時機理論在臨床健康教育中的應用研究范圍綜述

車思瑜，劉瑞云，李 穎，馬亞楠，趙校含，姬燕慧

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西省兒童醫院；3.山西白求恩醫院；4.長治市人民醫院

時機理論(timing it right，TIR)是2008 年由加拿大Cameron 等[1]提出，用來指導臨床護理實踐的一套模式框架。該理論根據照護者在病人疾病發生、發展、適應過程中的照顧體驗和支持需求，將疾病過程分成疾病發生及診斷期、穩定期、出院準備期、調整期及適用期5 個階段，主張依據疾病不同階段采取與疾病階段相適應的護理干預模式，國內學者將其翻譯為“適時干預模式”。研究表明，基于時機理論的干預可提高病人的自我護理能力，提高病人預防行為依從性，改善其心理狀態，提高病人的生存質量，效果顯著[2]。目前，該理論已被多個專科應用在臨床病人及家屬的健康教育中，然而，相關研究干預措施及評價指標存在較大異質性，使醫護人員在實際操作中缺乏科學的指導性依據。本次范圍審查旨在了解時機理論在臨床健康教育中的應用現狀，分析時機理論應用的具體細節，明確當前研究進展及不足，為時機理論在臨床健康教育中的規范、合理應用提出建議。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

以2020年澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）更新的范圍綜述指南[3]為方法學框架，根據“PCC 原則”[3]確定文獻納入標準：1）研究對象（population），即病人及（或）主要照護者；2）概念（concept），采用時機理論進行健康教育；3）情境（context）為健康教育。排除標準：非中英文文獻；重復、雷同、數據不足或質量較低的文獻；綜述、系統評價等二次數據分析研究；學位論文；無法獲取全文的文獻、會議記錄和摘要；方法及內容描述不具體的文獻。

1.2 文獻檢索

系統檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase 中相關文獻。中文數據庫以中國知網為例，檢索式為：（SU=‘時機理論’+‘適時干預模式’+‘Cameron 模式’+‘timing it right’+‘TIR’）AND（SU=‘患者’+‘護士’+‘家屬’+‘照護者’）AND（SU=‘教育’+‘宣教’+‘指導’）。英文數據庫以PubMed 為例，采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索：（"health education"[MeSH Terms] OR "health educat*"[Title/Abstract] OR "health mission*"[Title/Abstract] OR"health propaganda"[Title/Abstract]） AND （"timing it right"[Title/Abstract] OR "timing theor*"[Title/Abstract]OR "TIR"[Title/Abstract] OR "timely educat*"[Title/Abstract] OR "timely nursing"[Title/Abstract] OR"timely interven*"[Title/Abstract]），檢索時限為建庫至2022 年10 月28 日。

1.3 文獻篩選

將檢索出的文獻導入NoteExpress 進行整理和去重。由2 名受過專業培訓的護理研究生明確納入及排除標準，先閱讀標題和摘要進行初篩，再閱讀全文進行二次篩選，篩選過程獨立且互不干擾，如出現意見不同，再與第3 名研究者商討。

1.4 數據提取與分析

采用統一設計的資料提取表格。1）基本信息：作者、發表時間、國家；2）研究方法和報告內容：研究對象、樣本量、試驗組干預內容、對照組的干預方法、評估時間、結局指標及研究局限性。2 名研究者分別試提取納入的10 篇文獻資料，一致率為93%。兩人進一步明確信息提取標準后獨立提取文獻資料，意見不同時與第3 名研究者討論解決。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初檢后得到文獻1 139 篇，去重后剩余741 篇，通過閱讀標題與摘要初篩排除723 篇，閱讀剩余18 篇文獻全文進行復篩，排除5 篇，最終納入文獻13 篇[4-16]，其中中文10 篇，英文3 篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻中除陸春華等[15]為2013 年的研究，其余均為近年文獻。國家分布顯示，時機理論在我國護理健康教育中的應用廣泛，而未見國外直接將時機理論應用于健康教育的文獻。研究對象較廣泛，包括心內科經皮冠狀動脈介入術(PCI)病人、腦卒中病人或/和其照護者、高血壓合并糖尿病病人、肝癌病人、早產兒母親、全髖關節置換術病人、血液透析病人、頭頸癌病人、永久性腸造口病人。納入文獻基本特征見表1，試驗組及對照組干預措施見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻試驗組及對照組干預措施

2.3 內容要素

涉及10 個主題。1）知識宣教：包括病區環境與制度、疾病相關知識、治療方案及預后。2）活動指導：患病期間或手術病人術前術后的體位管理及日常活動指導。3）用藥指導：包括藥物名稱、作用、服用時間及劑量、用藥注意事項及藥物不良反應的觀察及處理。4）飲食指導：病人日常食物可選種類及量、進食時間、飲食禁忌等。5）康復鍛煉：包括樹立康復鍛煉的信息、指定康復計劃、指導康復鍛煉的動作、頻率和強度等。6）情感支持：健康教育過程中對心理狀態進行的評估及干預，或與醫護人員交流獲得的心理疏導，或專業人員提供專業的心理輔導。7）生活方式：指導病人戒煙限酒、增強鍛煉、培養愛好等，養成良好的生活習慣。8）照護技能：通過專業人員的講解及示范增強照護知識及技能。9）隨訪計劃：幫助病人制定、落實、改進隨訪計劃。10）資源支持：包括鼓勵病人及家屬積極尋求社區醫療資源支持、社會慈善機構經濟援助、門診隨訪出診信息等。

2.4 應用形式

包括7 種方式。1）集中宣講：護士將病區所有或部分病人及家屬統一集中在一個地點進行健康教育或通過網絡以群體會議的方式進行集中宣教；2）播放電視視頻：在病區走廊或病房電視播放相關的健康宣講視頻；3）發放健康教育卡片或處方：包括常規健康教育內容卡片或手冊及針對病人個性化制定的運動或飲食處方；4）微信公眾號推送：通過醫院或科室開通的微信公眾號向病人及家屬推送健康教育相關文章或視頻；5）墻報、黑板報、宣傳欄：在病區走廊設立健康教育相關內容的墻板、黑板報及宣傳欄；6）一對一講授：護士向病人直接宣教，包括面對面講授或通過微信或電話進行的講授；7）健康宣傳活動：主要包括舉辦健康講座、深入病人所在社區舉辦健康宣講系列活動。

2.5 結局指標

涉及病人及照護者2 個方面。1）對病人的效果評價：11 篇文獻[5-10,12-16]涉及病人的結局指標，包括自我護理能力、焦慮抑郁情緒、服藥依從性、運動依從性、神經功能、認知功能、上下肢體運動功能、髖關節功能、日常生活能力、疾病知識水平、生活質量、臨床并發癥、幸福感、社會功能與心理彈性、護理滿意度、綜合需求、心理痛苦、出院準備度、再入院率等；2）對照護者的效果評價：5 篇文獻[4,11-12,14-15]涉及照護者的結局指標，包括身心狀況、照護能力、母乳喂養自我效能、早產兒出院后父母應對能力、喂養方式等。

2.6 干預效果

1）對病人的效果：基于時機理論的健康教育對病人有積極的效果，不僅可提高疾病知識水平與自我護理能力[5,7,9-10,12]，減輕焦慮、抑郁情緒[5-6,8]，緩解心理壓力及心理痛苦[13-14]，增強社會功能與心理彈性[12]，而且可在疾病不同階段進行有效的健康教育，提高服藥、運動的依從性[5,12,16]，及時滿足病人的綜合需求[13]，提高病人出院準備度[7]，從而降低臨床并發癥及再入院率[7,16]，改善病人疾病預后如神經功能、認知功能、上下肢體運動功能、髖關節功能等[12,15-16]，提升病人生活質量與幸福感[6,8,12,14]，提高護理滿意度[6,12]。2）對照護者的效果：基于時機理論的健康教育有利于提高照護者的照護能力[4,11-12,14]，改善身心狀況[15]，有利于提高早產兒母親的母乳喂養自我效能、出院后應對能力及喂養方式等[4]。

3 討論

3.1 基于時機理論的健康教育內容與形式趨于多角度、多元化

本研究發現，基于時機理論的健康教育內容與形式呈現多角度、多元化特征。一方面，護士可基于病人病情變化及病程的不同階段，實施多角度的健康教育，包括進行知識宣教、活動指導、用藥指導、飲食指導、康復指導、情感支持、糾正生活方式、提高照護者照護技能、制定隨訪計劃、提供家庭社會援助信息等，為病人及其家屬提供連續、系統、個性化的健康教育服務，但對病人需求的評估還未做到客觀、精準，尤其在對病人需求時機的把控上，往往滯后于實際需求，情感支持方面缺少科學的心理學評價與評估，個性化的健康教育方面也僅為粗線條的簡單服務，有待進一步探索研究；另一方面，多元化的教育形式能增強病人及照護者的學習效果，如集中宣講及社區健康宣傳活動可利用群體動力，提高健康教育效果；一對一講授能讓病人有機會提問，護士給予滿意的答案，實現信息的雙向溝通；使用適當的教育輔助材料如播放電視視頻、發放健康教育卡片或處方、微信公眾號推送、墻報、黑板報、宣傳欄等則可增強教育的直觀性與趣味性，提高病人學習興趣，且病人可對教育內容反復學習增強健康教育的效果。雖然不同研究中基于時機理論的健康教育內容豐富且形式多樣，但納入研究的13 篇文獻中，仍有部分文獻[5-6,10,15]采用的健康教育形式較為單一，5 個階段的教育形式局限于一對一講授，應用形式的多樣性仍有待豐富和完善，且目前臨床教育的實施者仍以護理團隊為主，未建立多學科合作機制。未來需不斷探索及完善多形式結合、多專科協作的基于時機理論健康教育模式，為病人提供更高效、更全面、更專業、更個性化的健康教育。

3.2 基于時機理論的健康教育顯示出積極的應用效果

本研究發現，基于時機理論的健康教育模式已被應用于臨床各科不同疾病病人，臨床護理人員在正確的時機，采取適當的形式，選擇合理的內容，有計劃、分階段地進行專業知識灌輸和行為指導，引導病人及其家屬與醫方一起建立“共同參與型”治療與保健模式，幫助病人建立遵醫行為和配合行為，提高病人自我護理能力，適時給予情感支持，降低病人負性情緒，倡導健康的生活方式，促進病人從疾病狀態順利向健康狀態發展，降低臨床并發癥及再入院率。基于時機理論健康教育的主要實施者為臨床護士，主要干預對象為病人及照護者，利益相關方為護士、病人和照護者，雖然有文獻表明基于時機理論的健康教育能夠提高照護者護理能力[4,11-12,14]，但涉及文獻較少，多數研究并未對照護者相關結局進行效果評價，也未關注臨床主要教育者的實施經驗及感受評價，結局指標以臨床護士自行設立為主，缺乏針對不同時機科學構建的考核指標體系。未來研究應擴寬結局評估內容，關注其他利益相關者相關結局指標的效果評價。基于時機理論健康教育的提出和落地，體現了對疾病預防、診斷、治療、隨訪的全生命周期的關懷和關注[17]。需要注意的是，在目前提倡全生命周期健康服務的大背景下[18]，我國醫聯體和分級診療模式及遠程醫療網絡服務普及[19]，今后需充分利用社區資源及互聯網等有利條件，將結局評估延伸至社區及家庭，探索覆蓋全生命周期的健康教育模式，為實現基于時機理論的健康教育服務的廣泛應用提供依據。

3.3 對未來研究和實踐的啟示

基于時機理論的健康教育作為一種創新的模式，在未來的研究中要解決以下問題。1）基于時機理論的健康教育應用有限。基于時機理論的健康教育在疾病健康教育中的實際應用還遠遠不夠，未來應同期探究基于時機理論的健康教育用于疾病健康教育工作實際的影響因素，并尋求解決方法。護士作為健康教育的主導者[20]，應學習并掌握此種健康教育方式，并在工作中加以應用。2）干預時機、時長與頻次未形成共識。健康教育應是一個長期且重復循環的過程，單次活動并不能產生深刻影響或顯著效果[21]，因此，科學、有效的干預時機、時長與頻次是實現其干預效果的前提。目前，基于時機理論的健康教育時機、時長與頻次多由研究者根據經驗自行決定，缺乏循證依據。未來需完善研究設計，對干預切入的時機、時長、頻次進行深入探討，擴大原始研究基礎，及時進行數據總結與評價。3）科學構建基于時機理論的健康教育評價指標體系，將更多相關利益群體作為研究對象，逐步完善健康教育的流程及措施，提升效果。4）建立多學科實施團隊。醫院健康教育需要醫療、護理、營養、藥學、康復等多學科共同參與，同時也需要一套完整的組織管理體系保障其有效運轉[22]。護士作為健康教育的主導者，應積極聯合多學科團隊，為病人提供個性化健康指導[23]。5）結合成本與收益兩個方面，對基于時機理論的健康教育服務進行衛生經濟學評價，為醫院健康教育的改進服務決策提供指導。

4 小結

基于時機理論的健康教育可為病人及家屬提供有針對性、連續性的照護指導，有利于提升健康教育效果。本研究針對基于時機理論健康教育的內容要素、應用形式、結局類型及干預效果進行了范圍綜述，明確該領域研究存在的問題，為未來研究方向和臨床實踐提供參考。本研究也存在一些局限，如對納入文獻未進行質量評價，且僅檢索了中文和英文文獻，可能會遺漏文獻。未來應探索多形式、多專科的基于時機理論的健康教育模式，擴寬、延伸相關結局指標評價，同時進行衛生經濟學評價。