中藥外敷聯合小針刀對急性創傷性膝關節滑膜炎患者炎癥因子、疼痛介質及膝關節功能的影響

張澤義,遆 皓,張永紅

(山西省臨汾市堯都區人民醫院,山西 臨汾 041000)

急性創傷性膝關節滑膜炎是由急性外傷或勞損等因素,產生的膝關節囊纖維內襯滑膜損傷的非感染性炎性反應,主要臨床表現為膝關節腫痛、發熱、活動受限等[1-2]。急性創傷性膝關節滑膜炎在青壯年中發病率較高,常見于手術、骨折、韌帶松弛引起的扭傷、打擊傷,可伴隨韌帶、軟組織、半月板損傷,關節腔中可伴有較多積液,關節腔壓力升高,壓迫淋巴系統,導致循環障礙,須及時給予有效的治療措施,防止病情延誤,以免影響患者的生活質量。

小針刀結合現代解剖學與中醫理論治療該病,可解除關節腔壓力,消除機體炎性反應,改善病情。急性創傷性膝關節滑膜炎歸屬中醫“筋傷”范疇,多由勞累過度、外力損傷等導致脈絡瘀堵、氣血瘀滯而發病。本研究旨在觀察中藥外敷聯合小針刀對急性創傷性膝關節滑膜炎患者炎癥因子、疼痛介質及膝關節功能的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年11月至2021年11月臨汾市堯都區人民醫院收治的急性創傷性膝關節滑膜炎患者88例,采用隨機數字表法分為對照組和研究組,每組44例。對照組女20例,男24例;年齡21～59歲,平均(48.41±2.02)歲;病程1～12 d,平均(7.15±1.31)d。研究組女18例,男26例;年齡22～58歲,平均(48.53±2.15)歲;病程1～13 d,平均(7.06±1.22)d。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經臨汾市堯都區人民醫院醫學倫理委員會審核批準(審批編號:19A7725)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參考《實用外科學》制定[3]。兩周內有膝關節勞損史或外傷史;膝關節有脹痛感或脹悶不適;膝關節腫脹;膝關節按之有波動,皮膚溫度升高;活動時膝關節脹悶或疼痛加劇;痛點不定;膝關節MRI、B超檢查顯示膝關節積液過多,浮髕試驗陽性;膝關節穿刺為黃色、淡黃色、血性液體,表面無脂肪滴。

(2)中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》制定[4]。有膝關節外傷史或勞損史;多發于年老、體胖者;膝關節腫脹、膨隆、脹痛,屈膝困難;浮髕試驗陽性;關節穿刺為淡粉紅色液,表面無脂肪滴。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡20～60歲;單側膝關節病變;患者依從性良好;患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并免疫缺陷、凝血功能障礙、臟腑功能不全、惡性腫瘤、全身感染性疾病者;合并痛風、風濕性關節炎或其他膝關節疾病者;精神障礙者;有膝關節手術史者;妊娠期或哺乳期女性;不耐受小針刀治療者;骨折或關節脫位者;對本次所用藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予小針刀治療。患者取仰臥位,將患膝墊高,取內外膝眼,標記股四頭肌肌腱兩側與髕底上2 cm 交界處4點,在標記點處常規消毒,鋪蓋洞巾,暴露施術點。內外膝眼:刀口與下肢水平線平行,垂直進刀,當感覺有韌感時切割兩刀,到達膝關節滑膜時切割兩刀。股四頭肌肌腱:刀口與下肢縱線平行,垂直進刀,到達股四頭肌肌腱處時橫剝兩刀,針刀調轉至90°,行提插切割兩刀,到膝關節滑膜時行橫剝兩刀。術畢,采用創可貼覆蓋創口,3 d內保持創面干燥無菌。每周治療1次,連續治療1個月。

2.2 研究組 在對照組基礎上給予中藥外敷治療。方藥組成:黃芪、乳香、沒藥、紅花、三七、川芎、土鱉蟲、杜仲、血竭、千年健、當歸、姜黃、伸筋草各15 g,上藥粉碎后混勻,加入蜂蜜調成糊狀,每次50～100 g,敷于患處,采用無菌敷料覆蓋包裹,每日換藥1次,連續治療1個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①炎癥因子水平。分別于治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 m L,采用酶聯免疫吸附法(試劑盒由上海美軒生物科技有限公司提供)測定Toll 樣受體2(TLR2)、高遷移率族蛋白 B1(HMGB1)、巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)、可溶性血管細胞黏附分子-1(s VCAM-1)、P 物質(SP)、神經肽Y(NPY)、β 內 啡 肽(β-EP)、6-酮 前 列 腺 素E1α(6-keto-PGE1α)水平。②關節活動功能。運用膝關節運動功能Lysholm 量表(LKSS)進行評價,此表評價患者關節穩定性、爬樓梯、疼痛、跛行、腫脹等情況,共16題,總分100分,分數越高代表膝關節活動功能越好。使用量角器測量膝關節活動度。③疼痛程度。采用疼痛數字評分法(NRS)進行評價,以0～10分評價疼痛程度,0 分表示無痛,10 分表示疼痛難以忍受。④生活質量。運用健康狀況調查表(SF-36)進行評價,該量表包括心理健康、生命活力、社會功能、軀體疼痛等8個項目,總分100分,分數與生活質量呈正相關。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》制定療效評定標準[4]。痊愈:患者關節活動正常,疼痛、腫脹消失,浮髕試驗陰性;好轉:患者關節活動功能改善,膝關節腫痛減輕;無效:患者癥狀無改善。總有效率=(痊愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態分布則采用秩和檢驗。計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)TLR2、HMGB1、M-CSF、sVCAM-1水平比較治療前,兩組患者TLR2、HMGB1、M-CSF、s VCAM-1水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者TLR2、HMGB1、M-CSF、s VCAM-1水平均低于治療前,研究組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組急性創傷性膝關節滑膜炎患者治療前后巨噬細胞集落刺激因子、Toll樣受體2、高遷移率族蛋白B1、可溶性血管細胞黏附分子-1水平比較(±s)

表1 兩組急性創傷性膝關節滑膜炎患者治療前后巨噬細胞集落刺激因子、Toll樣受體2、高遷移率族蛋白B1、可溶性血管細胞黏附分子-1水平比較(±s)

注:1.M-CSF,巨噬細胞集落刺激因子;TLR2,Toll樣受體2;HMGB1,高遷移率族蛋白B1;s VCAM-1,可溶性血管細胞黏附分子-1。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 M-CSF(mg/L) TLR2(ng/mL) HMGB1(μg/L) sVCAM-1(μg/L)研究組 44 治療前 17.45±4.89 10.45±2.40 72.58±10.59 26.43±12.82治療后 6.45±1.84△▲ 2.98±0.82△▲ 20.66±6.14△▲ 22.73±5.81△▲對照組 44 治療前 17.56±4.94 10.53±2.45 72.43±10.65 92.85±12.01治療后 9.32±2.63△ 4.06±1.21△ 31.12±7.33△ 37.18±7.13△

(2)SP、NPY、β-EP、6-keto-PGE1α水平比較 治療前,兩組患者SP、NPY、β-EP、6-keto-PGE1α水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SP、NPY、6-keto-PGE1α水平均低于治療前,研究組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者β-EP水平均高于治療前,且研究組高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性創傷性膝關節滑膜炎患者治療前后P物質、6-酮前列腺素E1α、神經肽Y、β內啡肽水平比較(±s)

表2 兩組急性創傷性膝關節滑膜炎患者治療前后P物質、6-酮前列腺素E1α、神經肽Y、β內啡肽水平比較(±s)

注:1.SP,P物質;6-keto-PGE1α,6-酮前列腺素E1α;NPY,神經肽Y;β-EP,β內啡肽。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 SP(ng/L) 6-keto-PGE1α(μg/L) NPY(pg/m L) β-EP(ng/L)研究組 44 治療前 732.03±30.61 58.31±10.25 204.11±22.92 131.61±16.52治療后 531.18±20.19△▲ 31.16±4.14△▲ 117.75±12.17△▲ 194.14±25.12△▲對照組 44 治療前 735.59±31.08 58.70±10.88 203.61±22.24 131.27±15.17治療后 576.47±23.13△ 40.15±5.53△ 140.22±14.01△ 163.58±21.82△

(3)膝關節活動度、LKSS、NRS、SF-36評分比較治療前,兩組患者膝關節活動度、LKSS、NRS、SF-36評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者膝關節活動度大于治療前,LKSS、SF-36評分均高于治療前,研究組膝關節活動度大于對照組,LKSS、SF-36評分均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者NRS評分均低于治療前,研究組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組急性創傷性膝關節滑膜炎患者治療前后膝關節活動度及膝關節運動功能Lysholm 量表、疼痛數字評分法、健康狀況調查表評分比較(±s)

表3 兩組急性創傷性膝關節滑膜炎患者治療前后膝關節活動度及膝關節運動功能Lysholm 量表、疼痛數字評分法、健康狀況調查表評分比較(±s)

注:1.LKSS,膝關節運動功能Lysholm 量表;NRS,疼痛數字評分法;SF-36,健康狀況調查表。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 膝關節活動度(°) LKSS(分) NRS(分) SF-36(分)研究組 44 治療前 77.46±0.81 53.51±5.31 3.86±0.53 63.75±8.62治療后 103.26±0.39△▲ 86.05±7.18△▲ 0.65±0.12△▲ 81.95±13.93△▲對照組 44 治療前 77.44±10.32 52.37±5.16 4.34±0.61 63.81±8.13治療后 88.69±10.39△ 75.18±6.64△ 1.07±0.25△ 73.79±10.11△

(4)臨床療效比較 治療后,研究組總有效率為95.45%(42/44),高于對照組的81.82%(36/44),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組急性創傷性膝關節滑膜炎患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

急性創傷性膝關節滑膜炎是臨床常見的由外傷誘發的炎癥性疾病,膝關節是人體承重最大的關節,在高負荷作用下磨損膝關節滑膜,進而產生滑膜炎。關節滑膜受損后易充血、水腫,導致滑膜內毛細血管擴張,中性粒細胞浸潤,細胞和血漿外滲,產生黏液,炎癥刺激滑膜逐漸形成絨毛或結節,導致滑膜增厚,纖維素和黏液素機化、沉著,引發膝關節粘連,致使關節活動受限。滑膜滲液增多會增加關節腔壓力,導致淋巴結及靜脈回流受阻,阻斷關節腔中正常的滋養途徑,加重病情[5]。

急性創傷性膝關節滑膜炎歸屬中醫“筋傷”“痹證”等范疇。《雜病源流犀燭》曰:“忽然閃挫,必為氣之震,震則激,激則壅,壅則氣之周流一身者,忽而所壅而聚之一處……氣壅在何處,則血亦凝在何處。”指出氣壅血滯對本病的影響。中醫認為本病的病因病機多由勞累過度、正氣虛弱引起,機體正氣不足,使風、寒、濕、熱等外邪侵襲機體肌肉,加上外力損傷,致使膝關節局部經脈受損,血液凝滯,氣血運行不暢,痹阻筋脈,產生腫痛癥狀,治療宜益氣通絡、活血化瘀、消腫定痛。本研究所用外敷中藥中,土鱉蟲破血逐瘀、續筋接骨,為君藥;黃芪益氣固表、利水消腫,千年健疏經活絡、祛濕止痛消腫,為臣藥;三七益氣活血、化瘀定痛,常用于跌打損傷、瘀滯腫痛,血竭活血定痛、化瘀止血生肌,伸筋草散瘀止痛、疏經活絡祛濕,乳香、沒藥活血止痛、消腫生肌,紅花活血通經、散瘀止痛,川芎化瘀止血、活血定痛,杜仲強筋壯骨,當歸活血化瘀、調經止痛,為佐藥;姜黃破血行氣、通經止痛,為使藥。諸藥合用,共奏益氣活血化瘀、消腫止痛、強筋骨之功。研究表明,土鱉蟲中的抗凝組分F2-2多肽具有抗凝血作用[6];血竭中的黃酮類活性成分可抑制血小板聚集,縮短凝血酶原時間,從而發揮活血作用[7];杜仲中含有環烯醚萜類、苯丙素類、木脂素類等有效成分,可抗炎,抗骨質疏松,促進骨細胞增殖[8]。千年健中有效成分具有抗炎、鎮痛作用[9]。小針刀治療可剝離組織粘連,解除關節腔壓力,消除機體炎癥,改善組織血供,消除關節腫痛癥狀,促進關節正常活動及功能的恢復[10]。在小針刀治療的同時給予中藥外敷,可起到雙重治療作用,增強活血化瘀、消腫止痛、強筋骨的功效,有利于患者康復。

HMGB1存在于真核細胞中,是一種核DNA 結合蛋白,可促進多種細胞因子釋放,刺激炎癥細胞,誘發炎性反應[11]。TLR2與配體結合后,會釋放細胞因子及炎癥因子,加重炎性反應。M-CSF 主要由巨噬細胞、纖維細胞等分泌,可參與免疫應答及炎性反應。sICAM-1是炎癥相關指標,為糖蛋白脫落后形成的細胞間黏附分子,屬于免疫球蛋白超家族成員,參與機體炎性反應[12]。實驗研究表明,黃芪甲苷能通過抑制炎癥信號通路TLR2、NF-κB mRNA 蛋白的表達,進而改善機體炎癥狀態[13]。本研究結果表明,治療后,研究組TLR2、HMGB1、M-CSF、s VCAM-1水平均低于對照組,說明中藥外敷聯合小針刀治療急性創傷性膝關節滑膜炎患者可抑制患者機體炎癥。6-keto-PGE1α為致痛因子,由前列腺素E2產生;SP 可促進疼痛傳遞;β-EP為疼痛抑制性物質,可抑制機體釋放疼痛介質,緩解患者疼痛;NPY 主要分布于外周神經系統,是傳遞疼痛信號的指標[14]。研究組 SP、NPY、6-keto-PGE1α水平均低于對照組,β-EP水平高于對照組,說明中藥外敷聯合小針刀可調節患者的疼痛指標。研究組膝關節活動度大于對照組,LKSS、SF-36評分均高于對照組,NRS評分低于對照組,總有效率高于對照組,說明中藥外敷聯合小針刀可改善患者膝關節功能及活動度,緩解患者疼痛程度,提升臨床療效及生活質量。任樹軍等[15]采用針刀治療膝關節慢性創傷性滑膜炎,結果顯示針刀具有松解膝關節周圍軟組織、松解剝離粘連攣縮的軟組織、減輕膝關節內張應力的作用。小針刀治療屬于有創治療,因此要求手術醫生須熟悉局部解剖且有一定的操作熟練度和精確度,以避免發生不良反應。

綜上所述,中藥外敷聯合小針刀治療急性創傷性膝關節滑膜炎患者可抑制機體炎癥因子水平,調節疼痛介質指標,改善膝關節功能及活動度,緩解患者疼痛,提升患者臨床療效及生活質量,值得臨床推廣。