側下肢消毒后, 在患者的股動脈進行插管, 選取患者大隱靜脈, 在患者右側鎖骨處取切口, 另外還需要對患者右腋動脈進行游離, 同時結扎分支, 在患者右上肺靜脈置入可塑性引流管, 根據情況可以采用單純升主動脈置換手術, 將患者的鼻溫度降低直至25℃, 對循環進行暫停后, 在患者右腋動脈開展腦灌注, 應用冰帽保護患者腦部, 同時將患者主動脈切開, 將術中支架象鼻進行釋放, 對主動脈遠端吻合, 恢復循環后, 對左鎖骨下動脈再次吻合［3］。

觀察組采用全弓置換聯合支架象鼻手術治療：在對照組治療的基礎上進行簡化手術, 例如在對患者腦灌注暫停的時間需要在患者無名動脈、左鎖骨下動脈之間植入支架象鼻, 需要在直視下應用象鼻開窗操作,連通患者的左鎖骨下動脈, 應用分支人工血管實施血管重建各項操作, 另外還需要開展主動脈置換, 在對循環暫停期間需要沿著患者右腋動脈進行腦灌注, 應用冰帽對患者腦部進行保護, 其他操作和對照組相同［4］。

1.3 觀察指標 對比兩組各項手術指標、并發癥發生率及死亡率。手術指標包括手術時間、體外循環時間、阻斷時間、術后機械通氣時間及術中出血量。并發癥包括中樞神經系統并發癥、短暫性神經系統功能不全及永久性神經系統功能不全。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標對比 觀察組手術時間、體外循環時間、阻斷時間、術后機械通氣時間短于對照組,術中出血量少于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術指標對比( x-±s)

2.2 兩組并發癥發生率對比 觀察組并發癥發生率低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組死亡率對比 觀察組死亡率與對照組對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組死亡率對比(n, %)

3 討論

研究顯示, 主動脈腔內血液能從患者的主動脈內膜撕裂處直接進入中膜, 該種操作容易造成中膜破裂,導致主動脈壁真假兩腔發生分離, 可以將其稱作為主動脈夾層［5］。另外A 型主動脈夾層是指患者內膜破口在升主動脈處, 擴展范圍可以超越患者的主動脈弓, 常常在遠端、近端撕裂, 直至腹主動脈。該病非常兇險,死亡率極高, 未得到及時治療, 24 h 及2 周內的死亡率高達70%, 故一旦確診應積極進行手術干預［6］。

象鼻手術在臨床廣泛應用, 是一種主動脈弓全弓置換手術, 在切除主動脈病變部位后, 采用人工血管進行替換, 適用于一些累及主動脈弓的病變范圍較大的大血管疾病, 例如對A 型主動脈夾層患者可以起到促進分期手術簡化的作用［7］。支架象鼻手術應用至今已有幾十年的歷史, 隨著大血管疾病治療技術的改進, 支架象鼻技術已開始逐步得到應用, 結合傳統象鼻手術和支架介入血管的優點, 有助于改善患者的病情, 由于主動脈在人體中的重要地位, 手術過程中需要與多條動脈血管分支吻合, 具有較高的手術難度, 為降低術后并發癥的出現幾率, 手術過程中建立體外循環心臟停跳的時間應盡可能縮短, 并注意控制手術損傷范圍［8］。除了外科手術治療以外, 某些大血管疾病患者也可以采用血管內支架介入的方法治療, 病情復雜者還可考慮進行內外科綜合性的雜交手術治療［9］。

全弓置換手術在臨床廣泛應用, 部分學者在實驗過程中應用全弓置換手術進行治療具有顯著的效果,但是該種手術存在不足之處, 例如術中需要暫停循環、血管吻合口十分多、手術時間較長等［10］。隨著醫學技術不斷的發展, 上述手術得到了改良, 通過對患者采用全弓置換聯合支架象鼻手術后, 能縮短患者阻斷時間、體外循環時間, 該項手術在直視下進行支架象鼻開窗, 能縮短體外循環時間, 減少手術給患者造成的損傷［11］。在A 型主動脈夾層患者進行手術的全過程中,均在低溫條件下開展操作, 但是患者在術后容易發生并發癥。而本次研究發現, 觀察組并發癥發生率低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。主要是因為聯合手術治療過程中應用了腦灌注方式, 能對患者腦部產生保護作用, 不僅能進行正常體外循環, 還能實施腦部血液灌注, 減輕患者腦部的神經損傷, 減少術后并發癥發生［12-15］。和以往傳統的手術方式相比, 簡化后的聯合手術優勢較多, 包括：①手術過程均簡化, 能縮短手術時間, 避免或減輕對患者神經系統造成的損害, 同時還適用于其他器官功能受損者［16］；②采用支架象鼻能對患者主動脈腔進行緊密貼合并固定, 從而有效防治左鎖骨下方動脈口損傷及動脈口的閉合［17］；③支架象鼻可進行擠壓操作, 有效消除患者主動脈夾層的假腔,擴大真腔, 減少對患者主動脈內膜造成的損傷［18］。另外本次研究還發現, 觀察組手術時間、體外循環時間、阻斷時間、術后機械通氣時間短于對照組, 術中出血量少于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。由此證明,實施簡化聯合手術治療后對患者自身恢復的影響較小,與手術簡化過程具有相關性, 能降低手術對患者造成的創傷。在實施手術的全過程中, 需要注意以下幾點：①在進行治療過程中需要選擇合適的支架象鼻, 長度也需要合適［15］；②在開展開窗操作過程中需要逐漸擴大, 窗口大小需要根據左鎖骨下方的動脈口內徑而定；③對患者實施開窗各項操作時, 需要保持小心和謹慎,另外預防采用剪刀直接在患者的支架象鼻上開窗［19,20］。

綜上所述, 全弓置換聯合支架象鼻手術治療急性Stanford A 型主動脈夾層患者效果顯著, 且安全性高,值得進一步推廣與探究。