心臟瓣膜置換術術后應用質子泵抑制劑對華法林初期抗凝效果的影響分析

衣布拉音江·阿地力 艾斯卡爾·沙比提

心臟瓣膜置換術后使用華法林主要用于抗凝, 然而若過度抗凝會造成出血, 導致患者生命岌岌可危［1］。為能夠科學合理使用華法林, 強化抗凝效果, 本研究提出在這一治療基礎上同時使用質子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)如奧美拉唑、泮托拉唑鈉聯合治療,以有效預防消化道出血不良事件, 優化預后, 現對其具體實施方法及臨床治療效果做如下總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2020 年1 月～2021 年2 月收治的心臟瓣膜置換術術后接受華法林初期抗凝治療的患者120 例進行研究。納入標準：①接受主動脈瓣置換術；②所有患者對本研究相關事宜完全知情, 且簽署對應的知情同意書。排除標準：①存在消化性潰瘍癥狀者；②對華法林、PPI 過敏者；③合并有其他嚴重疾病者；④患有精神類疾病者。基于是否服用PPI分為對照組、奧美拉唑腸溶膠囊組、泮托拉唑鈉腸溶膠囊組, 每組40 例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 三組患者一般資料比較(n, ±s)

注：三組比較, P＞0.05；BMI：體質量指數

組別例數性別平均年齡(歲) 平均BMI(kg/m2)瓣膜類型男女機械瓣生物瓣對照組40211952.13±6.2423.6±3.32218奧美拉唑腸溶膠囊組40221850.28±4.2322.8±2.92119泮托拉唑鈉腸溶膠囊組40192153.21±5.2123.1±3.22020

1.2 方法 對照組術后服用華法林鈉片(Orion Corporation, 國藥準字H20171095)抗凝, 3 mg/d, 并基于INR 對藥物劑量進行適當調整, INR 維持在2.0～2.5。奧美拉唑腸溶膠囊組在對照組治療前提下溫水服用奧美拉唑腸溶膠囊(廣東東陽光藥業有限公司, 國藥準字H20203211), 20 mg/次, 1 次/d。泮托拉唑鈉腸溶膠囊組在對照組治療前提下溫水服用泮托拉唑鈉腸溶膠囊(杭州中美華東制藥有限公司, 國藥準字H20010032),40 mg/次, 早晚各服用1 次。三組患者均接受4 周治療,定期對INR 進行檢測［2］。

1.3 觀察指標 比較三組患者治療過程中INR、停藥率、INR＞3 的次數、4 周華法林的平均日劑量和住院期間INR 控制情況及不良反應發生率。不良反應包括觀察患者是否出現心血管事件及消化道出血事件。其中, 心血管事件包括栓塞、心因性死亡；消化道出血事件包括出現嘔血、黑便、血便等癥狀, 嘔吐物、大便常規隱血實驗結果為強陽性, 紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容持續降低。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗或F 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者INR 比較 治療前、治療第1 周后、治療第2 周后, 三組患者INR 比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療第1、2、3、4 周后, 三組患者INR 均高于本組治療前, 差異有統計學意義(P＜0.05)；治療第3、4 周后, 奧美拉唑腸溶膠囊組INR 明顯高于對照組、泮托拉唑鈉腸溶膠囊組, 且三組患者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者INR 比較( ±s)

表2 三組患者INR 比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組、泮托拉唑鈉腸溶膠囊組比較, bP＜0.05

組別例數治療前治療第1 周后治療第2 周后治療第3 周后治療第4 周后對照組401.19±0.162.14±0.15a2.22±0.14a2.33±0.14a2.50±0.15a奧美拉唑腸溶膠囊組401.17±0.182.19±0.12a2.35±0.16a 2.49±0.18ab 2.69±0.21ab泮托拉唑鈉腸溶膠囊組401.19±0.162.13±0.13a2.21±0.14a2.38±0.19a2.51±0.18a F 0.1741.0211.7892.5876.325 P 0.7540.1250.0770.0410.011

2.2 三組患者停藥率、INR＞3 的次數、4 周華法林的平均日劑量和INR 控制情況比較 奧美拉唑腸溶膠囊組停藥率明顯高于對照組、泮托拉唑鈉腸溶膠囊組, 且三組患者比較差異有統計學意義(P＜0.05)；三組患者INR＞3 的次數、4 周華法林的平均日劑量和INR 控制在目標范圍內的比例比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者停藥率、INR＞3 的次數、4 周華法林的平均日劑量和INR 控制情況比較(%, x-±s)

2.3 三組患者心血管事件和消化道出血發生率比較三組患者心血管事件和消化道出血發生率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 三組患者心血管事件和消化道出血發生率比較［n(%)］

3 討論

據大量臨床實踐調查得知, 心臟瓣膜置換術后30 d出血率高達3%, 1 年后降低到0.3%；術后30 d 內血栓發生率是術后幾個月或幾年的7倍多［3］。針對這一情況,臨床上普遍選擇使用PPI 進行有效防控［4］。現階段關于PPI 同華法林之間的影響研究結果主要集中在華法林抗凝穩定期間, 且并未達成一致意見, 針對華法林抗凝初期的研究較少。對此, 本研究重點研究分析華法林初期抗凝與PPI 的相互作用影響。

美國藥監局研究認為, PPI 同華法林聯合使用的情況下, 華法林清除效果有所降低［5］。相關研究［6］指出,這一種互相作用使得凝血酶原時間(PT)、INR 值有所提高, 進而造成異常出血情況, 死亡風險較高。對此,兩者聯合使用時應對INR、PT 值進行重點監測［7］。本研究結果表明, 奧美拉唑腸溶膠囊組患者消化道出血率為12.5%, 相比于對照組、泮托拉唑鈉腸溶膠囊組更高。郭芮彤等［8］研究指出, 相比于華法林單獨服用,聯合使用PPI 患者出血風險更高, 同時表明一些服用華法林患者間斷性服用PPI 導致抗凝效果較為波動,同本研究結論相一致。

通過前瞻性研究指出, 在藥代學、藥動學方面, 蘭索拉唑對華法林的影響較小［9］。1 例男性患者個案研究指出, 術后患者出現了血尿、瘀斑, 分析原因在于聯合服用了華法林與奧美拉唑［10］。現階段, 臨床上針對華法林服用后會不會誘發消化道出血這一問題尚未明確。本研究結果指出, 術后第3 周起, 聯合服用奧美拉唑的患者INR 明顯提高, 直到第4 周平均值已經超出了目標值(2.0～2.5), 但對照組、泮托拉唑鈉腸溶膠囊組卻與目標值相近, 充分表明奧美拉唑可強化華法林抗凝效果［11-13］。同時, 相比于對照組、泮托拉唑鈉腸溶膠囊組, 奧美拉唑腸溶膠囊組患者的停藥率更高, 說明華法林劑量相同的前提下, 泮托拉唑鈉相比奧美拉唑更加安全。不同個體服用華法林的劑量有所差異, 導致抗凝效果也有所不同, 這是患者依從性影響的關鍵性因素。臨床對華法林的使用劑量往往比較接近中毒劑量, 所以應注重服用后凝血各項指標的變化［14,15］。

綜上所述, 心臟瓣膜置換術患者術后服用華法林初期抗凝, 奧美拉唑可強化華法林抗凝效果, 促使INR值有所提高。值得注意的是, 臨床應重點監測較低INR 達標范圍患者, 對超出目標的INR 值予以高度關注。對用藥安全性方面, 奧美拉唑在一定程度上加大了華法林出血風險, 兩種藥物聯合使用的情況下, 臨床上應加強監測, 保障抗凝效果及安全性, 也可同影響華法林效果較小的泮托拉聯合使用。