基于“以通為用”理論探討改良刺血療法治療急性痛風性關節炎濕熱證的臨床療效※

劉蘭英,凌珍美,莊垂加

(福建省泉州市中醫院,福建 泉州 362000)

痛風性關節炎是代謝性風濕病,是由機體嘌呤代謝失常導致體內尿酸生成過多或者尿酸排泄減少,從而導致血清中尿酸升高,促使尿酸結晶沉積在關節而引發的晶體相關關節病[1]。該病臨床表現為病變關節紅腫、疼痛及局部皮膚溫度升高,于夜間或凌晨發作明顯,甚至發熱、頭痛等。若病情未及時控制,該病可誘發嚴重并發癥,如關節破壞、畸形、強直,關節功能降低,甚至引發尿毒癥。中醫認為,急性痛風性關節炎由風濕熱毒內蘊、氣血瘀阻、經脈不通等所致,臨床應以除濕熱、化瘀、祛毒為要[2-3]。研究表明,該病急性發作期以濕熱痹證為多,治療以清熱除濕為要[4]。名老中醫蘇稼夫主任醫師認為,臟腑、經絡、氣血滯澀或閉阻即是“不通”,以通為用,治療頑疾有顯著療效[5]。本研究基于“以通為用”思想,從癥狀、體征、影像及生化諸方面觀察改良刺血療法治療急性痛風性關節炎患者的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年5月泉州市中醫院收治的60例急性痛風性關節炎患者,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男23例,女7例;平均年齡(35.14±4.51)歲;平均病程(16.21±0.32)年;病變關節:膝關節2 例,踝關節9例,第1趾關節19例。觀察組男21例,女9例;平均年齡(34.22±3.11)歲;平均病程(15.12±0.23)年;病變關節:膝關節3例,踝關節8例,第1趾關節19例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求[6]。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照2015年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)發布的痛風分類標準制定,該診斷包含3個方面、8個條目,共計23分,當得分≥8分,且偏振光顯微鏡檢查證實在(曾)有癥狀關節或滑囊或痛風石中存在尿酸鈉晶體,可診斷為痛風[7]。

(2)中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中濕熱型痹證的辨證標準制定:局部小關節紅腫、灼熱疼痛、拒按,遇熱加劇,常伴發熱,心煩,口渴,溲黃而短,舌質紅,舌苔黃或黃膩,脈滑數[8]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;痛風性關節炎急性期;年齡15～60歲;就診前兩周內未進行其他療法干預;半年內未接受降尿酸治療;發作部位限于下肢單關節;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 單純血尿酸水平升高或關節影像異常,但無臨床表現者;痛風反復發作,有痛風石者;對塞來昔布膠囊過敏者;放血部位皮膚有皮疹或潰爛等不宜放血者;凝血功能差,易出血者;精神病患者;孕期及哺乳期女性;體質虛弱者;合并其他類型關節炎者;合并嚴重心腦血管疾病及肝、腎疾病者;惡性腫瘤者;因其他嚴重疾病致器官衰竭者;急性傳染病患者;不能配合本研究者。

2 治療方法

2.1 日常調護 兩組患者清淡飲食,以低嘌呤、低脂食物為主;戒煙,禁止飲酒,禁止攝入高嘌呤食物(如豆制品、海鮮、動物內臟等),富含核酸、含糖類飲料[9];禁止過度勞累、情緒緊張、受涼等促發因素,多飲水(每日約2 000 m L的溫水),盡量減少患肢負重活動,適當進行非負重運動,如空中蹬車等。

2.2 對照組 在日常調護基礎上采用塞來昔布膠囊治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20140072,0.2 g/粒)口服,就診當日第1 次口服兩粒,疼痛嚴重則再服1粒,次日始每次餐后口服1粒,每日兩次。治療7 d。

2.3 觀察組 在日常調護基礎上采用改良刺血療法治療。操作前,醫者對患者做好解釋工作,使患者理解放血的目的,消除對操作的顧慮,避免精神緊張。取穴:阿是穴,即在受累關節處壓痛最明顯的病灶點或紅腫最高點。操作:患者取仰臥或坐位,充分暴露病變部位,醫者用抽氣罐吸拔阿是穴1 min,使局部充血,接著用復合碘消毒液對穴位處皮膚行常規消毒,選擇2 m L一次性無菌注射針頭快速以阿是穴為圓心散刺(15～20次),深度1～2 mm(據患者的胖瘦及局部腫脹范圍選擇散刺次數及散刺深度),選擇大小適合的抽氣罐快速在放血部位進行拔罐,5～10 min后取下抽氣罐,用消毒干棉球止血。多次反復操作,直至罐內現淡黃色液體,則結束治療。取罐后,醫者將操作部位擦拭干凈,消毒后用無菌紗布貼敷固定,囑患者治療當日操作部位別碰水,保持局部干燥,以免發生感染。3 d后進行第2次治療,具體操作同上。共治療兩次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評分。取長10 cm 的直線,左端刻度0代表不痛(0分),往右側刻度值增加,最大值10表示劇烈疼痛(10分),于治療前、初次治療后1 h及治療第7日對疼痛程度進行評分。②關節功能障礙評分。將關節功能障礙分為4級,Ⅰ級:各種活動均可正常進行,計0分;Ⅱ級:中度受限,雖有兩個或多個關節不或活動受限,但仍可從事正常活動,計1分;Ⅲ級:明顯受限,雖然生活自理,但不能從事一般活動,計2分;Ⅳ級:臥床或坐臥,生活不能自理,計3 分[10]。評分越高,表明患者關節功能障礙越嚴重。②關節癥狀總積分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》評定。A.關節疼痛(指休息時關節疼痛):無疼痛,計0分;輕度疼痛;可以忍受,計3分;中度疼痛,常影響睡眠,計6分;重度疼痛,日夜持續且難以忍受,計9分。B.關節腫脹:不腫,計0分;輕度腫脹,附近骨突清楚可見,計3分;腫脹與骨突相平,計6 分;腫脹高出骨突,影響功能活動,計9 分。C.關節壓痛:無壓痛,計0分;在關節邊緣或觸及韌帶時重壓,患者稱有壓痛,計3分;重壓或被動活動時有壓痛,且表情痛苦,計6分;重壓時患者稱有壓痛且退縮,計9分。3 項評分之和即為關節癥狀總積分[11]。③肌骨超聲檢查分級。采用肌骨超聲測量兩組患者治療前后關節積液、滑膜厚度,按程度進行半定量分級,共4個級別關節腔積液:0級,無積液;1級,少量積液;2級,中等量積液,未見關節囊擴張;3級,大量積液,關節囊明顯擴張。滑膜增生:0級,無增生;1級,輕度增生但不超過關節面夾角之內及骨面最高連接點;2級,中度增生且高于骨面最高點連線,但沒有延伸到骨干部位;3級,重度增生且高于骨面最高點連線,并最少延伸到一側的骨干[12]。④血尿酸水平、紅細胞沉降率。采用尿酸酶法和全自動血沉儀法檢測兩組患者治療前后血尿酸水平、紅細胞沉降率。

3.2 療效評定標準 治愈:臨床癥狀完全消失,關節功能及生活、工作恢復正常;顯效:主要臨床癥狀消失,關節功能及生活、工作基本恢復正常;有效:臨床癥狀基本消失,關節功能較前改善,生活自理,工作略受影響;無效:臨床癥狀及關節功能無改善,影響生活及工作。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗間;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。初次治療后1 h、治療第7日,兩組患者VAS評分均低于同組治療前,且觀察組低于同期對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組急性痛風性關節炎濕熱證患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

表1 兩組急性痛風性關節炎濕熱證患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前評分 初次治療后1 h評分 治療第7日評分觀察組 30 7.54±0.33 3.83±0.24△▲ 1.54±0.11△▲對照組 30 7.83±0.34 5.89±0.41△ 3.81±0.22△

(2)關節功能障礙評分、關節癥狀總積分比較 治療前,兩組患者關節功能障礙評分、關節癥狀總積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關節功能障礙評分、關節癥狀總積分均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性痛風性關節炎濕熱證患者治療前后關節功能障礙評分、關節癥狀總積分比較(分,±s)

表2 兩組急性痛風性關節炎濕熱證患者治療前后關節功能障礙評分、關節癥狀總積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 關節功能障礙評分 關節癥狀總積分觀察組 30 治療前 2.68±0.32 24.55±4.06治療后 0.98±0.11△▲ 6.42±1.17△▲對照組 30 治療前 2.96±0.47 25.02±4.42治療后 1.47±0.25△ 8.93±1.46△

(3)肌骨超聲檢查分級比較 治療前,兩組患者肌骨超聲檢查分級(關節積液、關節滑膜厚度分級)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關節積液分級、關節滑膜厚度分級均優于治療前,且觀察組優于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組急性痛風性關節炎濕熱證患者治療前后肌骨超聲檢查結果比較(例)

(4)血尿酸水平、紅細胞沉降率比較 治療前,兩組患者血尿酸水平、紅細胞沉降率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者血尿酸水平、紅細胞沉降率均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組急性痛風性關節炎濕熱證患者治療前后血尿酸水平、紅細胞沉降率比較(±s)

表4 兩組急性痛風性關節炎濕熱證患者治療前后血尿酸水平、紅細胞沉降率比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 血尿酸水平(μmol/L) 紅細胞沉降率(mm/h)觀察組 30 治療前 558.65±52.31 59.52±10.14治療后 465.28±34.25△▲ 30.27±6.32△▲對照組 30 治療前 566.06±50.23 56.89±9.73治療后 469.47±36.22△ 29.96±5.72△

(5)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30),對照組總有效率為80.00%(24/30),組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組急性痛風性關節炎濕熱證患者臨床療效比較

4 討論

痛風性關節炎屬于中醫“痹證”范疇,系風寒濕邪入侵,加之飲食不節,脾胃失司,濕熱內生,阻滯經絡關節所致。急性痛風性關節炎系濕、熱、濁、毒瘀堵經脈關節所致[13]。《素問·異法方宜論》云:“南方者,天地之所長養,陽之所盛也……其病攣痹,其治療宜微針。”福建省泉州地區沿海,氣候溫和多潮濕,人們常攝入過量高嘌呤海味,急性痛風性關節炎發病率較高且以濕熱證多見。本研究選擇急性痛風性關節炎濕熱證患者進行研究符合區域性特點。

中醫腧穴學理論提出穴位具有局部治療作用,即近治作用。根據“筋病調筋,候病所在”的中醫治則,本研究選擇阿是穴為操作部位。全國老中醫專家蘇稼夫認為,“不通”是疾病發生和發展的病理因素,“以通為用”是變“病理”為“生理”,變“不通”為“通”的治病大法,強調針灸治療疾病的核心在“通”[5]。濕熱痹證系濕熱痹阻經絡關節,不通則痛而發病,治療重在“通”,故基于“以通為用”學術思想采用改良刺血療法治療該病,可清熱除濕,疏通經脈,暢通氣血,達“通則不痛”的目的。

改良刺血療法是在傳統刺血療法基礎上發展而來的,即在同一部位針刺后進行多次重復的拔罐放血,直到血色由紫暗、暗紅或黑褐色轉為淡黃色清純液體。與傳統刺血療法比較,該療法放血量大,能最大程度達到“通”的目的,適用于中醫實證的治療。改良刺血療法具有簡、便、廉、效等優點,且不具有藥物的毒副作用,可作為治療急性痛風性關節炎有效可行的中醫適宜技術。本課題組前期研究發現,改良刺血療法在緩解疼痛、改善臨床癥狀及關節功能、降尿酸及降紅細胞沉降率等方面均優于傳統刺血療法[14]。研究表明,刺絡拔罐放血療法對比針刺療法更利于減輕患者疼痛,改善患者病情,降低血尿素水平[15]。本研究結果顯示,初次治療后1h、治療第7日,兩組患者VAS評分均低于同組治療前(P＜0.05),且觀察組低于同期對照組(P＜0.05)。治療后,兩組患者關節功能障礙評分、關節癥狀總積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。以上結果表明,采用改良刺血療法治療急性痛風性關節炎濕熱證患者,收效良好,可降低VAS評分,改善關節功能、關節癥狀體征,這可能與改良放血療法放血量大、改善局部血液微循環、減少炎癥細胞因子相關[16-17]。本研究結果表明,治療后兩組患者血尿酸水平、紅細胞沉降率均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05),提示改良放血療法能在短時間內降低急性痛風性關節炎濕熱證患者血尿酸水平、紅細胞沉降率,但血尿酸水平的降低不能排除與為期7 d的低嘌呤飲食等基礎治療相關。

肌骨超聲是具有高分辨率的實時超聲儀,在診斷痛風石、滑膜炎等方面的準確性明顯優于X 線片、磁共振成像(MRI)、普通CT,且無創、無輻射、可實時反復檢測,同時肌骨超聲對關節滑膜的增生、積液、血流情況等非特異性現象亦具有高度敏感性[18]。目前,對痛風的療效評價主要針對臨床關節疼痛、紅腫、關節功能及實驗室尿酸、紅細胞沉降率、C 反應蛋白等指標,本課題應用肌骨超聲作為療效評價,更直觀地反映關節內部環境的改變情況。本研究結果表明,治療后兩組患者關節積液分級、關節滑膜厚度分級均優于治療前(P＜0.05),且觀察組優于對照組(P＜0.05),提示改良刺血療法能夠有效改善急性痛風性關節炎濕熱證患者關節內部環境,且優于塞來昔布膠囊。

本研究基于“以通為用”思想,選用改良刺血療法治療急性痛風性關節炎濕熱證,并在關節功能、關節癥狀體征、影像學表現及生化檢查等方面取指標觀察,取得滿意療效,值得臨床推廣及應用。本研究觀察時間短,只納入下肢單關節病變患者,在遠期療效方面缺乏觀察,對多關節病變的療效未作觀察及評價,在往后的研究中,將完善研究方案,增加遠期療效評估,并探究局部阿是穴與經穴配伍應用的療效。