基于基層醫院產后出血不同治療方法可行性的比較研究

楊桂生，陳妙嵐，管銀花，錢艷玲，黃婷婷，周澤洪

（佛山市三水區婦幼保健院，廣東 佛山 528100）

產后出血是產科常見的一種危重并發癥。雖然現階段臨床上對于產后出血的高危因素已經有了一定的認識，但仍無法準確預測此病的發生，發生此病仍是導致產婦死亡的首要原因[1]。世衛組織指出，目前全球產后出血死亡約占孕產婦死亡的1/5，不同地區占比差別較大，北非約占32%，東亞約占29%，部分發達國家約占8%[2]。如何對產后出血進行有效的控制是產科醫務工作者需要長期關注的一個課題。由于基層醫院在醫療技術方面和醫療設備方面都存在一定的局限性，血管栓塞、骼內動脈球囊預置術、腹主動脈球囊預置術等先進技術無法開展，制約了治療方法的選擇。如何選擇適合基層醫院開展的治療方法對產后出血產婦進行干預，并明確各種治療方法的可行性已成為基層產科醫生急需解決的問題。本文針對相關問題進行了詳細的探討，旨在通過橫向比較為基層產科醫生選擇產后出血治療方法提供參考依據，從而使產后出血能盡快得到控制，提高搶救成功率，盡可能地減少產后出血給產婦身心健康以及生命安全帶來的威脅。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇佛山市三水區婦幼保健院2020 年1 月至2021 年12 月收治的在陰道分娩后發生產后出血的60例病例，按照數字奇偶法將其分成陰道分娩A 組和陰道分娩B 組各30 例。陰道分娩A 組患者采用宮頸注射欣母沛+ 宮頸鉗鉗夾宮頸的方式進行治療，陰道分娩B 組患者采用宮頸注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術進行治療。選擇同一時間段在剖宮產分娩后發生產后出血的60 例病例，分成剖宮產A 組、剖宮產B 組和剖宮產C 組各20 例。剖宮產A 組產婦采用宮體注射欣母沛+ 子宮B-LYNCH 縫合術進行治療，剖宮產B 組產婦采用宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術進行治療。將剖宮產C 組（為產后出血量超過2000 mL 的產婦）分為剖宮產C1 組和剖宮產C2 組各10 例，剖宮產C1 組采用宮體注射欣母沛+子宮B-LYNCH 縫合術+ 子宮動脈上行支結扎術進行治療，剖宮產C2 組采用宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術+ 子宮動脈上行支結扎術進行治療。陰道分娩A 組產婦中年齡最小的22 歲，最大的39 歲，平均年齡（29.5±3.6）歲。陰道分娩B 組產婦中年齡最小的21 歲，最大的38 歲，平均年齡（29.7±3.1）歲。剖宮產A 組產婦中年齡最小的20 歲，最大的39歲，平均年齡（29.1±2.8）歲。剖宮產B 組產婦中年齡最小的21 歲，最大的37 歲，平均年齡（29.6±2.4）歲。剖宮產C 組產婦中年齡最小的22 歲，最大的40 歲，平均年齡（29.4±3.3）歲。納入標準：無嚴重的器質性疾病，符合產后出血的診斷標準，且知情并同意參與本次研究。排除標準：存在軟產道裂傷、凝血功能異常等因素引起的產后出血。

1.2 方法

各國產后出血治療指南以及教科書均指出：欣母沛是目前治療產后出血的一線用藥[3]。故本研究中的病例均在注射欣母沛的基礎上再應用不同的治療方法，陰道分娩組以宮頸注射的方式使用欣母沛，剖宮產組以宮體注射的方式使用欣母沛。陰道分娩組患者在避開宮頸3、6、9、12 點位置的其他部位注射欣母沛250 μg。陰道分娩A 組患者采用宮頸鉗鉗夾宮頸的方式治療，在操作之前導尿排空膀胱，對宮頸以及陰道進行常規消毒處理，清理干凈宮腔內的積血，使用5 把宮頸鉗將宮頸的前后唇鉗夾在一起，用尿管綁扎固定鉗柄。陰道分娩B 組患者接受Bakri 止血球囊宮腔填塞術，用卵圓鉗夾住球囊頭部穿過宮頸管和子宮內口，放置于近宮底位置，向球囊內注射生理鹽水300 ～500 mL，將導管固定在患者大腿內側。于陰道后穹窿填塞紗塊，留置球囊期間使用廣譜抗生素預防感染[4]，留置時間一般為12 ～24 小時。取出前30 min 使用縮宮素。剖宮產組患者在術中經宮體注射欣母沛250 μg。剖宮產A 組患者進行子宮B-LYNCH縫合術，將子宮從腹腔中取出，清理干凈宮腔后，用1 號可吸收線從子宮切口左側下緣3 cm 位置進針，距左側切口上緣3 cm 處出針，于左側宮底部縫合一針固定，在子宮下段后壁從左往右、由外至內貫穿宮壁全層，于右側宮底部縫合一針固定，接著在子宮切口右側上緣進針，在右側下緣出針，另取線縫合子宮切口后，助手雙手緊壓子宮，對B-LYNCH 縫合線進行收緊打結[5]。剖宮產B 組患者進行Bakri 止血球囊宮腔填塞術，取下Bakri 球囊注射管閥門，將球囊完整置于子宮腔中，使用卵圓鉗鉗夾引流管經子宮切口通過宮頸管、陰道，到達外陰，重新裝上閥門，用紗布填塞陰道后穹窿，將引流管固定于患者大腿內側。待縫合子宮切口完畢后，經陰道外注射管向球囊內注入生理鹽水，根據子宮腔大小以及宮體張力確定注入量，一般為300 ～500 mL[6]。剖宮產C 組患者在完成剖宮產A 組治療或剖宮產B 組治療的基礎上，增加子宮動脈上行支結扎術的治療，將子宮從腹腔中取出，暴露附件前后術野，避免損傷。操作者向右側牽拉子宮，在子宮切口下緣左下方2 cm、距子宮左側緣2 cm 肌層處，用1 號可吸收線由前向后貫穿，選擇在左側闊韌帶透明無血管區由后向前出針，并打結，采用相同方法對右側子宮動脈上行支進行結扎[7]。

1.3 臨床觀察指標

對比陰道分娩組2 組患者、剖宮產組3 組患者的治療有效率以及并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數據，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比陰道分娩組患者治療有效率

陰道分娩B 組治療的總有效率高于陰道分娩A組（P＜0.05）。見表1。

表1 對比陰道分娩組患者治療有效率[例(%)]

2.2 對比陰道分娩組患者并發癥發生率

陰道分娩B 組與陰道分娩A 組的并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 對比陰道分娩組患者并發癥發生率[例(%)]

2.3 對比剖宮產組患者治療有效率

剖宮產A 組與剖宮產B 組治療的總有效率無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 對比剖宮產組患者治療有效率[例(%)]

2.4 對比剖宮產組患者并發癥發生率

剖宮產A 組與剖宮產B 組的并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 對比剖宮產組患者并發癥發生率[例(%)]

2.5 對比剖宮產C 組治療有效率

剖宮產C2 組治療的總有效率高于剖宮產C1 組（P＜0.05）。見表5。

表5 對比剖宮產C 組治療有效率[例(%)]

2.6 剖宮產C 組并發癥發生率比較

剖宮產C2 組的并發癥發生率高于剖宮產C1 組（P＜0.05）。見表6。

表6 剖宮產C 組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

產后出血是世界性產科難題。近年來，隨著醫療科技的發展，各種新的治療技術廣泛應用于臨床，有效提高了產后出血的搶救成功率，但產后出血仍然是導致孕產婦死亡的首要原因[8]。目前臨床上控制產后出血的保守療法主要有子宮按摩、使用加強宮縮類藥物、宮腔球囊填塞、子宮下段鉗夾等[9-11]，手術治療方法主要有盆腔動脈結扎、子宮B-LYNCH 縫合、介入盆腔動脈栓塞、腹主動脈和骼內動脈球囊預置術、切除子宮等[12-15]。有研究指出，在上述手術治療方法中，血管栓塞的止血效果最佳[16]。目前，血管栓塞已成為歐美發達國家手術治療產后出血的第一選擇。髂內動脈球囊預置術、腹主動脈球囊預置術能臨時阻斷血流，可作為預防出血、減少出血量的一種重要措施，進而可以降低子宮切除率[17]。但上述手術的技術要求高，難度大，只能在三甲醫院開展。本研究基于基層醫院的特點，選擇目前比較成熟且容易開展的治療方法，進行橫向比較，結果顯示，所選擇治療方法的有效率在60% ～90% 之間。陰道分娩B 組治療的總有效率高于陰道分娩A 組（P＜0.05）。這可能與各自的止血機制有關，宮頸鉗鉗夾是通過局部刺激引起子宮整體收縮來止血，而Bakri 止血球囊宮腔填塞是通過大面積壓迫來止血。剖宮產A 組與剖宮產B 組治療的總有效率無顯著差異（P＞0.05）。這可能與二者的治療方法均為大面積壓迫止血有關。剖宮產C2 組治療的總有效率高于剖宮產C1 組（P＜0.05）。可見，對于出血量達2000 mL 以上者，宜選擇宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術+ 子宮動脈上行支結扎術進行治療。有研究指出，無論是陰道分娩還是剖宮產分娩，產婦發生產后出血后，均應遵循早評估、早干預、早治療的基本原則進行處理[18]。基層醫院在技術水平以及醫療條件方面存在不足，對于發生產后出血的產婦應盡量選擇合適方法進行干預，以提高基層醫院產后出血的搶救成功率，更好地保護產婦的生命安全。

綜上所述，在設備以及技術受限的情況下，基層醫院治療陰道分娩后產后出血時，應首選采用宮頸注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術，而對于剖宮產分娩產后出血的治療方法，可根據術者技術熟練程度選擇采用宮體注射欣母沛+ 子宮B-LYNCH 縫合術或宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術。對于出血量達2000 mL 以上者，宜選擇宮體注射欣母沛+Bakri 止血球囊宮腔填塞術+ 子宮動脈上行支結扎術進行治療。