多學科協作護理管理模式在抑郁癥病人中的應用效果

劉 寰，康 莉，姚 媛，郭 敏，韓玲玉，和美清

太原市精神病醫院，山西 030045

抑郁癥是每個國家傷殘調整生命年十大病因中最主要的病因[1-2]，其臨床表現多樣，復發風險較高，疾病發作期存在顯著的情感、認知和軀體癥狀[3]。抑郁癥是全球范圍內的一種常見病，世界衛生組織（WHO）估計全球大約有2.8 億人患有抑郁癥，其中包括2 300萬名兒童和青少年[4]。Huang 等[5]研究結果顯示，我國抑郁癥的患病率為3.59%。盡早對抑郁癥病人的抑郁情緒、社會缺陷等進行綜合干預治療尤為重要。多學科協作模式（multidisciplinary team，MDT）的最終目的是整合、協調各項醫療資源，為病人提供優質的醫療護理服務，在國內已成功應用于外科手術[6]、安寧療護[7]、糖尿病[8]等病人中。我院于2021 年1 月組建了以護士為主導的多學科協作抑郁癥管理團隊，制定了抑郁癥病人多學科協作管理方案，旨在改善病人的抑郁、焦慮情緒，促進社會功能的恢復，為抑郁癥病人的綜合護理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年9 月—2022 年8 月在太原市某精神專科醫院住院的抑郁癥病人作為研究對象。將2021 年9月—2022 年2 月收治的70 例抑郁癥病人納入對照組，2022 年3 月—8 月收治的71 例抑郁癥病人納入試驗組。納入標準：符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）的中重度抑郁癥的診斷標準；年齡≥18 歲；病人和/(或)其法定監護人同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：有明確診斷的嚴重軀體疾病；有物質濫用史。剔除標準：病人和/(或)其法定監護人要求退出研究。本研究經我院倫理委員會審查批準。

1.2 干預方法

對照組采用精神科常規護理及個體化藥物治療，精神科常規護理包括軀體癥狀護理、安全護理、心理癥狀護理、用藥護理及健康宣教工作等。試驗組在對照組基礎上進行為期6 周的抑郁癥多學科協作護理管理模式干預。

1.2.1 組建抑郁癥多學科協作護理管理團隊

由護理部牽頭，團隊共12 人，包括護理部主任1人、精神衛生科醫生1 人、精神衛生專科護士4 人、心理治療師1 人、營養師1 人、藥劑師1 人、精神康復治療師1 人 及 研 究 生2 人。

1.2.2 明確團隊成員職責

護理部主任為組長，統籌干預進程與協調工作；抑制癥病人的選擇由經驗豐富的精神科醫生負責和把關；精神衛生專科護士負責綜合評估、專業護理和資料收集；心理治療師根據病人病情和需求，與精神科醫生共同評估后進行團體心理治療；營養師在病人入院時進行營養評估，給予飲食指導，并制定相應的飲食計劃；藥劑師根據病人的用藥情況對病人和專科護士進行個性化用藥指導；精神康復治療師在病人疾病恢復期指導其進行康復訓練，為病人出院后融入社會提供指導和幫助；研究生負責數據收集與統計。定期舉辦專題培訓班，由精神科、心理領域專家進行相關理論授課，心理治療師定期對專科護士進行實踐授課，開展冥想、放松、正念、曼陀羅等精神科專科護理的活動培訓，培訓結束后對專科護士進行考核，合格后上崗 。

1.2.3 實施干預

1.2.3.1 安全風險管理

抑郁癥是導致自殺最常見的精神疾病[9]，自殺不僅威脅到病人的自身安全，還會給家庭帶來沉重的傷害。由精神科專科護士運用自殺風險評估量表（The Nurses' Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）進行自殺風險評估，入院4 h 內進行1 次自殺風險評估，1 周內每日進行風險評估，1 周后中風險以上的病人仍需每日評估，低風險病人每周評估1 次，無風險病人每個月評估1 次，病情有變化時隨時評估。對于中風險以上的病人將病人安置在24 h 監護的病室內，確保病室內無危險物品，加強巡視，對于有自殺行為的病人，必要時采取保護性約束，以防意外的發生。做好床頭交接班，重點環節、重點時間段加強巡視。對病人進行個性化心理護理，鼓勵病人表達，耐心傾聽，保持同理心。告知病人如果有自殺的想法，不要馬上采取行動，可以告訴專科護士、主管醫生或者是信任的人尋求幫助。遵醫囑采用藥物治療、物理治療。

1.2.3.2 支持性心理治療

心理治療采用團體心理治療的方式，將病人分為若干小組，10 例或11 例病人為1 個小組，心理治療每次90 min，每周2 次，共治療6 周，由心理治療師帶領。1）第1 階段（第1 次～第3 次干預）：治療師需掌握每例病人的臨床癥狀，病情嚴重程度，首先幫助團體成員互認識，向病人闡述團體心理治療的方法及意義，使病人了解團體心理治療。然后與病人共同制定團體心理治療的目標、規范以及簽訂保密協議，減少病人的顧慮，增加參與度和凝聚力，建立一個安全與信任的團體。2）第2 階段（第4 次～第6 次干預）：引導和鼓勵病人彼此傾訴，吐露自己心聲，加深相互之間的了解，暴露自己的問題，對成員提出的問題大家共同提供解決方案，讓病人在相互關心的氛圍中加強彼此信任，降低孤獨感，減輕住院治療帶來的焦慮情緒，為下一步更好地接納彼此打下基礎。引導病人對自己抑郁引起的主要問題進行交流，使參加者以他人為鏡子，更好地理解自己的問題。3）第3 階段（第7 次～第9 次干預）：通過心理講座、自由討論、寫日記、角色訓練等團體活動，協助團體成員檢視自己的問題，學習解決問題的能力，激發自我改變與成長，將領悟力轉化為行動。4）第4 階段（第10 次～第12 次干預）：為干預終止階段，協助成員總結治療的積極變化，鞏固新的適應行為，針對不同年齡、文化程度、病情嚴重程度的病人，積極采取應對抑郁的有效方法，并指導其熟練掌握，找到配合常規治療和保持良好社會功能之間的平衡點，制定適合未來的成長計劃，告別負性情緒。在治療結束后，鼓勵大家在彼此的生活中互相聯系，互相支持。

1.2.3.3 精神科特色專科護理

精神科病房屬于全封閉無陪護病房，新入院病人入院后進入到一個完全陌生的環境，難免產生不適和恐慌，精神科專科護士在精神科常規護理中加入放松訓練、曼陀羅繪畫療法、正念療法等。1）放松訓練：專科護士每日晨帶領病人進行放松訓練，每日07:40 開始，每次20 min，通過呼吸訓練、冥想訓練、肌肉漸進式放松訓練等方法，可以讓病人一整天都感到愉悅和放松。2）曼陀羅繪畫療法：專科護士每周帶領病人進行2 次曼陀羅繪畫治療，每次30～40 min，可以幫助病人表達自我、認識自我，使自我的心靈得到轉化和提升，改善病人的抑郁、焦慮的負性情緒，培養興趣愛好。3）正念療法：專科護士每周帶領病人做2 次正念練習，每次30～40 min，如身體掃描、正念呼吸、正念行走，并逐漸帶領病人把正念帶到日常生活中，正念療法可以幫助病人減輕抑郁程度，提高應對突發事件以及日常生活中壓力的能力。

1.2.3.4 服藥依從性管理

服用抗抑郁藥物是當前治療抑郁癥的最有效治療手段，但由于缺乏監督、藥物不良反應多、病情緩解或經濟困難等原因，抑郁癥病人服藥依從性不高[10]。由藥劑科醫生向病人講解藥物的療效、作用及正確服藥的方法，長期堅持服藥的好處，自行減藥、停藥引起的不良后果，抑郁癥復發預防的相關知識等。由專科護士執行并監督病人服藥，觀察病人服藥后的反應，保證病人服藥的準確性，有不適主訴，及時報告給主治醫生。

1.2.3.5 生活方式管理

受疾病影響，病人情緒低落，多獨處，不愿意與人交往，甚至有的病人整日臥床，無力料理日常生活，需要和學科護理小組共同協作配合治療。1）護理方面：專科護士應多鼓勵督促病人，設法改善病人的消極狀態，根據病情與病人共同制定作息時間表，包括起床、梳洗、進食、運動鍛煉、讀書、娛樂、睡眠等一般健康行為的促進，并督促病人按照作息時間表執行。積極與心理治療師溝通，及時了解病人的心理活動，掌握病人心理治療進程，給病人提供針對性、個體化的心理支持，指導病人逐步改善自己的生活行為，積極參與日常康復活動。2）營養方面：根據病人住院時的精神及進食情況、體重、血生化檢查結果，每周對病人進行全程營養跟蹤評價，對于藥物的各種副反應如便秘，要預先針對性地配置對胃腸道無刺激、能控制體重又能增加纖維素攝入的營養餐。3）康復治療：康復治療師根據病人的治療進展，每周進行1 次或2 次的室外工娛治療或者音樂治療，改善病人的消極情緒，促進病人社會功能的恢復。

1.2.3.6 家屬健康教育

雖然入組病人均為封閉式管理的無陪護病人，但病人家屬在病人住院前、住院中、出院后的康復中起著舉足輕重的作用，精神科專科護士應該在病人治療的整個過程中積極與病人家屬溝通，使家屬及時了解病人住院后的表現和改變，同時將病人家屬的支持傳達給病人，建立起對抗疾病的自信心，同時穿插對病人家屬的一系列健康宣教，更能有利于家屬參與感的培養，取得家屬的配合，最大限度調動病人的支持系統。

1.3 評價工具

精神科醫生和專科護士經過統一培訓后，在病人入院第1 天和干預6 周后對其抑郁程度、焦慮程度及社會功能進行評定。

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)

HAMD 主要用于對兩組病人抑郁嚴重程度及癥狀改善情況的評估。本研究采用24 項版本，包含焦慮/軀體化、認知障礙、體重、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感7 個因子，總分為76 分，8～20 分為輕度抑郁，21～35 分為中度抑郁，＞35 分為重度抑郁，該量表的信度為0.99，效度為0.84[11]。

1.3.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)

HAMA 主要用于對兩組病人焦慮程度進行評估。該量表共14 個條目，分為軀體性焦慮與精神性焦慮兩個因子，總分56 分，14～20 分為肯定有焦慮，21～28 分為明顯焦慮，≥29 分為顯著焦慮[11]。

1.3.3 社會功能缺陷篩查量表 (Social Disability Screening Schedule，SDSS）

SDSS 用于評估精神疾病病人的社會功能，該量表共10 個條目，采用3 級評分，總分≥2 分說明被試者存在社會功能缺陷[11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計處理。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，干預前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M(P25,P75)]表示，采用秩和檢驗。定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入141 例病人，研究期間無脫落。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 干預前后兩組病人抑郁評分比較（見表2）

表2 干預前后兩組病人HAMD 評分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.3 干預前后兩組病人焦慮、社會功能評分比較（見表3）

表3 干預前后兩組病人HAMA 及SDSS 評分比較[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 多學科協作護理管理模式可以改善抑郁癥病人的抑郁癥狀

抑郁癥的臨床表現包括核心癥狀和其他相關癥狀，情緒癥狀是抑郁癥的核心癥狀，在核心癥狀的基礎上常常還伴隨其他心理癥狀和軀體癥狀，包括焦慮、認知功能減退、睡眠障礙及各種自主神經功能紊亂等[12]。目前倡導綜合治療，即需要聯合藥物治療和心理治療、生物物理治療、其他輔助治療方法等非藥物治療[13]。多學科協作模式是由不同專業人員組建的以病人為中心的照護團隊，根據病人個體情況和臨床因素的差異，定期以小組討論交流的形式制定規范系統的治療護理措施，為病人提供綜合性、一體化的照護[14]。Wagner[15]提出，多學科協作模式是慢性病管理最有效的干預模式。因此，建立科學、有效的多學科協作抑郁癥管理團隊有很大的發展潛能。

本研究結果顯示，干預后試驗組病人HAMD 中焦慮/軀體化、認知障礙、遲緩、睡眠障礙4 個因子得分較對照組明顯改善（P＜0.05），與相關研究結果[16-17]一致。說明對抑郁癥病人實施多學科協作護理模式，在抑郁癥狀改善和疾病結局方面比常規護理服務更有效。抑郁癥的康復進程受多方面因素影響，如疾病因素、社會心理因素、認知功能因素、治療依從性因素等，而多學科協作模式一方面通過專科護士連續、準確地評估病人癥狀，為病人提供直接的心理護理與照護，同時緊密聯絡精神專科醫師、心理治療師、營養師、康復師等對病人的同類問題進行相互溝通討論，提高了工作效率，也可保證病人治療方案的精準化實施；另一方面，專科護士總結病人同一問題的治療方案，將其納入對病人的教育和護理中，針對病人的特點和偏好給予心理護理和服藥、飲食、生活方式等健康教育，提高了病人的治療依從性，有利于病人抑郁癥狀的改善。

3.2 多學科協作護理管理模式可以改善抑郁癥病人的焦慮情緒和社會功能

抑郁癥共病焦慮障礙在臨床中很常見，約37%的抑郁癥病人共病某種類型的焦慮障礙[18]，這類病人抑郁癥狀與焦慮癥狀均較嚴重，認知損害明顯，自殺風險更高[19]。國內專家共識指出，這類疾病的治療與管理也應遵循國內外學術組織所發布指南中關于抑郁癥的通用原則[19]。目前普遍認可認知行為治療、人際心理治療是抑郁癥的一線治療手段，可以作為抗抑郁藥物治療的替代或補充[20-22]。我院精神衛生專科護士評估后針對有需求的病人可以通過團隊溝通協調的方式為病人提供專業的支持，心理治療由心理治療師和精神衛生專科護士提供心理咨詢和輔導，在一定程度上緩解了病人的負性情緒，如抑郁、焦慮等；在藥物管理方面因多學科團隊中藥劑師、醫師和專科護士共同參與，可以為病人提供更加個體化的藥物治療方案，有利于病人較早達到療效。

4 小結

我院抑郁癥病人多學科協作護理管理模式的應用效果表明，多學科護理管理模式能夠整合護理、醫療、營養、康復、心理等各學科，充分發揮各個學科的專業優勢，改善病人的抑郁情緒和焦慮情緒，幫助病人保持良好社會功能，盡快回歸社會，具有一定的臨床價值。我院精神衛生專科護士隊伍的發展壯大和協調的多學科協作模式為方案的開展提供了保障，但是本研究也存在一定的局限性，研究周期短，評價指標較少，且僅為單中心研究。后續研究應整合更有效的循證證據，考慮利益相關者的意見，合理擴大樣本量，進一步修正優化方案以論證方案有效性。