基于多學科團隊診療模式的醫護聯合管理在糖尿病足病人中的應用效果

尹建紅，劉 鳴，李米娜，武倩倩，蘇 鴻，董 穎，郝 丹，陰津華，許林鑫，孫 莉

山西醫科大學第一醫院，山西 030001

糖尿病足是指在周圍神經病變、下肢血管病變、局部感染等多種因素的誘發下，糖尿病病人出現踝關節以遠的皮膚及深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞[1]，足部潰瘍的患病率為4%～10%[2]，我國糖尿病足潰瘍年發病率為8.1%[3]，嚴重者截肢率為19.3%[4]。多學科團隊診療模式（MDT）是指堅持“以病人為中心”的原則，兩個及以上相關學科專家組成多學科團隊，針對臨床上出現的某一器官或系統疾病，通過定時定期的多學科討論，提出診療意見的臨床治療模式[5]。研究表明，基于MDT 的醫護聯合管理可為病人提供更有效的管理規范及服務[6]。目前，已證實該模式在提高糖尿病病人的血糖控制水平[7]、糖尿病相關知識知曉率[8]等方面具有良好效果，但對非內分泌科糖尿病足病人研究較少。因此，本研究旨在探索基于MDT 的醫護聯合管理在非內分泌科糖尿病足病人的實施效果，以期為完善糖尿病足病人的規范化管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021 年1 月—12 月在山西省某三級甲等醫院整形外科住院的120 例糖尿病足病人為研究對象。按照是否有意愿行MDT 治療分為MDT 組和非MDT組各60 例。納入標準：1）符合2013 年中國2 型糖尿病防治指南糖尿病診斷標準；2）滿足糖尿病足潰瘍診斷標準[9]；3）糖尿病足Wagner分級1級及以上[10]；4）年齡＞18 歲，具有正常的理解能力；5）知情同意并自愿參與本研究。排除標準：1）合并糖尿病嚴重急慢性并發癥者，如糖尿病腎病Ⅳ期以上、視網膜病變增殖期以上等：2）由下肢靜脈曲張等非糖尿病原因造成足部潰瘍者；3）惡性腫瘤、精神疾病、妊娠病人；4）已參與糖尿病其他教育項目及不愿參與本研究者；5）使用影響傷口愈合藥物的病人，如糖皮質激素。

1.2 干預方法

1.2.1 非MDT 組

實施傳統單科室醫護管理模式。病人辦理入院手續后，整形外科醫師按照入院流程接診病人，詢問相關病情并開具治療醫囑，住院期間定期對病人病情進行評估觀察，根據需要隨時向其他相關科室醫師發送醫療會診請求，協助治療。整形科責任護士執行相應醫囑內容，定時為病人進行血糖監測、胰島素注射等，并根據病人的需要進行相應的健康教育，內容包括疾病知識指導、血糖規范化管理等內容。

1.2.2 MDT 組

1.2.2.1 醫護聯合管理團隊的構成

根據實際需要組建了特色化糖尿病足醫護聯合管理團隊，包括1 名內分泌專科醫生、1 名糖尿病?？谱o士、1 名整形外科醫生、1 名整形科護士（需熟知糖尿病相關知識及護理）、1 名骨科?？漆t生、1 名血管外科專科醫生、1 名感染科?？漆t生、1 名超聲放射科醫生、1名疼痛科?？谱o士、1 名營養師、1 名心理咨詢師。

1.2.2.2 醫護聯合管理團隊的工作流程

團隊所有成員秉承“以病人為中心”的服務理念，建立團隊工作微信群，并聯合制定個性化糖尿病足病人管理檔案。病人入院后按照MDT 診療規范，完善入院病歷和首次病程記錄。給予相關血液生化指標、血管檢查、神經檢查、創面檢查、足部X 線片及下肢血管彩超檢查，計算踝肱指數（ABI）、Wagner 分級等，評估病人全身情況。由整形外科醫護人員根據病人情況隨時發布適合進入本團隊的病人信息，所有團隊成員在接到病人信息后24 h 內進行首次聯合評估，如本次評估不涉及某?？疲嚓P人員可不參與。各?？迫藛T根據病人病情提供專業意見，充分討論后形成適合該病人的個性化治療及護理方案，并將結果詳細記錄于病人管理檔案中，掛于病人床頭。住院治療期間各成員定期跟進該病人病情變化，一般每日查房1 次，隨時群內溝通，進一步改進治療及護理方案，如需再次聯合會診，則由整形外科醫護人員組織相應成員進行聯合診療，保證病人始終處于全程、規范的管控之下。病人出院后，其基本信息則交予糖尿病?？谱o士對其進行后續隨訪。

1.2.2.3 基于MDT 的醫護聯合管理方案的實施

1）血糖、血壓、血脂等代謝指標管理：內分泌醫生根據病人入院時的血糖水平及各科醫生對足潰瘍的治療進展制定相應的控糖方案，采用胰島素治療，包括預混胰島素的1 針、2 針、3 針治療方案和基礎和短效的四針強化治療方案。對潰瘍面積較大、并發嚴重感染的病人首先考慮使用胰島素泵治療[11]，囑病人按時記錄每日7 次血糖監測結果，并每日對病人血糖情況進行評估，判斷是否需要調整降糖方案，控制目標血糖為3.9～7.8 mmol/L。同時根據病人的病情特點，綜合調脂、降壓、改善循環、營養神經等治療，如可應用α-硫辛酸和B 族維生素營養周圍神經。合并高血壓病人血壓嚴格控制在140/90 mmHg 以下，推薦應用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓藥。針對脂代謝異常病人給予他汀類或貝特類藥物，控制低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.6 mmol/L、三酰甘油（TG）＜1.7 mmol/L。2）足部管理：整形外科醫生聯合超聲放射科醫生、內分泌醫生、血管外科醫生，積極完善各項生化檢查、踝-肱動脈壓指數檢查、足底壓力檢查、下肢血管多普勒超聲、骨骼X 線片檢查等項目判斷足部損傷程度，若病人入院時已出現足部潰瘍，還需正確評估潰瘍的部位、大小、深度、顏色、組織壞死情況、潰瘍周圍炎癥反應的范圍等。隨后根據病人破潰的具體情況采用相應的處理手段，對僅合并下肢血管病變且尚未出現潰瘍的病人，可轉至血管外科行超聲消融、球囊擴張、支架植入等手術，改善患肢血液循環；對出現足潰瘍的病人，由整形外科醫生進行合理的清創換藥，包括采用銳器清創、自溶性清創等多種方式，并進行創面的修復；患肢損傷嚴重、機體出現嚴重感染時可考慮轉入骨科截肢治療。3）疼痛管理：根據病人足部損傷情況，由疼痛?？谱o士進行疼痛評估，并綜合采用多種緩解疼痛的方式。4）感染管理：入院病人多存在感染創面，經驗性予以廣譜抗生素抗感染，根據創面分泌物培養和藥敏實驗結果調整，必要時改用敏感窄譜抗生素。出現廣譜耐藥菌，根據感染科建議聯合用藥，如存在骨髓炎則抗生素應至少應用6 周，積極清創或截趾（肢），聯合控制感染。5）營養支持：所有住院糖尿病足病人均由營養師采用營養風險篩查工具（NRS2002）進行營養狀況的評估，并根據評估結果進行相應的膳食指導，強調蛋白質的攝入以促進傷口愈合。6）心理指導：糖尿病足的病人傷口容易反復感染且傷口恢復慢、住院周期長、費用昂貴、對疾病愈后擔心等，使病人產生抑郁、焦慮等不良情緒，對疾病的治療缺乏信心。心理咨詢師根據病人心理狀態及疾病應對方式的不同進行必要干預，鼓勵病人積極面對疾病、配合治療。7）健康教育：由糖尿病?？谱o士聯合病人的責任護士共同對其進行綜合評估，根據病人年齡、文化程度、接受能力、生活習慣和對糖尿病知識缺乏程度情況，制定個性化健康教育方案，制成課表，掛于病人床頭，以便病人隨時了解課程進展和責任護士對病人掌握情況進行定時檢查。糖尿病專科護士每日巡房1 次，對病人的血糖監測結果及健康指導知識的掌握程度和執行情況進行評估，強化病人未掌握的內容，必要時調整健康教育方案，以提高病人對糖尿病知識的認知程度，改善其血糖水平和依從性。8）延續護理：病人出院時邀請加入“糖尿病足-糖友關愛”微信群，由團隊成員定期在群內發布相關知識。病人出院后由糖尿病專科護士定期對病人的預后情況進行跟蹤隨訪，觀察病人血糖、血壓、血脂控制水平、糖尿病足復發情況、自我管理行為等，并根據實際情況進行相應指導。

1.2.2.4 質量控制

第一，沒有意識到高中物理與初中物理在教學方式上的區別.首先兩個階段的物理教學目標便有著較大的不同，初中階段學生身心發展規律還處在不斷的發展階段，教學更多考慮的是學生知識的積累，而高中階段學生的身心發展有了較大的進步，思維也開始走向不斷的完善，尤其是高三的學生心智已經幾乎和成人相差無幾，所以在高中物理教學中對解題能力的培養要求比較高.但是各個學校的教師還沒有意識到兩個階段的差距，依然延續著初中階段的教學方式進行高中階段的教學，使得很多在學習上和解題能力上得不到發展，不能將所學的知識切實的運用到生活實踐中去.

為保證干預過程的有效性和科學性，團隊人員經集體討論后選舉整形外科醫護人員作為本團隊的組織者，負責每次多學科會診人員的召集及時間的確定。同時團隊成員也需每個月進行1 次疑難病例討論，每季度進行1 次工作反饋總結及相關知識培訓，促進團隊管理質量持續改進。

1.3 評價指標

評估病人出院時生化指標、足部潰瘍治療效果、手術次數、換藥次數、截趾（肢）率、住院天數、出院滿意度、糖尿病自我管理行為和再住院率。

1.3.1 生化指標

比較兩組病人白細胞計數（WBC）、空腹和餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、紅細胞沉降率（ESR）、超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、血漿白蛋白、總膽固醇（TC）、TG、LDL-C、高密度脂蛋白（HDL-C）、ABI 等。

1.3.2 糖尿病足潰瘍治療效果

由整形外科醫護人員對其足部情況進行住院期間療效評價，主要依據Wagner 分級下降情況及自覺狀態改善程度進行綜合評價。痊愈：潰瘍面完全愈合，癥狀消失；顯效：傷口愈合＞80%，分級下降2 級，自覺癥狀消失或不明顯；好轉：傷口愈合＞50%，分級下降1 級，自覺癥狀減輕；無效：傷口愈合無改善，分級無改變，自覺癥狀無減輕[12]。

1.3.3 糖尿病自我管理行為

由糖尿病?？谱o士使用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）分別在病人入院時及出院6 個月后進行問卷調查。該量表由Toobert 等[13]于2000 年編制，用于評價糖尿病病人自我管理行為的差異，包括飲食、運動、血糖監測、足部護理、遵醫囑服藥5 個維度，共16 個條目，通過詢問病人在過去7 d 內從事以上活動的天數，并以此天數作為該條目的分數，由于各維度總分不同，故取每個維度平均分進行比較，5 個維度平均分之和即為自我管理總分，得分越高，表示病人的自我管理行為越好。經檢驗該量表的Cronbach's α 系數為0.790，各維度的Cronbach's α 系數為0.759～0.866。

1.3.4 出院滿意度

由整形外科醫護人員在病人出院前1 d 采用自行編制的住院病人滿意度調查問卷進行調查，內容包括環境介紹、疾病相關知識講解、隱私保護、良好溝通、醫護技術操作、醫護人員服務態度等10 個項目，分為非常不滿意、不滿意、一般、比較滿意、非常滿意5 個等級，其中非常不滿意計2 分，非常滿意計10 分，總分為100 分，總分＞80 分為滿意，60～80 分為基本滿意，＜60 分為不滿意，總滿意率（%）=(滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

1.3.5 再住院率

由糖尿病?？谱o士通過隨訪調查記錄病人出院后6 個月因糖尿病足部傷口愈合不良再次入院治療的人數，并計算其再入院率。

1.4 統計學方法

采用Excel 軟件進行數據錄入，SPSS 20.0 軟件進行數據統計分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）描述，采用t檢驗；非正態分布資料用中位數（四分位數）[M(P25,P75)]表示，采用秩和檢驗。定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

2.2 干預后兩組病人生化指標比較（見表2）

表2 出院時兩組病人生化指標比較

2.3 兩組干預后糖尿病足潰瘍治療效果比較（見表3）

表3 兩組病人足潰瘍治療效果比較

2.4 兩組病人住院期間手術次數、換藥次數、截趾 （肢）率和住院天數比較（見表4）

表4 兩組病人手術次數、換藥次數、截趾（肢）率和住院天數比較

2.5 兩組病人干預前后糖尿病自我管理行為比較（見表5）

表5 兩組病人干預前后自我管理行為得分比較 單位：分

2.6 兩組病人出院滿意度及再入院率比較

在出院滿意度方面，非MDT 組病人出院時滿意及基本滿意52 例，滿意度為86.67%；MDT 組病人出院時滿意及基本滿意57 例，滿意度為95.00%，經比較差異有統計學意義（χ2=9.645，P=0.05），見表6。在再入院率方面，非MDT 組病人6 個月再入院11 例，再入院率為18.33%；MDT 組病人6 個月再入院3 例，再入院率為5.00%，經比較差異有統計學意義（χ2=5.175，P=0.043）。

表6 兩組出院滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于MDT 模式的醫護聯合管理對糖尿病足病人血糖等綜合生化指標的影響

血糖水平是影響糖尿病足病人疾病轉歸的重要因素之一。胡輝等[14]研究發現，糖化血紅蛋白水平每升高1%，發生足潰瘍的危險便增加1.41 倍。謝朝云等[15]研究顯示，較高的血糖水平（＞11.1 mmol/L）與糖尿病足潰瘍創面治愈后復發密切相關。因此，對住院糖尿病足病人而言，首要治療重點便是空腹及餐后血糖的達標和HbA1c 的達標。本研究發現，兩組病人血糖指標均有改善，但MDT 組達標率更高，可見醫護聯合管理在改善糖尿病足病人血糖水平中發揮了關鍵作用。分析主要原因為：1）病人入院后的血糖調控主要由內分泌?？漆t師進行管理，相較非內分泌醫師而言，更具有專業性和規范性，劉波等[16-17]研究也表明，由內分泌?？漆t生參與的多學科協作管理在降低病人血糖水平及心血管并發癥方面具有良好效果。2）多學科聯合評估、集中討論的形式保證了內分泌醫師制定的降糖方案始終與各專科診療有效配合，尤其是對于需要手術治療的病人，術前術后的不同階段往往需要與之相應的血糖管理方案。而對于潰瘍嚴重或并發感染的病人，在入院后盡早使用胰島素泵進行血糖管理可獲得滿意效果。同樣，在血脂、血壓、炎癥指標和血管指標方面，MDT 團隊由專科醫護人員的統一協作診治，均取得良好的控制效果。

3.2 基于MDT 模式的醫護聯合管理對糖尿病足病人足潰瘍管理效果的影響

糖尿病足作為糖尿病嚴重并發癥之一，預后效果極為不佳，一項長達11 年的隨訪研究發現糖尿病足潰瘍復發率超過70%，死亡率高達64%[18]。糖尿病病人在足部出現問題的早期也缺乏相應的觀察及干預能力，等到問題嚴重后才入院尋求診治，給臨床治療帶來一定的難度，而嚴重糖尿病足病人常常并發感染、下肢血管病變、心腦血管疾病等多種問題，此時僅依靠單一科室的治療難以獲得滿意效果，一些疑難疾病更需要多學科協作的處理，國內外多所醫院也為此紛紛成立了糖尿病足特色診治中心，整合各專科優勢資源，在降低糖尿病足病人致殘、致死率方面發揮重要作用[19]。我院作為山西省綜合三級甲等醫院，面對數量龐大的糖尿病足病人，也應勢建立了糖尿病足診療中心，以整形外科為基礎，融合了內分泌科、骨科、超聲放射科、疼痛科等多科室醫護人員，在病人入院時便首先進行多學科的聯合評估，達到對病人足部及全身情況的詳細判斷，隨后根據病人足部破潰的具體情況及破潰的深度有效依托各專科的專業技能進行干預解決，如對出現深度潰瘍病人，可由整形外科予以早期擴創、引流、控制感染；對已出現骨髓炎的病人則盡早至骨科給予早期截除病變骨質，術后及時評估創面愈合進展，待創面失活組織徹底清除等；對同時存在營養障礙的病人，入院時便邀請營養師全程參與病人的營養支持，從而保證病人在整個住院周期始終處于多學科的管理中。本研究發現，干預后MDT 組病人足潰瘍治療總有效率、手術次數、換藥次數、截趾（肢）率、住院天數明顯優于非MDT 組，表明了多學科醫護聯合管理較單科室醫護管理對糖尿病足潰瘍的治療更為積極有效。

3.3 基于MDT 模式的醫護聯合管理對糖尿病足病人自我管理行為的影響

《中國糖尿病足防治指南》明確指出要降低糖尿病足潰瘍發生率，提高病人生活質量，必須重視早期預防的作用，而要實現此目標的前提之一是要求病人自身具有良好的自我管理行為。但兩組病人干預前足部護理知識的掌握情況不佳，而良好的足部護理習慣可使糖尿病病人足潰瘍發生率下降20%[20]，因此，對各專科護理人員的健康教育提出更高要求。本研究發現，干預后MDT 組病人的自我管理總分及飲食、血糖監測、足部護理維度得分均高于非MDT 組，表明該模式的實施對提高病人的自我管理行為有良好效果。究其原因為：1）MDT 組病人自我管理行為的培養由糖尿病?？谱o士和責任護士共同負責，根據多學科綜合評估的結果為其制定詳細的個性化健教方案，與之協商后將其劃分為各小節并制成課表，保證病人始終具有良好的興趣及接受的有效性。2）在宣教時間和形式安排上，每日1 次，形式由糖尿病護士根據病人情況決定，可利用宣傳手冊、視頻講解、同伴教育等多種形式，并著重強調足部護理知識，內容包括日常鞋襪的選擇、洗腳水溫的選擇、足部定期觀察要點、足部破潰的處理等。3）糖尿病?？谱o士會針對病人的特點進行定期隨訪，解疑答惑，保證病人自我管理行為的延續性及長期性。

3.4 基于MDT 模式的醫護聯合管理對糖尿病足病人住院滿意度及再入院率的影響

本研究結果顯示，醫護聯合管理可有效提高病人的住院滿意度。醫護聯合管理加強了醫護患三方之間的溝通，保證治療過程中醫護處置方案的一致，減少了病人的疑惑，使病人在住院期間得到多學科醫護聯合的?？苹?、優質化、全程化、連續性疾病管理[8]，減少了病人的痛苦，增強其配合治療的信心，融洽了彼此的關系，病人住院滿意度也隨之提升。

據估計，糖尿病足潰瘍愈合后1 年內再復發比例接近40%，3 年內再復發比例接近60%[21]，成為導致糖尿病足病人出院后再入院的主要原因之一，治療難度大，且感染風險很高，對病人的生命健康存在嚴重威脅[22]。糖尿病足創面不僅嚴重降低病人的生活質量[23]，還給病人造成嚴重的經濟和心理負擔[24]。本研究結果顯示，MDT 組病人出院后6 個月再入院率明顯低于非MDT 組。本研究雖短于高楠等[25]觀察時間，但兩組間再入院率比較差異亦有統計學意義（P＜0.05），充分反映了多學科聯合管理可向病人提供全程、全面、連續、專業的醫療及護理，強化了病人的營養支持，有效促進了足部傷口的好轉，并通過延續護理的手段進一步提高了其自我管理的能力，以上措施均對減少足潰瘍復發具有良好的作用。

4 小結

綜上所述，基于MDT 模式的醫護聯合管理在糖尿病足病人的應用中呈現出良好效果，可改善病人的血糖、生化代謝指標，提高足潰瘍的痊愈率，減少截肢、換藥和住院天數，增加了病人的糖尿病自我管理行為及對醫護的滿意度，同時在降低其再入院率方面也發揮了一定作用，節約了醫療成本，具有臨床可行性。但本研究屬于回顧性分析，在實施管理方面仍在初步探索階段，仍存在如何保證多學科成員的有效參與、進一步完善工作流程等問題，需繼續深入研究；在評估指標方面，也可考慮增加必要的經濟效益學指標進行綜合評價。